fess DIRECTIVA QUE ESTABLECE EL PROCEDIMMIENTO DE SUS iss, shames costars 0 or roars lL Je Sob UNICOS DE_ATENCION EN EL PROCESO DE EVALUACION [Far 19 de i? AUTOMATICA DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD. | AAwexo w"02 : DECLARACION JURADA OE VERAGDAD DE LA INFORMACION vot Sint Villowua. calor. Corrfisy Cargo yo esponsabiece(e.ok, fib Dsus: Con 0. n°. 413703915. Declaro bajo juramento que la informacidn registrada en el aplicatwo de levantamiento de ‘observaciones s veraz; asi como la dacumentacion de sustento, Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en Ia presente declaracin, informacién o documentacion presentada a través de aplicativo, la GREP procederé conforme 210, lispuesto en el articulo 34.3 del Texto Unico Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrative General aprobado por Decreto Supremo 005-2019-JUS, rch (CB te ayer. det202 uella Digitalsass enon 20 Nombres y Apellidos: .. Ccéigo de atencién det SIS [ Q USUARIO Demanda sis Intervencién sanitaria DROS anne Consulta externa Emergencia Hospitalizacién * Odontologia Diagnéstico (Definitivo/Presuntivo) Rp. ecicamento nsume (Odigatro Do) Ny lor __2\ Vicry/ Medicina ciugia otros ccie-zo)[t [EE Cantidad Fos A O24, Valido hasta |INSTRUMENTAL TRSUMOS LAPAROSCOPA Tox Ta uh te ptcion ale a de poles on cl et eases a ge eres ‘oncen es comovcasss reomoewen(Z ensun(Z) rom (GD reomoenwes(—)enease—) vow) comroconrness rcowmorneal —) wane) row) rewex( over) rol) NOMBRE PIEZA OPERATOR === PROCEDIMIENTOS ESPECIALES DE ENFERMERIA Colca ator prtrie( Colocacién SNG(_) __Cateterismo vesial( J Uso De equiros: exscrnosisTuni[_—] Aseinacion(—] _M.ANESTESI mcaoscoro () ——_[] —— ‘OBSERVACIONES: