Psicosis

 Serie de síndromes, multi-etiológicos con cuadros clínicos determinados y que rompen la continuidad del desarrollo vital
 Fisiopatología a nivel del SNC (hiperdopaminergia mesolímbica)
 Deterioro de función mental
 Desorganización psíquica y/o psicomotora
 Pérdida del juicio de la realidad
 Enajenación-Locura
 Síntomas positivos: Delirios y/o alucinaciones (No siempre)
 Inicia generalmente en la adolescencia

La alteración del juicio de realidad es lo que define a la psicosis, a diferencia de la antigua llamada neurosis.

Primer episodio psicótico (PEP): no indica diagnóstico en específico, y se observa unos 6 meses hasta aclarar el diagnóstico.
El PEP se puede originar derivado de:
● Esquizofrenia, trastornos del ánimo o trastorno delirante
● Abuso de fármacos o sustancias
● Enfermedades médicas o delirium
● Trastorno psicótico breve, psicógenas o inducidas.

Clasificación
 Según nivel de conciencia: Lúcida, Confusa
 Según origen: Endógenas (genética), Exógenas (ambiente) y Psicogénicas
 Según curso: Aguda, Crónica, Breve, Periódicas
 Según etiología: Esquizofrénica, Depresiva, Maníaca, Drogas

TIPOS:

1. Trastornos de ideas delirantes persistentes (CIE) o trastorno delirante (DMS)

 La alteración está en las interpretaciones delirantes (contenido del pensamiento). Ex Paranoia Vera.
 Sin alucinaciones, ni alteraciones de la estructura del pensamiento. Funcionalidad del paciente puede verse conservada.
 Inicio ≥30 años. (Más tardío que esquizofrenia).
 Son inimputables porque son psicóticos. Se le realiza análisis psiquiátrico forense.
 Tratamiento: antipsicóticos
 Tipos
o Persecutorio: Todo lo que escucha, ve o le dicen, en relación con un sistema persecutorio. Lo pasan mal, riesgo
suicida o agreden a quien que dicen que los persigue.
■ no es lo mismo que paranoide (delirios y alucinaciones)
■ No negar que lo están siguiendo porque puede que piense que está coludido con el persecutor

○ Celotípico: Interpretan cada cosa de la pareja como infidelidad. llegar a agredir, suicidarse o matar.

○ Grandeza: Todo lo que interpretan lo hacen desde su idea delirante.

○ Erotomaníaco (Sd. De Klerenboak) : Afirma tener una relación con una persona generalmente famosa y que por
distintos motivos no sale a la luz pública. Pueden llegar a matar a esa supuesta persona.

○ Somático: tiene certeza de tener una enfermedad, sin tenerla. Mejora con clozapina y psicoterapia.
■ El diferencial es hipocondría: tiene la duda, y si le confirman que está bien se tranquiliza.

2. Trastorno esquizoafectivo (CIE)

● Comparte sintomatología de Esquizofrenia y enfermedades del ánimo (episodios depresivos/ maniacos).
● Su pronóstico no es tan malo como el de la esquizofrenia ni tan bueno como el de las enfermedades afectivas.
● Pasados los síntomas del ánimo, los síntomas esquizomorfos suelen permanecer (No al revés).
● Tratamiento: antipsicóticos y estabilizadores del ánimo.

3. Psicosis secundaria a sustancias psicoactivas (lo mas frecuente)

● LSD, cocaína, marihuana (cede con la suspensión del consumo)
○ Marihuana: Pacientes de inicio joven, altas dosis e intensidad
● En la esquizofrenia (diferencial), psicosis que pese a romperse el consumo.
● Tratamiento: antipsicóticos y la suspensión del consumo (resuelve en 2 semanas al suspender el consumo)
4. Psicosis psicógenas (psicosis disociativa o histérica)
● Aparición brusca, con delirios y/o alucinaciones relativamente estables, duración reducida a 1 mes del episodio
traumático (se resuelven solas).
● Consecuencia de un hecho con gran carga afectiva. Si los delirios se mantienen, es trastorno delirante persistente.
● Cuadro florido, simula esquizofrenia, si se encuentra el desencadenante, cede cuando se estabiliza
● Tratamiento: antipsicóticos e intervención en crisis

5. Psicosis agudas y transitorias (con/sin síntomas de esquizofrenia) (CIE)

● Trastorno agudo, asociado o no a estresor, delirio, alucinaciones, discurso incomprensible o incoherente.
● ≤ 2 semanas, en algunos casos pueden evolucionar hasta 1 mes (CIE 11 hasta 3 meses máximo)
● Dada la brevedad, no necesariamente alcanza la consulta psiquiátrica.
● Tratamiento: antipsicóticos.

6. Trastorno de ideas delirantes inducidas (CIE)

● Poco frecuente, ≥ 2 personas con lazos emocionales.
● Sólo 1 de los afectados padece un auténtico trastorno psicótico. (los otros remiten cuando se les separa).
● Las ideas son crónicas, de naturaleza persecutoria, místicas o de grandeza (religiones).
● Familiares, cultura, relación de servidumbre con la que padece la psicosis genuina.

7. Trastorno Esquizotípico (CIE)

● Comportamiento excéntrico, anomalías del pensamiento, afecto frio/ inapropiado, aislamiento social, ideas paranoides
y obsesivas parecido a la esquizofrenia. (No aparecen características esquizofrénicas)
● No hay comienzo definido y su evolución por lo común es la de un trastorno de la personalidad.
● DSM: trastorno de la personalidad, CIE: cuadro psicótico.

8. Trastorno esquizofreniforme:
● Para no diagnosticar de inmediato, evitar la estigmatización y la iatrogenia dada por el diagnóstico de esquizofrenia.
● Cuadro similar a esquizofrenia, >1 mes, <6 meses, con recuperación ad integrum (En esquizofrenia queda defecto)
● GES de esquizofrenia -> “sospecha diagnóstica”
● Tratamiento con antipsicóticos.

9. Delirium (síndrome confesional agudo)

● Cuadro transitorio, intensidad fluctuante, predominio nocturno, origen principal toxico metabólico
● Alteraciones en la conciencia, atención, percepciones, pensamientos, memoria, psicomotricidad (hiper/hipo),
afectividad y ciclo del sueño vigilia
● Es más frecuente en >60 años.
● Es una psicosis confusa (no recuerda, el resto de los trastornos si lo recuerdan porque son lúcidas)
● Tratamiento: pesquisa de causa médica del delirium

10. Psicosis debida a enfermedades médicas y uso de medicamentos

● Aparición de ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones conductuales.
● LES, E. Cushing, Neuro lues, E. Parkinson, Epilepsias, Corticoides, antiparkinsonianos, bromocriptina, psicoestimulantes.
● Tratamiento: enfermedad de base y antipsicóticos.

11. Catatonía
● Distintas etiologías: trastornos del ánimo, 2º a enfermedades médicas, cuadros del espectro autista, esquizofrenia.
● Sd catatónico:
○ Síntomas de Eco: Ecolalia, ecomimia y ecopraxia.
○ Pseudoflexibilidad cerea (levantamos el brazo y queda ahí como muñeco de cera)
○ Obediencia automática (no dudar ordenes) o Negativismo ( no obedecer ninguna orden).
○ Agitación o furor catatónico (personas quietas que de repente se agitan, rompen todo, agreden personas).
○ Inmovilidad y posturas estatutarias.

12. Esquizofrenia (CIE)

 Cuadro grave, el que genera más deterioro al individuo y mucho sufrimiento de familia
 Alteraciones neurocognitivas en Esquizofrenia parten antes que delirios o alucinaciones
 Etapas históricas y principales maestros en la caracterización de la psicosis

Emil Kraepelin
● Demencia precoz (en jóvenes) vs psicosis maniacodepresiva.
● Describió las formas hebefrénicas y paranoides.

