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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 00500-2115803866 Fecha y Hora: 12 Abr 2021 15:32 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 78675320
Nombre : REINEL MOISES CASTILLO MARTIN Fecha Nacimiento : 29 Ago 1971
Dirección : CL 52 SUR 82 B 60 3208599453 Telefono :3061443
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3003621944 E-Mail : reinelc@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CENTRO POLICLINICO DEL OLAYA Nit : 800149453 Código : 500
Dirección : Carrera 21 No. 22 – 68 Sur. Telefono : 3725060
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 09 Oct 2021
Diagnosticos :J34.2 Nap Anterior : 00500-2113973683
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04122021129459
Origen Servicio : Maternidad No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902260300 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 14000
Semanas Cotizadas : 704 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITPanacea Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

CÓDIGO QR