¿PADECIÓ UD. ALGÚN DESGARRO MUSCULAR?

SI NO

Detallar qué musculo

¿HA SUFRIDO DURANTE LA PRÁCTICA DEPORTIVA ALGUN EPISODIO DE

DESHIDRATACIÓN, MAREOS, OBNUBILACIÓN, PERDIDA DE CONOCIMEINTO? SI NO
En caso de respuesta afirmativa detallar

¿INGIERE DROGAS Y/O MEDICAMENTOS? SI NO

En caso de respuesta afirmativa por favor detalle la medicación, nombre de la droga, nombre comercial y la dosis.

Por la presente declaro verdaderos los datos volcados por mí en la presente ficha médica y me hago
responsable civil y penalmente, por los daños emergentes que pudieran ocurrir por causa mía, ya sea
por negligencia o error, tanto a mi persona, como a terceros y desligo de toda responsabilidad a
por causa de enfermedad o accidente ya que soy responsable de
todos mis actos.

DECLARO QUE NO TUVE síntomas respiratorios de COVID-19 (dolor de garganta, tos, dificultad
respiratoria, pérdida del olfato o pérdida del gusto de reciente aparición) EN LOS ULTIMOS 14 DÍAS AL
FIRMAR ESTA DECLARACION JURADA….

FIRMA: ACLARACIÓN:

FECHA: DNI: