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  • Modelo Iforme Médico

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    MODELO IFORME MÉDICO

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    IFORME MÉDICO

    Fecha: / /

    Paciente: ____________________________________ Edad: __________

    Cédula: ____________________ M F
    Sexo:

    Motivo de la Consulta: ______________________________________

     Enfermedad Actual:

     Examen Físico:

     Estudios / Diagnósticos:

     Diagnósticos:

     Plan de Tratamiento:

    Médico Tratante: _____________________________________


    MSDS: __________

    ESTE INFORME MÉDICO NO ES VALIDO SIN EL SELLO INSTITUCIONAL DEL S.R.I.


    OBSERVACION MÉDICA………

    ESTE INFORME MÉDICO NO ES VALIDO SIN EL SELLO INSTITUCIONAL DEL S.R.I.

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