FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

DECLARACIÓN JURADA

Declaro que he recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
con la verdad:
VIETTEL
EMPRESA : ___________________________________________________________________
RUC 20543254798
: ___________________________________________________________________
CALLE 21 - URB CORPAL SAN ISIDRO
DIRECCION : ___________________________________________________________________
DNI 70851106
: ___________________________________________________________________
VILLAZANA HUAMAN RONALD CRISTHIAN
APELLIDOS Y NOMBRES : ________________________________________________________
CP HUANCALPI
DIRECCION : ___________________________________________________________________
916014597
Nº DE CELULAR : _______________________________________________________________

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sensación de alza térmica o fiebre…………………………………………… X

Tos, estornudos o dificultad para respirar…………………………………… X
Expectoración o flema amarilla o verdosa…………………………………… X

Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19…………. X

¿Está tomando alguna medicación? detallar cual o cuales:
X
____________________________________________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.

He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis compañeros
y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, de la cual asumo las
consecuencias.

Fecha: 20 / 06 / 2023

Firma:
 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19
DECLARACIÓN JURADA

Declaro que he recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
con la verdad:
VIETTEL
EMPRESA : ___________________________________________________________________
RUC 20543254798
: ___________________________________________________________________
CALLE 21 - URB CORPAL SAN ISIDRO
DIRECCION : ___________________________________________________________________
DNI 71013980
: ___________________________________________________________________
SILVA CARDENAS YEMI GRABRIEL
APELLIDOS Y NOMBRES : ________________________________________________________
ARTERIAL 373
DIRECCION : ___________________________________________________________________
916014597
Nº DE CELULAR : _______________________________________________________________

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

Sensación de alza térmica o fiebre…………………………………………… X

Tos, estornudos o dificultad para respirar…………………………………… X
Expectoración o flema amarilla o verdosa…………………………………… X

Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19…………. X

¿Está tomando alguna medicación? detallar cual o cuales:
X
____________________________________________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.

He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis compañeros
y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, de la cual asumo las
consecuencias.

Fecha: 20 / 06 / 2023

Firma: