Leucemia aguda en pediatría

Introducción
- Alta prevalencia infantil.
- Primera causa de cáncer en niños (40%)
- Le siguen los de SNC (17%) y después linfomas
- Mortalidad no es tan alta → Sobrevida de 80 % en niños, muy
bueno.
- Tiene cura.
- Es GES.

Definición
- Es un “clon” de células que genera un cáncer de la sangre y tejidos hematopoyéticos.
- Grupo heterogéneo de enfermedades neoplásicas sistémicas, caracterizadas por la proliferación clonal y acúmulo
de células hematopoyéticas inmaduras en MO, sangre, y múltiples órganos.
- Hay un reemplazo gradual e inhibición del crecimiento y maduración de precursores normales eritroides,
mieloides y megacariocitos.
- Una de estas células inmaduras en MO le da la locura y deja de madurar. Y se queda en esa etapa y comienza a
multiplicarse sin control porque fallan los mecanismos de regulación de proliferación. Se llena el espacio de MO
con estas células inmaduras y ocupa espacio de tejido sano y por ello hay descenso de las otras líneas sanguíneas
o también aumentan los GB que no son buenos (leucocitosis importante). Estos blastos pueden estar presente en
cualquier célula precursora de las células sanguíneas

Incidencia
- Hay 2 tipos de leucemia: linfática y mieloide.
- La aguda es la más frecuente, la crónica es muy poco frecuente.
- Leucemia aguda:
- Malignidad más frecuente (40%)
- 75% de las leucemias son de origen linfático: el otro tipo son las mieloides
- 3 a 4 casos por 100.000 niños menores de 15 años.
- Peak (edad mayor frec) de 2 a 4 años
- H : M = 1,2 : 1
- En general no hay mayor diferencia entre hombre y mujeres, aunque cuando crecen los niños, tienden
a ser más frecuentes en varones que en niñas.
- Diferencia mayor en la adolescencia y en las LLA tipo T; varones se ven más afectados.

Etiología
- Se supone que factores genéticos juegan un rol importante en la leucemogénesis:
 - Asociación con anomalías cromosómicas.
- Ocurrencia familiar. (gemelos)
- Alta incidencia entre gemelos idénticos.
- Demostración de anomalías cromosómicas en
blastos .
- Todo esto habla de que hay una base genética.
- Son niños sin ningún antecedente de hábitos
causantes de cáncer. Son mutaciones dentro de las
células que alteran los mecanismos de control de la
proliferación celular.
- En la mayoría de los sd ocurre que hay alteraciones en
factores de regulación de la transcripción

Enfermedades y factores ambientales asociados

- Sd down: 30% más probabilidad.
- Anemia de Fanconi: Fallas en los mecanismos de reparación del ADN, no solo en la replicación celular.
- Sd de Bloom
- Ataxia telangectasia
- Neurofibromatosis
- Schwachmann Diamond
- Sd de Klinefelter
- Radiaciones ionizantes: Considerar la radiación por radiología. TAC, van generando una acumulación de
mutaciones, hay que tratar de evitarlos en niños. Los Scaner equivalen a 600 rx.
- Benzenos: productos tóxicos.
- Quimioterapia, se ha asociado a aparición de segundos tumores.
- Infecciones virales: VEB (linfoma de Burkitt mandibular), VIH, VTLH 1,
- Inmunodeficiencias: los NK son los encargados en destruir a las células tumorales.

LLA (Leucemia linfocítica aguda)

Presentación Clínica
Los 4 síndromes asociados son:
- Sd anémico
- Sd hemorrágico: Paciente con descenso en
las plaquetas.
- Sd febril: Mayor predisposición a
infecciones por compromiso de neutrófilos
- Sd tumoral: Celulas infiltran hígado, bazo,
ganglio, generado visceromegalias.

- Pueden venir todos los sd juntos.

- Síntomas generales (CEG y anorexia).
- Infiltración de MO→ genera anemia
(palidez, letargia), neutropenia (infección),
trombocitopenia (hematomas, petequias,
epistaxis).
- Dolor óseo puede ser generado por infiltración de hueso alrededor de la médula.
- Infiltración del sistema retículo-endotelial (SRE)→ Hepatoesplenomegalia, adenopatías, masa mediastínica.
 - Masas mediastínicas pueden comprometer la vía aérea, pudiendo generar el sd de la vena cava superior.
- Adenopatías que no duelen, duras, adheridas a planos profundos.
- Infiltración de otros órganos→ SNC (cefaleas, vómitos, convulsiones, parálisis PC), testículos (aumento de
volumen).

Estudio inicial
- Hemograma: completo ya que se incluye la visión del tecnólogo (revisión de frotis)
- Examen de sospecha
- Grupo sanguíneo por posible tranfusión
- Gasometría ELP: recordar que ruptura de células libera muchos electrolitos intrcelulares
- Estudio de coagulación
- Bioquímico completo: LDH, uricemia, Ca, P
- Rx de tórax (masas mediastínicas), ósea
- Evaluación cardiológica
- Estudio de imágenes
- Mielograma (estudio de MO) → HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA
- Inmunofenotipo
- Citogenética de médula ósea: traslocaciones permiten determinar el pronóstico y la intensidad del tratamiento.
- Citoquímico y citológico de LCR: descartar compromiso en SNC

Clasificación
- Morfológica: forma
- Inmunofenotípica: Subtipo de leucemia
- Citogenética

Médula de leucemia, donde se observa una célula que está

multiplicada invade toda la médula.
Como si fueran todos clones juntos.
Estudio inmunofenotípico
- Se incuban las células con Ac monoclonales marcados c/fluorocromos.
- Se puede usar 1 a 4 ac monoclonales
- Se pasan las células en una fila por un haz de luz de un láser en un citómetro de flujo
- Los diferentes fluorocromos emiten diferentes longitudes dep onda
- La luz emitida por cada célula es analizada por una computadora y colocada en un histograma

Inmunofenotipo de Leucemia Linfoblástica Aguda

● Expansión clonal ocurre en cualquier etapa de la diferenciación
● LLA se origina en un 85% en células B
● Divide a LLA en estirpe B o T
○ LLA B: Común (la más frecuente), Pro B, Pre B, B madura
○ LLA T: T precoz, T intermedia, T Madura
● Tiene valor pronóstico

Citogenética de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

- Se estudia por cultivos celulares y técnicas de bandeo o por reacción de polimerasa en cadena (PCR)
- 90% de las células tienen alteración cromosómica
- anomalías pueden ser en número o estructurales
- Algunas tienen valor pronóstico
- Buen pronóstico: Hiperdiploidia, trisomía 4, trisomía 10, t(12;31)
- Mal pronóstico: Haploidía, t (4;11), t(9;22) (Cromosoma de philadelphia), t(1;19), t(8;14), reord 11q23

Citogenética de Leucemia
Mieloide Aguda (LMA)
- El cromosoma
filadelfia, se asocia a
LMC (y a otros tipos de
leucemia). Es la
translocación de una
parte del cromosoma
22 al cromosoma 9 (t
9;22)
Enfermedad residual de la Leucemia Aguda
- Técnica que permite una mayor especificidad para evaluar respuesta a tratamiento e identificar pacientes con
riesgo alto de recaídas.
- Métodos:
- Citometría de flujo: Utiliza inmunofenotipos aberrantes para detección clonal.
- PCR:
- Basada en ADN que identifica reordenamientos clonales específicos.
- Identifica pacientes de riesgo de acuerdo al momento de la determinación.

Estudio que se realizó en pacientes con LLA

- Estudio de 100 personas.
- Síntomas:
- CEG 81%
- Palidez 66%
- Fiebre 60%
- Dolor óseo 30%
- Púrpura 24%
- Sangramiento 12%
- Aumento de volumen 23%
- Examen físico:
- Hepatomegalia 71%
- Adenopatías 71%
- Esplenomegalia 44%
- Hemograma (imagen)
- La leucopenia es lo más frecuente por lejos, y dentro
de ésta, está la neutropenia. Es mucho más
frecuente que la leucocitosis.
- VHS siempre alta, sobre 50.

Leucemia mieloide aguda

Clínica

Leucemia Linfoblástica Aguda

Mielograma
- Confirma el diagnóstico de leucemia
- Demuestra la morfología de la célula neoplásica
 - Recuento de blastos >25 de células nucleadas
- Cantidad de blastos normal <5%

Complicaciones
- Sd de lisis tumoral: los blastos se rompen porque son muy sensibles a la QMT (puede ser un efecto de la QMT
cuando recién está partiendo). En estos casos hay que dar Corticoides, y mucha hidratación.
- Neutropenia febril: infección en un paciente con neutropenia severa, hay que hospitalizarlo, tomarle exámenes y
darle un esquema de ATB de amplio espectro según cada recinto.
- Sd vena cava superior: Cuando hay una masa mediastínica que comprime la vena cava.
- Shock medular: Infiltración canal medular (dentro de la vértebra), compresión de médula, puede generar déficit
neurológicos focales.
- Síndrome hemorrágico: Muy severos, se asocia a la secreción de algunas sustancias, como proteínas
anticoagulantes..
- Produce una baja de plaquetas o producción de sustancias por parte de una leucemia como unas que
generan una proteína anticoagulante.