Eugen Bleuler
● Fragmentación de la personalidad.
● Introduce el término de Esquizofrenia y los síntomas fundamentales (4A de Bleuler).
○ Asociaciones laxas
○ Aplanamiento afectivo
○ Ambivalencia (creer y pensar algo y lo contrario al mismo tiempo)
○ Autismo (ensimismamiento o cosas que lo hace peculiar) (ej. Persona tiene 6 pianos en su casa sin dejar espacio)

Kurt Schneider
● Vivencias del Yo: Teoría Fenomenológica.
● Clasificación de síntomas en primer y segundo orden: clasificación que más se usa -> criterios diagnósticos DSM y CIE.

Etapas de la Esquizofrenia según Klaus Conrad

A medida que avanza la enfermedad la sintomatología es cada vez más clara.

● Trema: Primera etapa y en APS se confunde con cuadros de angustia, sd. ansioso o depresivo.
■ Angustia inexplicable.
■ Culpa, desconfianza y ánimo delirante.
■ Pérdida de libertad psíquica.
■ Cambio.

● Apofanía: Vivencia singular de anormal conciencia de significación, ‘’Revelación’’ (percepción y ocurrencia delirante).
■ Omnipotencia, atemporalidad, difusión, resonancia y robo del pensar.
■ Alteraciones de la percepción auditiva y cenestésicas.

● Apocalipsis: Inicia la psicosis catatónica, profundización de la fase apofánica. (puede llegar a la catatonía aguda mortal).

● Consolidación: Etapa lenta, delirios pierden actualidad y hay zigzagueo de la conciencia entre uno y otro sistema relacional.

● Residual: Los síntomas retroceden, sin alcanzar el punto de partida, queda con secuela.

Fase prodrómica de 5 años (síntomas inespecíficos/ negativos). Del inicio de síntomas positivos a la primera hospitalizacion pasa
aprox 1 año, esto es mucho, mientras antes se trate al paciente con síntomas psicóticos menos ‘’residuos o complicaciones’’ va a
tener.

Estudio realizado para ver cuánto podían remitir los síntomas negativos en los primeros episodios psicóticos. Como resultado es
efectivo que, a mayor tiempo de psicosis sin tratar, los síntomas remiten mucho más lento (más difícil de tratar).
 Factores de riesgo y expresión

Factores genéticos Factores ambientales

● Nacimiento en invierno-primavera.
● Latitudes extremas.
● Inmigración.
● Vitamina D.
● Toxoplasmosis.
● Estresores.
● Consumo de sustancias (THC).

Factores neurobiológicos
 Liddle y col, 3 subsíndromes de la EQZ crónica:
o Pobreza psicomotriz: alteración de lenguaje, movimiento y aplanamiento afectivo (hipofrontalidad: alteración en
C. prefontal y dorsolateral).
o Distorsión de realidad con psicosis: alucinaciones y delirios (SS+) (+ actividad del lóbulo temporal, hipocampo)
o Desorganización: alteraciones de pensamiento y afecto (mayor alteración en CP Ventral).

 EQZ no es exclusiva de un sector, afectaría a varias áreas corticales y núcleos subcorticales.

 RNM funcional se evidencia patrones alterados principalmente en lóbulos temporales y circuitos fronto estriatales.

Hallazgos neuroanatómicos (no necesario aprender)

● Aumento del tamaño ventricular y de surcos corticales.
● Reducción del tamaño del cerebro (lóbulos temporales, amígdala, hipocampo, globus pallidum) y cerebelo.
● Disminución de densidad neuronal y desorganizaciones en segmentos prefrontales.
● Frecuente disfunción del hemisferio izquierdo.

Neurotransmisores responsables
● Teoría dopaminérgica: subcortical (↑) prefrontal (↓).
○ Fármacos para bajar dopamina -> síntomas psicóticos, dejan varias alteraciones en las vías que necesitan de
dopamina.
● Teoría glutaminérgica (↓ receptores NMDA).
● Teoría de interacción glutamato-GABA.
● Teoría de interacción dopamina-serotonina.
● Hipercolinergia.
● Modulación-protección estrógenos.

Epidemiología
● Incidencia mundial 15,2/100.000 h/año.
● Razón de riesgo hombre/mujer: 1,4.
● Inmigrantes: razón de riesgo: 4,6.
● Ambiente urbano tiene más riesgo que rural.
● Prevalencia en Chile 0,9%.
● Inicio en hombres: 15-25 años (En varones el inicio es más precoz y el curso suele ser más deteriorante)
● Inicio en mujeres: 25-35 años.
● Riesgo de muerte: 1,5 veces mayor (por variaciones
inmunológicas). Expectativa 15 años menor.
● Índice de suicidios: 15% (ha disminuido bastante con el uso de
Clozapina).
● Predominio en clase socioeconómica baja.
● Prevalencia de tabaquismo 2 3 veces mayor que en población
general (>80%).

Manifestaciones clínicas
● Círculo solicitan ayuda antes que el paciente.
● Conductas psicóticas: habla solo, grita, envía cartas extrañas.
● Alteración de funciones ejecutivas
● No hay síntomas patognomónicos.
● Presentación aguda: agitación psicomotora y agresividad.

Síntomas Positivos
(DELIRIO / ALUCINACIONES)
● Ideas delirantes
bizarras.
● Alucinaciones auditivas
● Discurso y conducta
desorganizada.
● Síntomas catatónicos.
● Agitación.
Síntomas Negativos Síntomas Cognitivos Síntomas Afectivos Síntomas Sociales
(ANTES QUE +, SD 1º medio)
● Carencia de funciones ● Déficit de atención y ● Disforia ● Hostilidad
psíquicas y conductas. procesamiento de la ● Humor depresivo ● Impulsividad
● Retraimiento emocional información. ● Desesperanza. ● Conducta antisocial
y social. ● Trastorno asociativo ● Ideas e intentos suicidas (actos antisociales
● Apatía / Pasividad. ● Pobreza ideática. ● Estado de manía secundarios a delirios y
● Falta espontaneidad. ● Dificultad en el ● Aplanamiento afectivo alucinaciones)
● Alogia (productividad aprendizaje en serie
limitada de ● Trastorno de funciones
pensamiento). ejecutivas
● Abulia (falta de
energía) / Anhedonia

Subtipos de la esquizofrenia
Clasificación clásica (DSM-V ya la eliminó)
a. Paranoide:
● Síntomas positivos (desde sensación de ser observado hasta una franca persecución)
● Interpretaciones delirantes autorreferenciales.
● Tiene mejor pronóstico

b. Hebefrénica: Forma grave.

● Predominio de la desorganización.
● Grave trastorno en la afectividad y deterioro cognitivo.
● Conductas inadecuadas: antisociales, discurso desorganizado, delirios poco consistentes, pobreza del pensamiento
● Tiene el peor pronóstico

c. Catatónicas:
● Trastornos motores: manerismos o la inhibición que puede llegar hasta el estupor, negativismo y la acinesia.

Diagnóstico
● Clínico descriptivo, por medio de examen mental y evaluación de antecedentes personales y familiares.
● Observación longitudinal - los síntomas varían con el tiempo.
● No existen exámenes de laboratorio ni imágenes que lo confirmen, ni síntomas o signos patognomónicos.

Exámenes de apoyo
● Para descarte:
○ Laboratorio: en proceso diagnóstico (primeros 6 meses): hemograma, TSH, perfil lipídico, hepático, glicemia.
○ EEG: no hay patrón de registro específico para EQZ.
○ TAC en PEP: 30-40% ampliación surcal ventricular y cortical.
○ RM en PEP: puede ser leído como normal por radiólogos. Aumenta hasta 50% en enfermedad crónica →
Importancia clínica.

