Capítulo 4

El Laboratorio en el Programa de Control

La bacteriología es la herramienta fundamental del diagnóstico y

control del tratamiento de la tuberculosis, especialmente en los casos
bacilíferos, objetivo principal del Programa de Control de la Tuberculosis;
en razón de ello el laboratorio se constituye en un integrante imprescindible
del equipo del Programa.

Los laboratorios de dependencia oficial: nacional, provincial y

municipal y algunos privados forman un grupo solidario que constituye la
Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis que garantiza la accesibilidad
de cualquier habitante del país al diagnóstico bacteriológico, ya que como
mínimo existe un laboratorio con microscopio cada 50.000 habitantes.

Esta Red está constituida por los siguientes niveles de complejidad técnica y
administrativa:

Ø Centros de toma de muestras: servicios de salud que no cuentan con

laboratorio propio y derivan sus muestras obtenidas de sus
consultantes sintomáticos.

Ø Nivel local: laboratorios de atención primaria que realizan

fundamentalmente baciloscopías para los servicios de salud de su área
de influencia.

Ø Nivel intermedio: laboratorios que además de la baciloscopía realizan

técnicas de mayor complejidad, como cultivo y prueba de sensibilidad
y tipificación. Reciben derivaciones de los laboratorios locales
cuando necesitan apoyo técnico y realizan capacitación y supervisión.
Participan con los laboratorios centrales en investigaciones
colaborativas técnicas y operacionales.

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 Ø Nivel central: laboratorios o equipos de nivel provincial o nacional
cuyas actividades son fundamentalmente de organización de la red:
capacitación, supervisión, evaluación, adquisición y distribución de
recursos. Realizan también técnicas de alta complejidad e
investigación operativa y técnica, apoyados por los otros niveles.

Además de la accesibilidad la Red de Laboratorios garantiza la calidad

ya que todos los laboratorios, cualquiera sea su nivel, participan de un
sistema de control permanente de calidad nacional e internacional de
baciloscopías, cultivos y pruebas de sensibilidad.

4.1. Técnicas básicas de diagnóstico bacteriológico:

La baciloscopía o examen microscópico directo, que se efectúa

previa coloración del extendido por el método de Ziehl - Neelsen, es
una técnica sencilla, rápida y económica de diagnóstico directo que
permite detectar, entre otros, a los casos de tuberculosis pulmonar
infecciosa (“bacilíferos”). Entre un 65 y 80 % de los enfermos
pulmonares adultos pueden ser diagnosticados por esta técnica.

Las muestras de expectoración de estos enfermos contienen al menos

5.000 bacilos ácido - alcohol resistentes (BAAR) por c.c.

Una vez detectados estos casos deben comenzar inmediatamente el

tratamiento, a fin de obtener su negativización bacteriológica y dejar de
ser infectantes.

En más del 99 % de los casos no asociados a SIDA, la observación

microscópica de BAAR en el esputo significa tuberculosis, ya que la
frecuencia de otras micobacteriosis pulmonares es muy baja en nuestro
país; en estas condiciones la baciloscopía es altamente específica.

El cultivo es un método directo de diagnóstico de mayor complejidad

y costo que la baciloscopía, cuyos resultados recién se obtienen entre 20
y 60 días después del procesamiento de la muestra.

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 Su ventaja es la alta sensibilidad que le permite detectar hasta 10
bacilos por c.c. en la muestra y especificidad que es absoluta ya que
permite estudiar los bacilos vivos por técnicas de identificación.

Debido a su alta sensibilidad su uso está recomendado en muestras

“paucibacilares”, tal como se enunció más arriba.

4.2. Uso de métodos de lectura precoz de cultivo:

El cultivo se emplea principalmente como elemento de certeza de

formas mínimas con baciloscopía negativa, que en general no revisten
gravedad, son de evolución lenta y no son infectantes, razón por la cual
no requieren de rapidez de diagnóstico y permiten esperar los 30 a 60
días que requiere el método tradicional con medios en base a huevo.

Sin embargo en ciertas circunstancias tales como diagnóstico de

ciertas localizaciones en niños como la meníngea o en enfermos con
posible asociación SIDA-TBC con baciloscopía negativa, en los que la
rapidez de diagnóstico es importante para decidir su tratamiento y/o su
aislamiento para evitar infecciones intrahospitalarias o la instalación de
esquemas alternativos por la presencia de cepas multirresistentes, es
necesario contar con métodos de cultivo que den mayor celeridad al
diagnóstico.

Ø Ventajas:
Los métodos radiométricos utilizados hasta el momento
disminuyen a la mitad el tiempo requerido para detectar los cultivos
positivos (10 a 30 días), dependiendo de la riqueza de bacilos en la
muestra.
Asimismo acortan el tiempo para el estudio de la sensibilidad
a drogas antituberculosas de primera línea (aproximadamente 7 días).
Permiten diferenciar rápidamente después de la señal positiva
si lo que ha desarrollado es Mycobacterium tuberculosis u otra
micobacteria.

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 Ø Desventajas:

♦ Mayor contaminación de los cultivos, incluso un alto porcentaje

de contaminación cruzada (falsos positivos).
♦ Mayor carga de trabajo.
♦ Mayor costo.
♦ Mayor riesgo para el personal de laboratorio.
♦ Necesidad de mayor complejidad en aparatos de bioseguridad y
edilicia.

En resumen la principal ventaja es el beneficio individual para el

manejo clínico de formas pulmonares incipientes, extrapulmonares, en
inmunosuprimidos, en pacientes con riesgo de tener tuberculosis
multirresistente y en niños.

Debido a que sus beneficios se justifican en un grupo reducido de

pacientes es importante considerar que el equipo debe ser ubicado
prioritariamente en un laboratorio de referencia provincial, o mejor aun
regional, que concentre las muestras de pacientes de una amplia zona a
fin de optimizar su uso.

Otros equipos más recientes, capaces de detectar cambios en la

presión de gases, colorimétricos o fluorométricos, aplican métodos que
no están estandarizados, en particular para las pruebas de sensibilidad y
de los que se tiene experiencia limitada. La Comisión Argentina de
Bacteriología de la Tuberculosis evaluará permanentemente los avances
que vayan desarrollando estos equipos y emitirá su opinión.

4.3. Prueba de sensibilidad:

Las pruebas de sensibilidad se realizan en casos de recaídas, fracasos

terapéuticos y en abandonos que se recuperan con baciloscopía positiva
y antecedentes de irregularidad, ya que los resultados pueden ser útiles

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 para seleccionar un régimen de retratamiento adecuado. En los casos de
fracasos se deben incluir en las pruebas de sensibilidad las drogas que
habían sido administradas en el primer tratamiento.

También están indicadas estas pruebas para fines de vigilancia para

determinar las tasas de resistencia inicial o secundaria en una población
dada, como un método indirecto de evaluación de la organización del
tratamiento. Esta actividad de vigilancia debe ser planificada por el
nivel central del programa y llevada a cabo con un muestreo adecuado
basado en las tendencias detectadas o estimadas.

4.4. Utilidad de las técnicas de amplificación de ácidos

nucleicos. (PCR y otras):
Estas técnicas aun no han sido estandarizadas para tuberculosis a
nivel mundial y presentan en la práctica inconvenientes de falta de
sensibilidad, especificidad y reproducibilidad, de su alto costo y de
requerir de laboratorios de alta complejidad y personal especializado.

Organismos internacionales como OPS/OMS, UICTER y CDC no

aconsejan su utilización en forma indiscriminada, validando el uso de
algunos pocos equipos comerciales sólo para muestras en las que el
número de bacilos sea grande (aquellas en las que también la
baciloscopía es positiva).

Por el momento su utilidad está restringida a la definición rápida de

la especie de micobacteria que pudo haberse detectado por baciloscopía
o la definición rápida de resistencia a la rifampicina, en los contados
casos en que esto sea necesario: básicamente en algunos pacientes con
coinfección SIDA - TBC.

La Comisión Argentina de Bacteriología de la Tuberculosis evaluará

permanentemente los avances en la técnica y emitirá opinión respecto a
su utilidad.

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4.5. Calidad de las técnicas de laboratorio:
La Red de Laboratorios debe garantizar un sistema permanente de
control de calidad, especialmente de la baciloscopía que es la técnica de
mayor cobertura. Esta garantía de control está sistematizada desde hace
aproximadamente dos décadas en el país, y ha demostrado que los
laboratorios integrantes de la red mantienen una buena calidad,
principalmente en la baciloscopía.

Los Laboratorios Centrales Provinciales deben mantener la

organización del sistema permanente de supervisión técnica indirecta
entre los laboratorios de su red.

El Laboratorio Central Nacional debe organizar el control de calidad

de las baciloscopías de los Laboratorios Centrales Provinciales, de los
medios de cultivo de los laboratorios que lo realizan, de la efectividad
del uso de la técnica en el diagnóstico y de las pruebas de sensibilidad y
tipificación, como así también establecer las pautas del control de
calidad externo internacional.

Los Laboratorios de Nivel Intermedio y Local deben facilitar e

incluso solicitar la supervisión permanente, especialmente de la calidad
con que realizan sus baciloscopías.

4.6. Apoyo de la red de Laboratorios a la Vigilancia

Epidemiológica y Operacional de la Tuberculosis:

Ø El número de Sintomáticos Respiratorios (SR) examinados por

baciloscopía permite evaluar las actividades de localización de
casos.

Ø Los casos confirmados constituyen el indicador más preciso de la

incidencia de la enfermedad, siempre que la cobertura y
utilización del laboratorio sean adecuadas.

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Ø El número de SR examinados para identificar un caso positivo
permite también evaluar indirectamente la incidencia y reorientar
la localización.

Ø El cruce de información de laboratorio con la información

proveniente del sistema de notificación de casos permite evaluar
la eficiencia de ambos e identificar casos no notificados e incluso
no tratados.

Ø El número de baciloscopías realizadas permite establecer

necesidades de abastecimiento.

Ø El estudio de la tendencia de resistencia inicial y adquirida es un

indicador indirecto de la eficacia de los tratamientos y de la
utilidad de los esquemas normados.

La Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis cuenta con

Normas, adaptadas de Normas Internacionales, que contienen
descripción de toma, conservación y transporte de muestras
tanto de origen pulmonar como extrapulmonar, descripción de
las técnicas de laboratorio y organización de la red y del control
de calidad; éstas Normas están ampliamente difundidas y
pueden ser consultadas de considerarlo necesario, razón por la
cual no se incluyen en éste Manual de Normas.

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