SEISEL

PTRU-SGS-01
PERMISO UNIFICADO PARA TRABAJOS DE VERSIÓN: 1.01

ESPECIALISTAS EN TECNOLOGIA ALTO RIESGO FECHA: 12/05/2023

Fecha: Hora Inicio: Hora Final: ATS N° N°
Cliente: Dirección:
Trabajo de Riesgo:
Descripción del Trabajo:
TIPO DE TRABAJO DE RIESGO (seleccione y complete al respaldo)
EXCAVACIONES ALTURAS TRAB. ELECTRICO TRAB. EN CALIENTE

INFORMACION DEL PERSONAL EJECUTANTE

N° DOCUMENTO NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
1
2
3
4
5
6
OBSERVACIONES:

GENERALIDADES
NUMERO DE TRABAJADORES
REQUISITOS DEL PERSONAL 1 2 3 4 5 6
Afiliación vigente a seguridad social (EPS, AFP) SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Capacitación o cerƟficado de competencia laboral vigente para el trabajo
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
de riesgo

¿Se Ɵenen documentados los procedimientos de trabajo seguro aplicables a la(s)

¿Los factores meteorológicos permiten realizar el trabajo? SI NO N/A SI NO N/A
tarea(s) a realizar?
¿Se ha instalado señalización prevenƟva o cinta para aislar la zona y no permiƟr ¿Se cuenta con porta-herramientas o se han tomado las medidas para evitar la
SI NO N/A SI NO N/A
el paso de vehículos o personal? caída o porte inadecuado de herramientas?
ACCIONES EN CASO DE EMERGENCIA
¿Se Ɵene definido un procedimiento de conƟngencia en caso de presentarse una emergencia? ¿Se Ɵenen ubicados y verificados los equipos para la atención a las posibles emergencias o para
SI NO SI NO
(rescate, atención primaria de primeros auxilios, conato de incendio) el rescate en el área de trabajo?

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS

EPP REQUERIDO SI NO N/A EPP REQUERIDO SI NO N/A EPP REQUERIDO SI NO N/A EPP REQUERIDO SI NO N/A EPP REQUERIDO SI NO N/A
Casco de seguridad Careta de soldar/esmerilar Arnés anƟcaída Respirador de media cara Orejeras para casco
Lentes Guantes de soldador Línea de anclaje Filtros para polvo Tapones audiƟvos
Guantes Casaca de soldador Bloque retrácƟl Filtro para vapores orgánicos Guantes dieléctricos
Calzado de seguridad Polainas o escarpines Barbiquejo Filtro para humos metálicos Careta de alta tensión
Otros: Otros: Otros: Otros: Otros:
TRABAJO EN ALTURA
Sistema de acceso (equipos)
Escalera Fija Escalera PortáƟl Andamio (cerƟficado) Grúa ManliŌ Otro ______________________________ Altura aprox. En metros: ____________

¿todas las partes del sistema de acceso están libres de elementos peligrosos como salientes,
¿La inclinación de la escalera es uno (1) a cuatro (4) en relación a su longitud? Si No N/A Si No N/A
esquirlas, remaches, aceites, grasas, entre otros?
¿el lugar donde realizará la tarea Ɵene instalada la línea de vida o una estructura donde el
¿La canasƟlla de trabajo contempla plataforma, barandas y rodapiés? Si No N/A Si No N/A
trabajador pueda asegurarse?
¿Se fija el andamio a una estructura independiente? Si No N/A ¿Las líneas de vida cuentan con cerƟficación e inspección vigente? Si No N/A
¿Técnicamente el sistema de acceso cumple con los requerimientos de seguridad? Si No N/A ¿Se realizó la inspección previa de los arnés, eslinga y conectores? Si No N/A
¿La superficie o área de apoyo garanƟza la estabilidad del sistema de acceso, es sólida y estable ¿Los componentes se encuentran libres de oxido, pandeos, deformaciones, aplastamientos u
Si No N/A Si No N/A
para distribuir el peso estructural y la carga a imponer? otros defectos?
¿Para trabajos eléctricos, el sistema de acceso uƟlizado es dieléctrico? Si No N/A ¿El Ɵpo de arnés permite conectar el sistema de rescate? Si No N/A