Diagnóstico diferencial
● Trastornos psicóticos secundarios a condiciones médicas.
● Secundario a consumos de sustancias psicoactivas.
● Anorexia nerviosa (por alteración de la percepción corporal).
● Trastorno obsesivo compulsivo
● Epilepsia (después de varios años no tratada).
● TAB (muy común este diagnóstico diferencial).
● Depresión psicótica.
● Histeria.
● Simulación (en contexto forense).

* La mayoría de las psicosis son por sustancias, se da un tiempo para limpiarse de la sustancia y así de los síntomas (síntomas
psicóticos hasta por 2 semanas)

Comorbilidades (Superposición)
Desorden concomitante Prevalencia estimada (%)
Desorden por uso de sustancias 47-59 (más de la mitad)
Desorden depresivo >81
Desorden de pánico 6-30
Fobia social 15-40
Desorden de estrés post-traumático 14-43
Desorden obsesivo compulsivo 4-24

RAM por tto farmacológico

 Síndromes metabólicos
 Parkinsonismo
 Distonía (tortícolis por Haloperidol) y disquinesia (trastorno del movimiento, ej, abuelos que mueven la boca)
 Síndrome neuroléptico maligno

MANEJO Y TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento:
 Determinar el nivel de atención según etapa – derivación
 Patología GES debe ser visto por un especialista psiquiatra. Hay un plazo de 20 días para la derivación
 Prevención de la hospitalización: Por auto-agresión, por hetero-agresión o por no respuesta a tratamiento.
 Mejoría de los síntomas positivos y negativos (que estigmatizan al paciente)
o Adecuada calidad de vida e interacción social
o Capacidad de autonomía
 Adecuar el tratamiento farmacológico a cada paciente.
o Evaluar efectos adversos relacionados con los medicamentos.

Antipsicóticos
 Atípicos, típicos de 2° y 3° generación.
 En agitación psicomotora -> Haloperidol 5mg + Lorazepam 4mg
 Risperidona: Primera elección, con inicio lento (1-2 mg/día) es muy bien tolerada y es más económica.
 Supervisar constantemente.
 Ante no adherencia a tratamiento -> IM, presentaciones de depósito (flufenazina).
 Típicos: muchos síntomas extra piramidales
 Atípicos: aumento de peso considerable.

Convencional Dosis Atípico (MENOS SS EP) Dosis

Haloperidol 2-15 Risperidona 1-6
Clorpromazina 100-1000 Olanzapina 5-20
Tioridazina 100-600 Quetiapina 200-500
Sulpiride 400-800 Clozapina (EL CON MENOS SS EP) 100-800
* En Chile, el uso de Clozapina es muy escaso a pesar de ser tan efectiva, por el miedo a generar agranulocitosis.

Típicos Atípicos
Mecanismo de acción Bloqueo D2 Bloqueo D2 y 5HT2
Eficacia Síntomas positivos Síntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivos.
SEP Sí Bajo riesgo
Discinesia tardía Sí Bajo riesgo
Hiperprolactinemia Sí +/-
Efectos adversos
 SNC Extra piramidales agudos (Distonía, discinesia, acatisia, Parkinson)
Extra piramidales tardíos (discinesia, Distonía, acatisia)
EEG (convulsiones, sedación, confusión, Sd neuroléptico maligno)

SNA Boca seca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, sialorrea, rinitis
CV Hipotensión ortostática, alt ECG, taquicardia, Taquiarritmias, ST descendido, U aplanada,
prolongación QT

ENDOCRINO Ginecomastia, incremento PRL, SUA, aumento de peso, trastornos de PL y glucosa, trastornos
sexuales, disminución libido, disfunción orgásmica y eréctil

HEMATO Leucocitosis, eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia, Agrunolocitosis

GI Trastornos de la motilidad, aumento de enzimas hepáticas, ictericia
CUTANEO Alergias, foto sensibilidad, dermatitis seborreica
OCULARES Cambios en el cristalino, retinopatía pigmentaria

Cuidados tempranos de salud física

 La prevalencia del síndrome metabólico en PEP fue de 44.7%
 Los hombres y mujeres con primer episodio psicótico tratados con antipsicóticos
 Importante prevenir los efectos secundarios.

Evaluación del Estado Metabólico durante el tratamiento

 Terapia con antipsicóticos atípicos: Monitorizar peso, hiperglicemia y dislipidemia.
 Derivación precoz y motivación de hábitos nutricionales y actividad física.
 Obligación de monitorizar el perfil metabólico al inicio, al primer mes, a los 6 meses y anualmente.

Terapia Electroconvulsiva (TEC)

- Se utiliza al final del algoritmo terapéutico, es muy efectivo.
- 12 sesiones en esquizofrenia (recaídas al dejar el tratamiento o no se continúa con fármacos)
- Eficacia en pacientes con síntomas positivos asociados a síntomas afectivos y/o alteraciones de la conducta motora
(catatonias, depresión psicótica severa, con mucho riesgo suicida).
- Abrevia los cuadros graves.
- No se usa como manejo de conducta violenta u ofensiva.
- Efectos adversos: Cuadro convulsivo, agitación post ictal (muy rara), confusión post ictal, alteración de memoria,
cefalea.

Manejo integral
● Área ocupacional - laboral: Conseguir trabajo, mantenerlo, ayudar en tareas de la casa
● Área social: empezar una conversación, tener amigos, asistir a eventos sociales
● Área económica: Manejo y distribución de dinero.
● Área de pareja - sexual: Tener citas, enamorarse, casarse.
● Área familiar: Comunicación, convivencia y resolución de conflictos familiares

Pronóstico
Mal pronóstico, 3/10 pacientes logran vida normal.
● 20 - 30 % de los pacientes logran llevar una vida normal.
● 20 - 30 % experimenta síntomas moderados permanentes.
● 40 - 60 % restante lleva una vida con tendencia al deterioro.
● Un episodio agudo tiene mejor pronóstico que una presentación más insidiosa y con menos síntomas floridos.

Guia GES Esquizofrenia

● Ante la sospecha de la enfermedad, interconsulta a salud mental.
● La interconsulta otorga al paciente las garantías de acceso, oportunidad, financiera y calidad.
● La sospecha (6 meses, 12 meses en menores de 18 años) -> diagnóstico -> informe de proceso diagnóstico (IPD) ->
paciente o familiar debe firmar un formulario de información a patología GES
Psicosis Diagnóstico diferencial
Esquizofrenia: Discordancia ideo afectiva, inicia en la adolescencia, respuesta regular a
tratamiento.
Trastornos delirantes (T. ideas delirantes persistentes o T.D crónico o paranoia Vera): Presencia
de solo delirio, inicio más tardío, sin alucinaciones ni alteraciones de la estructura del pensar.
Psicosis en enfermedades del ánimo (Psicosis maniaco-depresiva-depresiones psicóticas):
Predomina el cuadro afectivo anímico, ante lo cual su sintomatología, generalmente (pero no
siempre), es concordante con el estado del ánimo, por ejemplo, en la manía puede escuchar
aplausos y en el depresivo puede escuchar pifias.
Psicosis secundaria al uso de sustancias psicoactivas como hongos.
Trastorno esquizofrénico.
Trastorno psicótico agudo y transitorio.
Trastorno de ideas delirantes inducidas.
Psicosis secundaria a enfermedades médicas (incluye delirium), siempre el lupus, sida,
Parkinson.
Trastorno Esquizotípico (CIE 10). Según la DSM es un trastorno de la personalidad.

Trastorno esquizofreniforme (DSM). No está en la CIE 10.

Psicosis psicógena o disociativa. De difícil clasificación y diagnóstico.
Delirium.