TEO 8: REHABILITACION EN DOLOR

Definicion
La IASP: Asociacion internacional para el estudio del dolor lo
define como: Experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada a una lesion tisular real o potencial.

Tipos de dolor

AGUDO CRONICO
< 1.5 meses > 3 meses
Funcion protectora No tiene funcion protectora
Aparece por un estimulo Puede persistir en ausencia
de un estimulo
Sintomas psicologicos Sintomas psicologicos
escasos importantes
Se considera un sintoma Se considera una
enfermedad

Fisiologia del dolor

4 fases del dolor: de la NOCIOCEPCION

1. Transduccion:
o se produce cuando el estimulo ambiental
doloroso afecta al area periferica y esto es
captado y activa un nociceptor y lo convierte
en un estimulo electrico.
o Nociceptor: terminal periferico de la fibra
nerviosa primaria.
§ Nociceptor A delta
• Mecanicos de alto umbral:
pinchazos, pellizcos
§ Nociceptor C
• Polimodales: mecanicos,
termicos y quimicos.
 o Tipos de nociceptores
§ N. Cutaneos
• A-delta: dermis y § Se
epidermis. Mielinicos de
velocidad de conduccion
rapida
• C amielinicos: V de
conduccion lenta
§ N. musculo articulares
• Musculo: A delta y C
• articulaciones
§ N. viscerales
• La mayor parte fibras
amielinicas
• 2 tipos: alto umbral e
inespecifico
2. Transmision:
- Nocioceptor con su fibra nerviosa aferente, tiene la
1era neurona a nivel del ganglio dorsal
- neurotransmisor: GLUTAMATO, liberado de la
neurona periferica (1era neurona) y hace sinapsis con
la 2da neurona en el ASTA POSTERIOR de la ME.
- Laminas de rexed en la ME: LAMINAS I, II
- El receptor posinaptico:
o AMPA (alfa-amino -3-hidroxyl-5-methyl-
isoxasole propionic acid)
o NMDA ( N-methyl-D-aspartate
- Despues, la 2da neurona sale de la ME, IPSILATERAL a
la 1era neurona y SIEMPRE cruza la linea media y se
dirige al talamo optico, donde hara sinapasis con la
3era neurona.
- Luego la 3era neurona se dirigira al girus postcentral o
somatosensorial en la corteza.
- Para el dolor, estan 2 vias:
o VIA ESPINOTALAMICA LATERAL
NEOESPINOTALAMICA
§ Axones de la lamina I de la SE ME
proyectan en los nuvcleo evntral
posterior lateral del talamo
o VIA ESPINOTALAMICA MEDIAL o ANTERIOR
§ Axones de la laminas V, VII llegan a
la formacion reticular de la ME,
bulbo raquideo, protuberancia,
mesencefalo, sutancia gris
periacueductal, hipotalamo
nucleos talamicos medial e
interlaminar.
3. Percepcion
Donde se percibira el dolor es en:
o CORTEZA SOMATOSENSORIAL
§ se produce conciencia de la
sensacion dolorosa discrimitiva
§ Recibe de la via espinotalamica
lateral
o CORTEZA DEL CINGULO, INSULA O
PREFONTAL
produce la percepcion
emocional del dolor (desagradable)
y de respuestas reflejas
§ Recibe de la via espinotlamica
medial o anterior.
4. Modulacion supraespinal
o Proceso complejo que se da en el ASTA
POSTERIOR DE LA ME.
o Se encuentra la INTERNEURONA, neurona
que recibe y contiene los NT del sistema de
modulacion inhibitorio supraespinal y
tambien sustancias propias.
o Tambien estan receptores opioides tanto en
la neurona del asta posterIor, como la
neurona aferente. Estos seran estimulados
por peptidos opioides.
§ Cuando el glutamato al unirse con
receptores NMDA produce
aumento del calcio intracelular de la
neurona en el asta posterior de la
o ME e hiperpolariza la neurona y
activa mecanismos inhibitorios.
y
o Se genera como repsueta a la percepcion del
dolor a la corteza cerebral.
o Se ve en el tronco encefalico.
 o Tienen receptores opioides y peptidos
opioides endogenos (encefalinas, beta
endorfinas, dinorfinas) y NT (serotonina,
encefalina, GABA) se generan al sustancia
gris periacudental.
o Equilibrio entre Sistemas excitatorios del
dolor y Sistema inhibitorio

Modulacion periferica
o Mecanismos a nivel:
§ SNP: sistema metabolico que se DOLOR MIXTO: dolor que incluye ambos:
autoregula, incremento de GMPc
comor respuesta a un estimulo de - DOLOR NOCICEPTIVO
dolor de alto umbral. o Causado por: activacion de nociceptores
(fibras A-delta y C)secundario a un estimulo
noxico.
Fisiopatologia del dolor o La intensidad y duracion dependen de la
modulacion de las señales de lesion.
- Dolor nociceptivo o Pueden ser 2 tipos:
o Cuando En la zona de lesion hay daño tisular, § Somatico
se produce inflamacion, vasodilatacion, se § visceral
activan canales ionicos y se liberan:
§ Serotonina - DOLOR NEUROPATICO
§ Bradicinina o Resultado de un funcionamiento anomalo de
§ Histamina los mecanismos de informacion-transmision
§ Prostaglandinas del estimulo nervioso.
§ Leucotrienos o Causado por lesion o disfuncion del SN, DOLOR NOCICEPTIVO
§ Sustancia P tanto periferico como central y es
o Producen sensibilizacion periferica à consecuencia de un procesamiento anormal
hiperalgesia primaria à sensacion de dolor a somatosensorial.
un estimulo nociceptivo o Puede ser:
o Se le denomina: DOLOR NEUROPATICO § Central
PERIFERICO § Periferico
o Localizaciones anatómicas (por orden
- Si el estimulo se mantiene, osea estimulo repetido o de frecuencia):
produce modificaciones funcionales en las segundas § Nervios periféricos
neuronas. § Plexos nerviosos - Somatico: piel, ms, tendondes, ligamentos,
- Generara una respuesta aumentada progresivamente § Raíces dorsales articulaciones, hueso
por la actividad de receptores (NMDA) de glutamato. § Medula espinal o Bien localizado
- Hay hiperalgesia secundaria por sensibilizacion § Cerebro - Visceral: organos internos toracicos, abdominales,
central o sensibilizacion segmentaria espinal
pelvicos.
- Px siente: Alodinea - dolor con estimulos que no son
o Mal localizado
dolorosos à DOLOR NEUROPATICO CENTRAL
 DOLOR NEUROPATICO Patologías que cursan con dolor neuropático Dolor neuropatico

Clasificación cuadros según su origen: dolor neuropatico “puro” Dolor neuropatico “mixto”
o Neuralgia postherpética o Radiculopatías
Dolor neuropatico periferico Dolor neuropatico central
o Neuropatía diabética cervicales:
periférica dolorosa o Cervicobraquialgia
Localizadas Distribucion amplia, difusa o Neuralgia del trigémino o Radiculopatías
o DN asociado a VIH lumbosacras:
1. Polineuropatía inflamatoria 1. Mielopatía por o Dolor del miembro o Lumbociatalgia
desmielinizante compresión medular fantasma o Ej. Secundaria a
2. Polineuropatía alcohólica 2. Mielopatía por VIH o Dolor oncológico hernia discal
3. Polineuropatía por 3. Esclerosis múltiple o Síndrome de dolor o Atrapamientos
quimioterapia 4. Enfermedad de regional complejo periféricos:
4. Síndrome doloroso regional Parkinson o Mielopatía por o Síndrome del túnel
complejo 5. Mielopatía irradiación del carpiano
5. Neuropatía por postisquémica o Polineuropatía inducida o Canal de Guyon
atrapamiento 6. Mielopatía por quimioterapia
6. Neuropatía sensitiva por VIH postirradiación
7. Neuropatía sensitiva 7. ACV
idiomática 8. Lesión medular OMS Mayo 2019: clasifica
8. Neuralgias iatrogénicas traumática 7 grupos de dolor cronico (según la causa)
9. Neuropatía por compresión o 9. Siringomielia
infiltración tumoral 10. Aracnoiditis 1. Dolor cronico oncologico
10. Neuropatía por síndromes 11. Dolor por compresión o 2. Dolor cronico primario
nutricionales infiltración tumoral 3. Dolor post quirurgico o post traumatica
11. Neuropatía diabética 4. Dolor post neuropatico
12. Síndrome de dolor del EVALUACION Multidimensional
5. Dolor cronico orofacial y cefalea
miembro fantasma 6. Dolor cronico visceral
McGill Pain Questionnaire (MPQ) (Melzac y Torgerson 1975):
13. Neuralgia postherpética 7. Dolor cronico musculoesqueletico
14. Plexopatía por radioterapia - Es una de las herramientas más usadas por su validez
15. Radiculopatías cervicales, y fiabilidad. Está validado al español.
Evaluacion del dolor
dorsales o lumbares - Exige un periodo de tiempo de10-20 minutos para
16. Neuralgia del trigémino completarlo.
- Intesidades - altamente subjetivo: EVA
17. Neuralgias postraumáticas - Describe el dolor en términos de localización,
temporalización, intensidad, aspectos emocionales y
18. Neuropatías por exposición a
de sus características.
tóxicos
- Consta de 78 adjetivos distribuídos en 20 grupos,
Dolor tipo quemazon, hinchadas, parestesias, hiperalgesia incluyendo cada grupo de 2 a 6 adjetivos que califican
la experiencia dolorosa. Cada uno de estos adjetivos
tiene asignada una puntuación que permite obtener
el Índice de valoración del dolor, que refleja cómo el
enfermo califica su dolor .
 - También presenta un apartado denominado Índice de
intensidad del dolor en el que el paciente refleja la
intensidad del dolor que padece.
Inventario Breve de Dolor (Brief Pain Inventory) :
• Autoadministrado de fácil comprensión. Esta validado
al español.
• Evalua intensidad del dolor y el Impacto del Dolor en
las actividades de la vida del paciente.
• Cada Item se puntúa del 0 al 10 (máximo dolor
o afectación de la vida diaria)
VALORACION DE LA CALIDAD DE VIDA COADYUVANTES
Cuestionario de salud SF-12 (versión ampliada SF-36) Tmb llamados COANALGÉSICOS O NEUROMODULADORES
- El más usado en los estudios acerca del Impacto en la
calidad de vida del paciente con dolor.
- Se contesta en 2 a 3 minutos y consta de 12 Items.
- Valoran función física, función social, rol físico, rol
emocional, salud mental, grado de vitalidad, dolor
corporal y salud general.
- Tmb se puede usar para el dolor neuropatico
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
2DO ESCALON y 3ER ESCALON

DOLOR Y DISCAPACIDAD ANALGESICOS OPIOIDES

- Cuando ya hay: LIMITACION EN LAS ACTIVIDADES DE

LA VIDA DIARIA, LABORALES Y SOCIALES

1ER ESCALON - DOLOR LEVE

ANALGESICOS NO OPIOIDES
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICA
- Riesgo cardiovascular y gastrointestinal
MEDIDAS FISICAS
o Termoterapia, crioterapia
o Electroterapia, TENS
o Magnetoterapia
o Laserterapia
o Cinesiterapia

- Reducen la conducción nerviosa, el espasmo muscular

o edema
- Previenen el desacondicionamiento físico provocado
por la rigidez aritcular y el espasmo muscular.
MEDIDAS PSICOLÓGICAS Que usamos? EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DE REHABILITACIÓN
o Psicoterapia y apoyo estructurado
o Distracción Cognitiva y cambio de panorama A. EVALUACION: escalas de dolor, multidimensionales, - Terapia Fisica
o Relajación-Visualización. Hipnosis de calidad de vida - Terapia Ocupacional à orientacion ergonomica
o Grupos de apoyo o consejos pastoral - Psicologia
B. USO DE ANALGESICOS no opioides, no esteroideos y - Trabajo Social
- Contribuyen a disminuir la intensidad del dolor, coadyuvantes en niños, adultos, adultos mayores y en - Nutricion
aumentar el umbral de tolerancia personas con deterioro cognitivo. - Ortesista
- Romper el circulo malestar-dolor-malestar. Reforzar - Enfermera
la autoestima y autonomía. C. APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS: Parafina,
- Promover la participación de la familia y del propio Crioterapia, Cada Profesional aplica técnicas propias para resolver el
paciente en el cuidado. problema doloroso
- Reforzar la relación cuidador-enfermo. D. Corrientes analgésicas (TENS, Interferencial)
NUEVOS RETOS
INTERVENCIONISMO E. EJERCICIO TERAPÉUTICO : movilización en piscina
terapéutica, ejercicio aeróbico - Relación entre Uso de Computadoras, Móviles,
UNIDAD DE DOLOR (Anestesiología) Videojuegos con presencia de Dolor Cervical y
- Bloqueo Epidural F. MEDIDAS PREVENTIVAS FUNCIONALES: aspecto Lumbar, Tendinopatías,
- Bloqueo de Nervio periferico ergonómico
- Bloqueo Ganglionar - Bursitis, Dedos en resorte, Trastornos
G. MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS: aspecto nutricional Mecanoposturales y Neuromuscular
FARMACOS INTRATECALES (Neurocirugía)
- Implantar bombas para administración de drogas Historia Clínica adecuada y Exploración Física funcional dirigida - Deportes de Alto Riesgo : que se acompañan de
intratecales (morfina, bupivacaína, clonidina) a las causas que originan la sintomatología dolorosa, Ruptura de Tendones, Fracturas,Esguinces,
- Permite reducir sustancialmente la dosis, 30 mg de apoyandose en los exámenes de Ayuda al Diagnóstico Luxaciones, Osteítis, Neuropatías, Sindromes de
morfina oral equivalen a 0.1 mg de morfina Fricción, Fascitis y Entesitis
intrataecal. El Tratamiento Fisiátrico debe Individualizarse y orientarlo a la
resolución de la etiología del Dolor. DOLOR PROBLEMA SOCIOECONÓMICO MUNDIAL
DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACION
Realizar Orientación al Paciente sobre Programa en casa para - Genera Días de Incapacidad (CITT)
TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS Y DEGENERATIVOS ayudar a resolver el dolor. - Certificar la Incapacidad Laboral por Enfermedad
Común y Accidente Común (Certificado Médico DS
- Muchos pacientes son enviados tardíamente con PROCEDIMIENTOS FISIATRICOS : 166-2011-EF según RM Nº478-2006-MINSA)
tratamiento farmacológico - Certificar el Grado de Invalidez (Dictamen) por
- Infiltraciones Enfermedad Profesional y Accidente de Trabajo (DS
- Objetivos del Tratamiento Rehabilitatorio : - Técnica de Punción Seca Nº003-98-SA)
o Suprimir el Dolor o bajar la intensidad posible - Acupuntura
o Mantener los Rangos de Movilidad - Proloterapia
o Mejorar la Fuerza Muscular - Infiltración Ecoguiada de Articulaciones
o Aumentar la Capacidad Funcional - Inyección de Factores Plaquetarios
o Lograr la Independencia de la Actividades de - Uso de Toxina Botulínica
la Vida Diaria - Inmovilización con Férulas, Vendajes, Ortesis
o Mejorar la Calidad de Vida. - Manejo Ergonómico del sitio de Trabajo
MANEJO DE LA LUMBALGIA

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de

lumbalgia aguda y subaguda en Perú (EsSalud)
Guía Manejo de Lumbalgia en Urgencias Tipo de dolor: - Antiinflamatorios no esteroideos pautados, no se
recomienda prescribir AINES durante más de tres
Lumbalgia se define como dolor localizado entre el limite 1. m e c á n i c o (97%): contractura lumbar (70%), meses seguidos.
inferior de las costillas y el limite inferior de las nalgas , suele degeneración discal o articular (10%), hernia discal - Cualquier AINE es igualmente eficaz en el tratamiento
acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede (4%), estenosis de canal (3%), fractura osteoporótica de la lumbalgia (nivel B)
asociarse a dolor referido o irradiado. (4%), espondilolistesis (2%), fractura traumática (<1%) - Antiinflamatorios pautados más miorelajantes
(Orfenadrina, Ciclobenzaprina), no se recomienda
Clasificación Según origen 2. i n f l a m a t o r i o (3%): n e o p l asias (0.7 %): mieloma prescribir miorelajantes más de una semana seguida.
múltiple, carcinoma metastásico, linfoma, tumores
1. Lumbalgia mecánica (80 a 90%): retroperitoneales, primarios vertebrales, medulares, i Se recomiende estos tratamientos durante máximo tres meses.
- se relaciona con la movilización n f e c c i o n e s (0,01%): osteomielitis, discitis, absceso
- mejora con el reposo paraespinal,espondilitis inflamatorias (0,3%): Fármacos de segunda línea
- no existe dolor nocturno espontaneo (2,3). anquilosante, psoriásica, Reiter,
- Se recomiendan los antidepresivos que inhiben la
Causas: 3. v i s c e r a l e s (2%): aneurisma de aorta, pancreatitis, recaptación de noradrenalina (antidepresivos
- Desconocida atribuida a contracturas colecistopatías, litiasis renal. triciclicos) no de inhibición de receptación de
musculares o lesiones ligamentarias (65 a 70%). serotonina.
- Degeneración discal o enfermedad articular MEDIDAS GENERALES: - Están indicados en los pacientes con lumbalgia crónica
- Fractura vertebral - No se recomienda reposo en cama, movilización intensa (estén o no deprimidos) en los que el dolor
- Deformidad congénita (escoliosis) temprana. Si no tolera otra posición se recomienda persiste pese a los tratamientos anteriores, que no
- Espondilólisis máximo 48 horas de reposo en cama (nivel A). padezcan insuficiencia cardiaca o renal, EPOC ni
- Inestabilidad - Realizar el mayor grado de actividad física posible, glaucoma, ni estén embarazadas.
incluso retornar al trabajo si lo tolera (nivel A). - El uso está fundamentado en su efecto analgésico
Se origina en estructuras que forman parte de la columna - Ejercicio, se debe indicar cualquier tipo de ejercicio en (nivel A), no mejoran el grado de incapacidad (nivel B),
vertebral un episodio doloroso de más de 2 a seis semanas de los inhibidores de recaptación de la serotonina
duración, no antes de este periodo (grado A). carecen de efecto analgésico (nivel A).
2. lumbalgia no mecánica: - Disminución de peso en caso de obesidad. Algunos
- dolor diurno y/o nocturno autores sugieren que la obesidad no se relaciona con Fármacos de tercera línea
- no cede con el reposo la lumbalgia.
- puede alterar el sueño. - Actitudes posturales adecuadas. - Opiáceos: se deben prescribir de manera pautada
(preferiblemente tramadol o compuestos de
Es este grupo se pueden encontrar los trastornos de TRATAMIENTO MÉDICO FARMACOLOGICO: liberación lenta)
mayor gravedad. Origen: - en pacientes con exacerbaciones intensas de
- Inflamatorio. Primera elección - lumbalgia crónica que no responde a las tratamientos
- Infeccioso (osteomielitis, dicitis, abscesos). anteriores.
- Tumoral (primarios o metástasis). Prescribir sucesiva y transitoriamente en función de la - La morfina es más eficaz que el placebo para mejorar
- Visceral (intestino irritable, pancreatitis, respuesta observada a pacientes con lumbalgia aguda o que el dolor radicular pero no el lumbar (nivel B).
diverticulitis, nefrolitiasis, esté sufriendo una exacerbación de una lumbalgia crónica:
- pielonefritis, aneurisma aórtico abdominal). Tratamientos Físicos
- artritis inflamatorias (artritis reumatoide, - Paracetamol (500 a 1000 miligramos cada 6 horas) o - En pacientes con lumbalgia aguda y subaguda se
espodiloartropatias paracetamol asociado a opiáceos menores (codeína) puede recomendar la aplicación de calor local para
- como la espondilitis anquilosante, artritis (nivel A). alivio del dolor (Nivel B)
reactiva, artritis enteropatica) - No se recomienda la TENS como tratamiento aislado
- Miscelánea. en el dolor lumbar crónico (Nivel A)
Tratamiento Quirúrgico
- El tratamiento quirúrgico no está recomendado de
forma generalizada en pacientes con dolor lumbar
crónico inespecífico, pudiendo beneficiarse de ella
pacientes con criterios de selección estrictos (Nivel
A).

CRITERIOS DE DERIVACION

- ◗ Dolor lumbar o radicular asociado a señales de

alarma por sospecha de proceso neoplásico,
enfemedad inflamatoria, fractura, compresión
radicular grave, síndrome de cauda equina,
aneurisma, infección.
- ◗ Dolor lumbar de más de tres meses de evolución y
sin signos de alarma que persiste a pesar de un
tratamiento correcto.
- ◗ Dolor radicular sin signos de alarma (déficit
neurológico) que persiste durante más de 4 - 6
semanas sin mejoría, habiendo realizado un
tratamiento adecuado.

PUNTO GATILLO MUSCULAR (PGM)
DOLOR REFERIDO PG PROFUNDOS CUADRADO LUMBAR
DOLOR REFERIDO PG SUPERFICIALES CUADRADO LUMBAR
TRATAMIENTO PGM
PGM CUADRADO LUMBAR
MUSCULOS ESTABILIZADORES DE LA COLUMNA
ESTIRAMIENTO PG CUADRADO LUMBAR
Los estabilizadores globales (o superficiales) son responsables
de generar grandes torques trasmitidos a las extremidades
pélvicas y torácicas, lo que permite el movimiento; entre ellos
destacan el erector de la columna, los oblicuos externos, el
cuadrado lumbar y el recto del abdomen.
Los estabilizadores locales (o profundos) están encargados de
proveer estabilidad intersegmental y responden a cambios en
la carga y la postura, proveen rigidez y una base estable para
la actividad y evitan que se produzcan movimientos fuera de
la zona neutra; su respuesta tiene mayor implicación al inicio
del movimiento de la columna, anticipándose a los
movimientos de las extremidades. Entre ellos destacan los
multífidos, el transverso del abdomen, oblicuo interno, y la
musculatura del piso pélvico
ETAPAS DEL PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN LUMBAR

ETAPA INICIAL : Activación del Sistema de Estabilización Local

ETAPA INTERMEDIA : se refuerza el control de la posición

neutra de la columna

ETAPA AVANZADA :
se implementan ejercicios dinámicos al utilizar superficies
inestables (por ejemplo, un balancín) sobre las que el paciente
deberá mantener un adecuado control de su postura, así
como dominio de la fuerza muscular de ambos sistemas de
estabilización.

ETAPA INTERMEDIA : se agregan la participación de músculos

globales