HISTORIA CLÍNICA

Centro Hospitalario: IVSS Guaraguao            Servicio: Pediatría                        

Fecha: 11.04.2023 Hora: 10:00 am

1) Identificación del Paciente

Nombres y Apellidos: Carlos Miguel Perez

Edad: 3 años

Fecha de nacimiento: 12-01.20

Lugar de nacimiento: Hospital universitario Dr. Luis Razetti

Procedencia: Chuparin- Pto la Cruz. Edo Anz - Venezuela

Nacionalidad: Venezolana

Dirección Actual: Chuparin- Pto la Cruz. Edo Anz - Venezuela

Religión: Católico

Tipo de sangre: Desconoce

En caso de emergencia avisar a: Camila Perez

Parentesco: Madre

Nombre de la Madre: Camila Perez, 23 años

Tlf de contacto: 0412-745-225

2) Motivo de consulta

Diarrea con sangre

3) Enfermedad Actual:

Se trata de lactante mayor de 3 de años de edad, cuya madre refiere inicio de

enfermedad actual el día Jueves 04/05/23 por presentar evacuaciones liquidas con
presencia de moco y sangre de 4 a 5 disposiciones diarias, abundante, fétida, y de
color marrón. Concomitante presento episodios eméticos en número de dos,
precedido de nauseas, de contenido alimenticio y de olor fétido, acompañado de
dolor abdominal de aparición brusca, generalizado, de moderada intensidad, de
carácter cólico, sin atenuantes. Anexado a cuadro clinico Fiebre alta no
cuantificada que apareció de forma brusca el sábado 06-05-23 de tipo
intermitente, sin presencia de escalofrios, por lo que la madre automedica
Diclofenac de 50 mg cada 8 horas, Motivo por el cual decide acudir a este centro
de salud el dia 10-05-23 donde es evaluado y se ingresa.

Estructura de la familia

Antecedentes Prenatales y Obstétricos

Producto de primera gesta, Embarazo simple, controlado (6 controles), a termino de 37

semanas de gestación, asistencial, niega ITU y otras complicaciones durante este periodo.

Periodo Neonatal

Obtenido a las 37 semanas + 6 dias de gestacion x fecha de ultima regla, quien lloro y
respiro espontaneamente al nacer. Peso de 2800 grs. Niega haber presentado
complicaciones durante este periodo.

DESARROLLO, FACTORES Y HABITOS PSICOBIOLOGICOS:

Sostuvo la cabeza      a los 2 meses

Se sento a los 8 meses
Se paro a los 20 meses
Camino a los 25 meses
Controlo esfínter a los
Boto su primer diente a los 8 meses
Primeras palabras 12 meses
Grado de escuela: guardería
Buena sociabilidad
Sueño 9 horas diarias
No toma siesta
Come uñas
Juega con la tierra                                        
           
Inmunizaciones

VACUNAS FECHAS - DOSIS

1 era D 2 da D 3 era D Refuerzos
B.C.G 12/01/20
Antipolio
Pentavalente
Triple
Antiamarilica
Trivalente
Antihepatitis B
Antirotavirus

Antecedentes patológicos personales

Eruptivas e infectocontagiosas: Niega varicela, exantema súbito, sarampión, dengue,

rubeola, Chikumgunya, Sika, parotiditis, paludismo, leishmaniasis, difteria, sepsis, covid
19).

Respiratorias y ORL : Niega rinofaringitis, otitis media OD/OI, sinusitis, adenoiditis,

hipertrofia adenoidea, rinitis alérgica, faringoamigdalitis, laringotraqueobronquitis,
bronquiolitis,neumonía, asma.

Osteoarticulares: Niega artritis séptica o reumatoidea, fiebre reumática, sinovitis,

fracturas, traumatismos, osteomielitis

Gastrointestinales (síndrome diarreíco/emético, hepatitis, amibiasis, parásitos, gastritis).

SE COLOCA LO DE AMIBIASIS(¿

Cutáneas y tejidos blandos: Niega escabiosis, impétigo contagioso o piodermitis, urticaria,

dermatitis atópica, furunculosis, celulitis, abscesos, miositis.

Hematológicas: Niega anemia, púrpura, trombocitopénica, transfusiones.

Endocrinológicas: Niega diabetes, hipotiroidismo.

Renales: Niega infección urinaria, litiasis, síndrome nefrítico/nefrótico, insuficiencia renal.

Neurológicas: Niega cefalea, meningitis/encefalitis, crisis epilépticas, epilepsia

Cardiovascular: Niega soplos, endocarditis, pericarditis, miocarditis, arritmias, cardiopatías

congénitas.

Quirúrgicos: Niega.