TRABAJO EN CALIENTE
Antes de iniciar debe asegurar que: los pisos estén limpios; el material combusƟble esté a una distancia mínima de 10metros del punto de soldar/cortar/pulir; cubrir el material que no se pueda mover con una lona
resistente al fuego; Inspeccionar los reguladores, mangueras, sopletes, etc.; No use aceƟleno a una presión mayor de 15 libras por pulgada cuadrada
¿Los equipos de soldar/cortar/pulir se encuentran en buen estado y cuentan cada uno con su ¿Los cilindros y válvulas están limpios de grasas y aceites? Si No N/A
Si No N/A
equipo exƟntor? ¿Los equipos eléctricos se encuentran con polo a Ɵerra? Si No N/A
¿Las mangueras y accesorios se manƟenen en buenas condiciones? Si No N/A ¿los cilindros son transportados adecuadamente sobre un carro? Si No N/A
¿Se cuenta con las hojas de seguridad o MSDS de las sustancias uƟlizadas? Si No N/A ¿Se realizará vigilancia del fuego 30 min después de terminada la labor? Si No N/A
¿Se Ɵenen barreras para retener chispas o proyección de materiales? Si No N/A ¿Está despejado el área de trabajo y cubierto el material que no puede ser reƟrado? Si No N/A

TRABAJO ELECTRICO
TIPO DE LINEA Y TENSION
Línea energizada Línea desenergizada Alta tensión Media tensión
¿Se encuentra el área de trabajo señalizada y con aviso de trabajos con electricidad? Si No N/A ¿Se cuenta con disposiƟvos de aislamiento eléctrico? Si No N/A
¿Se verifico que no existan fugas de aceite o ruidos anormales en los equipos a intervenir? Si No N/A ¿Herramientas en bien estado y con aislamiento dieléctrico? Si No N/A
¿Fuente de alimentación desconectada, bloqueada y eƟquetada? Si No N/A ¿Los equipos eléctricos se encuentran con conexión a Ɵerra? Si No N/A
¿El suelo esta libre de agua, combusƟble y/o aceites? Si No N/A ¿El trabajador cuenta con ropa de trabajo ignifuga? Si No N/A
¿Posibles fuentes de tensión con conexión a Ɵerra? Si No N/A ¿Se cuenta con equipos dieléctricos de rescate? Si No N/A

TRABAJO DE ESCAVACION
Dimensiones de excavación: Ancho: __________ Largo:____________ Profundidad:____________ Tipo de excavación: Manual Mecánica
¿Se han verificado planos de cimentación y ubicación de líneas eléctricas, de gas, otros? Si No N/A ¿Se cuenta con la debida delimitación y separación del área de trabajo? Si No N/A
¿Por la profundidad de la excavación se considera trabajo en altura (altura negaƟva superior ¿Se encuentran los accesos y salidas en buenas condiciones de uso y ubicación?
Si No N/A Si No N/A
a 1.50m.)? en caso afirmaƟvo diligencie además el permiso de trabajo en alturas.
¿Antes de iniciar la excavación se hicieron estudios de todas las estructuras adyacentes para ¿Se cuentan con los EPP requeridos para la tarea (casco, botas, lentes, guantes, dotación)?
Si No N/A Si No N/A
poder determinar los posibles riesgos que ofrezcan los trabajos?
¿Las condiciones de estabilidad del terreno fueron evaluadas y son aptas para la ejecución y ¿Antes de empezar los trabajos de excavación, se verifico por donde pasan las instalaciones
Si No N/A Si No N/A
conƟnuación del trabajo? subterráneas de electricidad, agua, teléfono, gas y líneas principales de alcantarillado?
¿Se ha verificado la competencia İsica y técnica de la(s) persona(s) que desarrolla(n) la tarea? Si No N/A ¿Están dispuestos los elementos para rescate en caso de emergencia? Si No N/A
¿Se cuenta con los materiales necesarios para realizar enƟbados o apuntalamientos donde sea ¿Se dispone de espacio suficiente para ubicar el material reƟrado de la zanja, hoyo o pila (1 metro
Si No N/A Si No N/A
requerido? de distancia del borde de la excavación).?

SEISEL AUTORIZANTE
NOMBRE/CARGO NOMBRE/CARGO
FIRMA FIRMA

NOMBRE/CARGO NOMBRE/CARGO
FIRMA FIRMA