Tipo: Formato Codigo:

Version:
CHECK LIST INSPECCION DE TABLEROS ELECTRICOS Fecha:

1. DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL: NEGOCIACIONES Y SERVICIOS GENERALES SAC
RUC: 24473082595 PROYECTO: COBERTURA DE HANGAR UNACEM - CONDORCOCHA

TIPO DE INSPECCION: PLANEADA NO PLANEADA

OBJETIVO DE LA INSPECCION:
UBICACIÓN: FECHA DE INSPECCION:

Marcar con un "√" si es conforme, marcar con una "X" si existe disconformidad * En caso de disconformidad llenar los siguientes recuadros

apertura por personas no autorizadas?

¿Existen separadores de fase en buen

¿Tablero cuenta con protección contra
¿Existe conexión a tierra al interior de

¿Existen tomas de corriente industrial

¿Existe conexionado de línea a tierra

embutidos y en buenas condiciones?

¿La línea de tierra está identificada?
¿Cuenta con mandil electrostatico o
¿Cuenta con señal de advertencia?

ingreso de cables de alimentación?

¿Cuenta con sistema de soporte o

¿Cuenta con seguro que impida su

¿Cuenta con Prensa Estopas para

¿Cuenta con diagrama unifiliar?

termomagneticos e interruptor
acrílico de protección para el

¿Cuentan con interruptores

Clasificación
Ubicación del Tablero
N°
Electrico Condición Identificada Acción correctiva Responsable

fijación adecuada?
conexionado?

la humedad?
en exterior?
diferencial?

tablero?

estado?
A B C

5
2. CONCLUSIONES

Clasificación de las condiciones subestándar:

A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser B: Serio: La acción correctiva deberá ser completada antes de C: Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos
terminada antes de las 24 horas. 72 horas. semanas.
3. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE DNII

CARGO FIRMA
 NESGEN-GSST-24
01
1/1/2023

UNACEM - CONDORCOCHA

es recuadros

Fecha Programada
de Cumplimiento

iva deberá ser completada antes de dos

semanas.