Enfermedades Familiares

Padre vivo 26 años, sin antecedentes patologicos

Madre viva, 23 años, sin antecedentes patologicos.

Abuela materna: HTA diagnosticada a los 30 años, tratada con losartan potásico

CARACTERISTICAS CULTURALES                     
N° de cuartos: 2
N° de personas por cuarto: 2
Caracteristicas de la vivienda: tipo casa, techo de asbesto, paredes de bloca, poca
ventilación, cuenta con electricidad.
Agua: procedencia del grifo, no la hierven, se conserva en la nevera
Conservación de alimentos: nevera y cajas
Disposición de excretas: poceta destapada.
Basura: se acumula en cajas tapadas y su disposición final es llevada por el aseo.

Características socioeconómicas:

Ocupación del padre: albañil

Ocupación de la madre: domestica
Ingreso familiar por mes: 300$ aproximadamente
Educación: padre bachiller (11 puntos) y madre bachiller (11 puntos), abuela
materna 6 años de primaria y dos años de bachiller ( 8puntos )
Promedio de la educación familiar: 10 puntos
Estado civil de los progenitores: en concuvinato
Tenencia de la vivienda: propia
Egresos por mes:
Gastos fijos 20$
Gastos variable: 280$
Total al mes: 300$

DIETA

DIETA: Gasto Semanal en comida por familia 50$

Gasto Semanal por persona: 17 APROXIMADAMENTE

Alimentación natural:            SI HASTA LA ACTUALIDAD                                 

Alimentación artificial SI DESDE LOS 9 MESES HASTA LA ACTUALIDAD

Mixta: SI DESDE LOS 9 MESES HASTA LA ACTUALIDAD                       

ALIMENTOS Edad de DIAS POR SEMANA COME

Introducción
0 1 – 3 veces 4 ó más SUB-TOTAL
Cereal precocido
Jugos
Vitaminas
Frutas y
compotas
Vegetales
Arroz
Espagueti
Frijoles o caraotas
Avena - Cebada
Plátano
Pan o Arepa
casabe

SUB_TOTAL

Leche
Queso
Huevos
Carnes
Hígado
Pescado
Pollo

SUB-TOTAL

Mantequilla

SUB-TOTAL

EXAMEN FISICO

PESO 12,8 KG
TALLA 87
PERIMETRO CEFALICO 45,3
PERIMETRO TORACICO 45
PERIMETRO ABDOMINAL
TEMP. 37,2
PULSO 120LPM
PRESIÓN ARTERIAL 80/50 MMHG

NUTRICIÓN Y DESARROLLO

OBSERVACIONES DE LA INSPECCION GENERAL

se evalua paciente en regulares condiciones generales, apatico, orientado, posicion de libre
escogencia, ojos ligeramente hundidos, aupneico, afebril.

PIEL Y ANEXOS

PIEL MORENA FOTOTIPO v, BUENA TEXTURA, BUENA ELASTICIDAD, LLENADO CAPILAR

MENOR DE 3 SEG, MUCOSAS HUMEDAS

CABEZA: NORMOCEFALO, FONTANELA ANTERIOR NORMAL, BUENA DISTRIBUCION E

IMPLANTACION DEL PELO, NO SE PALPAN TUMORACIONES NI REBLANDECIMIENTO

OJOS: LIGERAMENTE HUNDIDOS, SIMETRICOS, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVCAS A LA

LUZ, SIN SECRECIONES

OIDO: PRESENTA AMBOS PABELLON AURICULAR, CON BUENA IMPLANTACION, CONDUCTO

AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE SIN SECRECIONES, NO DOLOROSO AL TACTO

NARIZ: PIRAMIDE NASAL CENTRAL, FOSAS NASALES PERMEABLES, NO ALETEO NASAL, NI

SECRECIONES

BOCA: LABIOS SIMETRICOS, MUCOSA ORAL HUMEDA, PALADAR DURO Y BLANDO

INDENME.

CUELLO: CENTRAL, MOVIL, PULSOS CAROTIDEOS PALPABLES, NO SE PALPAN ADENOPATIAS

TORAX: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE,

ABDOMEN: GLOBOSO,DURO,NO DOLOROSO A LA PALPACION.

EXTREMIDADES: SIMETRICAS, SIN EDEMA, MOVILES, NORMO COLORADOS, SIN

PATOLOGIAS NI LESIONES

GENITALES: NO REALIZADO

NEUROLOGICO:

ESTADO MENTAL: LETARGICO, ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, MEMORIA

CONSERVADA, BUEN COMPORTAMIENTO CON SU MADRE.

FUERZA, TONO MUSCULAR, SENSIBILIDAD, PARES CRANEALES CONSERVADOS.