(Sello y Firma)

FUE - ANEXO "C"

LEY Nº 29090 Municipalidad de:
PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA Nº de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. PROPIETARIO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellidos y Nombre o Razón Social

DNI / CE o RUC

2. MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO:

Describir las diferentes secciones, por pisos o niveles, incluyendo pasadizos, escaleras, closets, depósitos, jardines
patios, terrazas, estacionamientos, servicios, equipamiento y otros.
 FORMULARIO ÚNICO - ANEXO "C"

De requierir mayor espacio, anexar hojas adicionales firmadas por el Responsable de Obra o Proyectista y por el (los),
Propietario(s) Apoderado o Representante Legal.

3. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Profesional Responsable de la Obra o Proyectista Propieatrio

Sello y firma Firma

Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos

DNI / CE: DNI / CE: