Anestesia en Resección Pulmonar X Videotoracos

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REDAR-1308; No. of Pages 36 ARTICLE IN PRESS

Revista Española de Anestesiología y Reanimación xxx (xxxx) xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar
DOCUMENTO DE CONSENSO
Guía clínica en el manejo perioperatorio para la cirugía

de resección pulmonar por videotoracoscopia (Sección
de Anestesia Cardiaca, Vascular y Torácica, SEDAR;
Sociedad Española de Cirugía Torácica, SECT;
Asociación Española de Fisioterapia, AEF)
M. Granell-Gil a , M. Murcia-Anaya b,∗ , S. Sevilla c , R. Martínez-Plumed d ,
E. Biosca-Pérez d , F. Cózar-Bernal e , I. Garutti f , L. Gallart g , B. Ubierna-Ferreras h ,
I. Sukia-Zilbeti h , C. Gálvez-Muñoz i , M. Delgado-Roel j , L. Mínguez k , S. Bermejo l ,
O. Valencia m , M. Real m , C. Unzueta n , C. Ferrando o , F. Sánchez p , S. González q ,
C. Ruiz-Villén r , A. Lluch s , A. Hernández t , J. Hernández-Beslmeisl u , M. Vives v
y R. Vicente w
a
Sección en Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Profesor Contratado
Doctor en Anestesiología, Universitat de València, Valencia, España
b
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital IMED Valencia, Valencia, España
c
Sociedad de Cirugía Torácica, Complejo Hospitalario Universitario de Jaén, Jaén, España
d
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
e
Cirugía Torácica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
f
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
g
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital del Mar de Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
h
Fisioterapia, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España
i
Cirugía Torácica, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
j
Cirugía Torácica, Complejo Hospitalario Universitario La Coruña, La Coruña, España
k
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario La Fe de Valencia, Valencia, España
l
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital del Mar de Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
m
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor. Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid, Madrid, España
n
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor. Hospital Sant Pau de Barcelona, Barcelona, España
o
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor. Hospital Clínic Universitari de Barcelona, Barcelona, España
p
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario de la Ribera de Alzira, Valencia, España
q
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario Donostia de San Sebastián, España
r
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, Córdoba, España
s
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario La Fe de Valencia, Valencia, España
t
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Grupo Policlínica de Ibiza, Ibiza, España
u
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, Canarias, España
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: merxemurcia@gmail.com (M. Murcia-Anaya).
https://doi.org/10.1016/j.redar.2021.03.005
0034-9356/© 2021 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al., Guía clínica en el manejo perioperatorio
para la cirugía de resección pulmonar por videotoracoscopia. . . , Revista Española de Anestesiología y Reanimación,
https://doi.org/10.1016/j.redar.2021.03.005
Descargado para Anonymous User (n/a) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 18, 2021. Para uso
personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla et al.
v
Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona, Girona, España
w
Sección de Anestesia Cardiaca, Vascular y Torácica, SEDAR, Anestesiología, Reanimación y T. Dolor. Hospital Universitario La Fe
de Valencia, Universitat de València, Valencia, España
Recibido el 22 de septiembre de 2020; aceptado el 19 de marzo de 2021
PALABRAS CLAVE Resumen: La introducción de técnicas toracoscópicas asistidas por video en cirugía torácica
Anestesia torácica; (VATS) ha permitido realizar un nuevo enfoque en la cirugía torácica. El acceso videotoracoscó-
Videotorascopia; pico se realiza con pequeñas incisiones, preservando al máximo los músculos y los tejidos. En
Resección pulmonar; la actualidad, la VATS se considera de elección en la mayoría de los procedimientos torácicos,
Ventilación principalmente debido a la menor morbimortalidad asociada. La resección pulmonar por VATS
unipulmonar; presenta reducción de las fugas de aire prolongadas, arritmias, neumonía, dolor postoperatorio
Dolor postoperatorio; y una disminución de los marcadores inflamatorios. Esta reducción de las complicaciones pos-
Cuidados toperatorias está vinculada a una reducción de la estancia hospitalaria, siendo los pacientes de
postoperatorios; alto riesgo y con poca tolerancia a la toracotomía los principales beneficiarios de esta técnica.
Manejo anestésico En comparación con la toracotomía convencional, los?resultados?oncológicos de la cirugía
VATS son similares o incluso superiores a los de la cirugía abierta.
Este documento, de redacción multidisciplinar, consensuado por el grupo de trabajo de cirugía
torácica de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), de la Sociedad
Española de Cirugía Torácica (SECT) y la Asociación Española de Fisioterapia (AEF), pretende
estandarizar y difundir, con base en la bibliografía más actual, las mejores pautas de manejo
clínico perioperatorio de los pacientes que se someten a una cirugía de resección pulmonar
por VATS. Cada recomendación parte de una revisión de la literatura disponible y analizada en
profundidad por los autores.
Con el objetivo de dirigir el curso asistencial que seguirá el paciente que se somete a una ciru-
gía pulmonar por VATS, esta guía se organiza inicialmente en el enfoque quirúrgico, seguido de
los tres puntos clásicos del proceso anestésico. Estos puntos son preoperatorio, intraoperatorio
y postoperatorio.
© 2021 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Clinical guide to perioperative management for videothoracoscopy lung resection

Thoracic anesthesia; (Section of Cardiac, Vascular and Thoracic Anesthesia, SEDAR; Spanish Society of
Videothoracoscopic; Thoracic Surgery, SECT; Spanish Society of Physiotherapy)
Lung resection;
Abstract The introduction of video-assisted thoracoscopic (VATS) techniques has led to a new
One-lung ventilation;
approach in thoracic surgery. VATS is performed by inserting a thoracoscope through a small
Postoperative pain;
incisions in the chest wall, thus maximizing the preservation of muscle and tissue. Because of
Postoperative care;
its low rate of morbidity and mortality, VATS is currently the technique of choice in most tho-
Anesthesia
racic procedures. Lung resection by VATS reduces prolonged air leaks, arrhythmia, pneumonia,
management
postoperative pain and inflammatory markers. This reduction in postoperative complications
shortens hospital length of stay, and is particularly beneficial in high-risk patients with low
tolerance to thoracotomy.
Compared with conventional thoracotomy, the oncological results of VATS surgery are similar
or even superior to those of open surgery.
This aim of this multidisciplinary position statement produced by the thoracic surgery working
group of the Spanish Society of Anesthesiology and Reanimation (SEDAR), the Spanish Society
of Thoracic Surgery (SECT), and the Spanish Association of Physiotherapy (AEF) is to standar-
dize and disseminate a series of perioperative anaesthesia management guidelines for patients
undergoing VATS lung resection surgery. Each recommendation is based on an in-depth review
of the available literature by the authors.
In this document, the care of patients undergoing VATS surgery is organized in sections, star-
ting with the surgical approach, and followed by the three pillars of anaesthesia management:
preoperative, intraoperative, and postoperative anaesthesia.
© 2021 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
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Introducción Tabla 1 Niveles de evidencia y grados de recomendación
La introducción de técnicas toracoscópicas asistidas por Nivel de evidencia

video en cirugía torácica (VATS) ha permitido realizar un Ia La evidencia proviene
nuevo enfoque en dicho procedimiento. El acceso videotora- de metaanálisis de ensayos controlados,
coscópico se efectúa sin separar las costillas, con pequeñas aleatorizados, bien diseñados.
incisiones y preservando al máximo los músculos y los teji- Ib La evidencia proviene de, al menos, un ensayo
dos. En la actualidad, la VATS se considera de elección en controlado aleatorizado.
la mayoría de los procedimientos torácicos, principalmente IIa La evidencia proviene de, al menos, un estudio
debido a la menor morbimortalidad asociada1 . La resec- controlado bien diseñado sin aleatorizar
ción pulmonar por VATS presenta reducción de las fugas de IIb La evidencia proviene de, al menos, un estudio
aire prolongadas, arritmias, neumonía, dolor postoperato- no completamente experimental, bien
rio y una disminución de los marcadores inflamatorios2 . Esta diseñado, como los estudios de cohortes. Se
reducción de las complicaciones postoperatorias va asociada refiere a la situación en la que la aplicación de
a un decremento de la estancia hospitalaria, permitiendo una intervención está fuera del control de los
incluso el desarrollo de protocolos de recuperación intensi- investigadores, pero cuyo efecto puede
ficada (PRI). Esto ha contribuido a la mayor rentabilidad de evaluarse.
los procedimientos por VATS y mejores resultados en cuanto III La evidencia proviene de estudios descriptivos
a morbimortalidad; siendo los pacientes de alto riesgo y con no experimentales bien diseñados, como los
poca tolerancia a la toracotomía los principales beneficiarios estudios comparativos, estudios de correlación
de esta técnica. o estudios de casos y controles.
En comparación con la toracotomía convencional, los IV La evidencia proviene de documentos u
resultados oncológicos de la cirugía VATS son similares o opiniones de comités de expertos o
incluso superiores a los de la cirugía abierta. Varios estu- experiencias clínicas de autoridades de
dios han demostrado que la supervivencia a largo plazo y prestigio o los estudios de series de casos.
la recurrencia locorregional en pacientes operados por VATS Grado de recomendación
son comparables a los de los individuos sometidos a lobec- A Basada en una categoría de evidencia I.
tomía por toracotomía1 . Extremadamente recomendable.
Con el objetivo de dirigir el curso asistencial que seguirá B Basada en una categoría de evidencia II.
el paciente que se somete a una cirugía de resección pul- Recomendación favorable
monar por VATS, esta guía se organiza inicialmente en el C Basada en una categoría de evidencia III.
enfoque quirúrgico, seguido de los tres puntos clásicos del Recomendación favorable pero no
proceso anestésico. Estos puntos son: preoperatorio, intra- concluyente.
operatorio y postoperatorio. D Basada en una categoría de evidencia IV.
Consenso de expertos, sin evidencia adecuada
de investigación
Metodología
Adaptada de: US Agency for Healthcare Research and Quality246 .
En este documento, de redacción multidisciplinar, consen-

suado por el grupo de trabajo de cirugía torácica de la
Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), Research and Quality. Se califica la evidencia y el grado de
de la Sociedad Española de Cirugía Torácica (SECT) y la Aso- recomendación, dependiendo de la calidad de los estudios
ciación Española de Fisioterapia (AEF), se hace una revisión (tabla 1).
y análisis de las pautas de manejo anestésico perioperatorio En la mayoría de los puntos que trataremos no existen
de los pacientes que se someten a una cirugía de resección recomendaciones establecidas en la bibliografía que sean
pulmonar por VATS. específicas para la cirugía por VATS, por lo que, en estos
Inicialmente, se procedió a realizar una búsqueda siste- casos, se seguirán las recomendaciones genéricas aplicadas
mática de la literatura en bases de datos como PubMed, a la cirugía torácica adecuadas en cada caso, según consenso
Cochrane Library y UpToDate. Se consideraron aptos para del grupo de trabajo para la cirugía VATS.
ello los metaanálisis, revisiones sistemáticas, revisiones,
recomendaciones de consenso de otras sociedades distintas
a las implicadas en estas guías, estudios controlados alea- Tipos de resecciones pulmonares por VATS e
torizados, estudios controlados no aleatorizados, estudios indicaciones
observacionales y estudios de series de casos. Se incluye-
ron los trabajos en los que se dispuso de acceso completo Las resecciones pulmonares por abordaje VATS se clasifican
al contenido y que habían sido publicados hasta enero del principalmente en dos grandes bloques:
2020. Resecciones pulmonares no anatómicas: son reseccio-
Los expertos participantes, tras la revisión en profun- nes de parénquima pulmonar, sin realizar individualización
didad de la literatura disponible, elaboran una serie de de las estructuras broncovasculares correspondientes. Debe
recomendaciones de los diferentes aspectos relacionados incluir la lesión con márgenes de seguridad. En el caso de
con la cirugía VATS. Se clasificaron los niveles de evidencia lesiones malignas, el margen mínimo debe ser de 2 cm o el
y grados de recomendación según la US Agency for Health equivalente al tamaño del tumor.
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Resecciones pulmonares anatómicas: las más habitua-

Tabla 2 Thoracoscore: modelo de predicción de mortali-
les, conllevan la resección de parénquima pulmonar,
dad a 30 días después de cirugía pulmonar
realizando disección y posterior sección individualizada de
las estructuras broncovasculares correspondientes. Se divi- Variable Valor Odds
den en: ratio
Segmentectomías anatómicas: consiste en la resección Edad < 55 1
de uno o varios segmentos pulmonares con disección y 55-65 2,155
posterior sección individualizada de las estructuras bronco- > 65 2,738
vasculares segmentarias. Sexo Mujer 1
Lobectomías: consiste en la resección de un lóbulo pul- Hombre 1,569
monar con disección y posterior sección individualizada de ASA 1-2 1
las estructuras broncovasculares lobares. 3-4 1,569
Bilobectomías: consiste en la resección en el lado dere- Estado basal ≤2 1
cho de dos lóbulos pulmonares (lóbulo superior derecho + ≥3 1,992
lóbulo medio o lóbulo medio + lóbulo inferior derecho) con Escala disnea ≤2 1
disección y posterior sección individualizada de las estruc- ≥3 2,478
turas broncovasculares lobares. Prioridad de la Programada 1
Neumonectomías: consiste en la resección de un pulmón cirugía Urgente 2,326
en su totalidad con disección y posterior sección individua- Tipo de proce- Otras 1
lizada de las estructuras broncovasculares pulmonares. dimiento Neumonectomía 3,379
Procedimientos broncoangioplásticos: son resecciones Grupo Patología 1
pulmonares anatómicas en las que por extensión local del diagnóstico benigna 3,464
tumor o afectación ganglionar tumoral, se requiere la sec- Patología
ción y posterior reconstrucción de estructuras bronquiales o maligna
arteriales mediante broncoplastias o angioplastias. Número comor- 0 1
bilidades ≤2 2,106
Preoperatorio ≥3 2,476
Fuente: Falcoz et al.6 .
Valoración preoperatoria en cirugía de resección
pulmonar por VATS
La cirugía de resección pulmonar comporta una elevada

morbimortalidad que está condicionada tanto por el tipo para predecir el riesgo perioperatorio en cirugía torácica4,5 .
de intervención como por el estado basal del paciente. La El Thoracoscore (tabla 2) es un sistema de evaluación de la
valoración preoperatoria tiene como objetivo principal la mortalidad prevista en pacientes sometidos a cirugía torá-
evaluación global del estado cardiorrespiratorio del indivi- cica en general, basado en nueve variables, elegidas entre
duo para predecir la tolerancia a la resección, así como la las más representativas en la mortalidad, evaluada en un
optimización previa a la cirugía. Para ello, será imprescindi- estudio prospectivo realizado con una muestra de 15.183
ble un abordaje multidisciplinar3 . Es importante diferenciar pacientes, entre los que se registró un 2,2% de mortali-
los criterios de resecabilidad, definidos según la extensión dad total, empleando un análisis de regresión logística para
tumoral valorados principalmente por el cirujano torácico, predecir el riesgo de muerte intrahospitalaria6 . El riesgo cal-
de los criterios de operabilidad basados en la reserva car- culado, según esta escala, puede simplificarse con el empleo
diopulmonar. Es en estos últimos en los que se hará hincapié de calculadoras disponibles de acceso online libre7 .
en este apartado de la guía. 2◦ ) Evaluación del riesgo cardiaco: la valoración de la
El abordaje preoperatorio en cirugía pulmonar por VATS patología cardiovascular debe ser el primer escalón en todos
se divide en cuatro niveles: los pacientes sometidos a cirugía pulmonar. Las últimas guías
1◦ ) Evaluación preoperatoria inicial: se basa en una publicadas en 2013 por el colegio americano de cirujanos
anamnesis detallada y un examen físico exhaustivo en busca torácicos (ACCP), recomiendan sustituir la utilización del
de enfermedades subyacentes, así como valoración la capa- tradicional Índice de riesgo cardiaco revisado (RCRI) por el
cidad funcional del paciente (papel de los equivalentes nuevo algoritmo validado Índice de riesgo cardiaco revisado
metabólicos o METS) y una correcta valoración de la vía torácico (ThRCRI) para la valoración del riesgo cardiovascu-
aérea. En este apartado, se integra además la revisión lar en los pacientes candidatos a cirugía pulmonar8 . Con este
de las pruebas complementarias de rutina, que incluye índice, cualquier valor mayor de 2, la asociación de nuevas
hemograma, bioquímica y coagulación, así como electrocar- condiciones o síntomas cardiacos, si el paciente necesita
diograma (ECG) y radiografía de tórax. medicación por patología cardiaca o < 4 METS requiere una
Existen diversas escalas de riesgo descritas para definir valoración cardiológica (tablas 3 y 4).
el riesgo del procedimiento de estos pacientes, y aunque Desde su publicación en el año 2014, las recomendaciones
actualmente no existe consenso sobre qué sistema o escala de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad
de valoración de riesgo es la mejor, se establece la escala Europea de Anestesiología (ESA)9 , sugieren la realización
nombrada como Thoracoscore o sistema de puntuación de de las siguientes pruebas de valoración cardiovascular en
cirugía torácica como una de las herramientas más útiles los pacientes de alto riesgo quirúrgico:
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de complicaciones cardiopulmonares y mortalidad mientras

Tabla 3 Índice de riesgo cardiaco revisado recalibrado
que el FEV1 es el mejor predictor de supervivencia en el
(ThRCRI) para cirugía de tórax
postoperatorio inmediato12,13 . El cálculo de estos se realiza
Índice de Riesgo cardiaco revisado (ThRCRI) Puntuación mediante la gammagrafía de perfusión pulmonar a través de
las siguientes fórmulas:
Cirugía de alto Riesgo (neumonectomía) 1,5
Historia de cardiopatía isquémica (angina o 1,5
• FEV1 ppo = FEV1 preoperatorio x (n.◦ segmentos izquier-
infarto de miocardio)
dos después resección/18)
Ictus o AIT previo 1,5
• DLCO ppo = DLCO preoperatorio x (1-% tejido pulmonar
Creatinina preoperatoria > 2 mg/dL o FG < 1
funcional resecado/100)
60
Fuente: Brunelli et al.8 . Los valores obtenidos de las pruebas de funcionales res-
piratorias determinarán el riesgo de morbimortalidad en la
Tabla 4 Clase de riesgo según el Índice de riesgo cardiaco cirugía pulmonar4,5,14,15 :
revisado recalibrado (ThRCRI) para cirugía de tórax
• Valores preoperatorios de FEV1/DLCO > 80% o postopera-
Clase de riesgo ThRCRI Complicaciones torios FEV1 ppo y DLCO ppo > 60%, indican un riesgo bajo
cardiacas de complicaciones y no requieren la realización de otras
A 0 2% pruebas.
B 1-1,5 5,8% • Valores FEV1 ppo y DLCO ppo entre 60 a 30% presentan
C 2-2,5 19% un moderado-elevado riesgo de morbimortalidad posto-
D > 2,5 23% peratoria, aceptándose la intervención tras el cálculo de
la extensión permitida si se realiza tras una prueba de
Fuente: Brunelli et al.8 .
esfuerzo no concluyente. En caso de realizarse previo a
la misma, sería recomendable efectuar una prueba de
- ECG y la determinación de troponinas pre y postoperato- esfuerzo.
rias (48 a 72 h), para evaluar posible daño miocárdico. • Valores FEV1 ppo y DLCO ppo < 30 a 40%: presentan un alto
- Un ecocardiograma, si se sospecha disfunción ventricular, riesgo perioperatorio, no recomendándose la cirugía si se
valvulopatías o hipertensión pulmonar. realiza tras la prueba de esfuerzo. En caso contrario se
- Pacientes con infarto de miocardio en los últimos seis debe llevar a cabo la evaluación de la reserva funcional.
meses requieren una valoración por cardiología antes de
la cirugía. 4◦ ) Evaluación de la reserva cardiopulmonar: se reco-
- En los pacientes en los que se demuestre una lesión coro- mienda su estudio en los siguientes supuestos:
naria significativa en la coronariografía debe considerarse
la cirugía de revascularización coronaria antes de la ciru- • Pruebas funcionales respiratorias con valores de
gía pulmonar. FEV1 ppo o DLCO ppo < 60%
- El antecedente de infarto de miocardio en los últimos 30 • Presencia de patología cardiaca previa y/o
días contraindica la cirugía de resección pulmonar. No se • Factores de riesgo cardiovascular elevado (ThRCRI > 2).
recomienda la resección pulmonar hasta las seis semanas
posteriores y tras valoración por cardiólogo9 . La prueba de esfuerzo con medición del consumo
máximo de oxígeno (VO2máx ) se considera el gold
3◦ ) Evaluación funcional respiratoria: se recomienda rea- standard16 . Los valores obtenidos de VO2máx determinarán
lizar a todos los pacientes una espirometría para el cálculo el riesgo quirúrgico y los criterios de operabilidad:
del volumen espiratorio forzado en primer segundo (FEV1)
y una medición de la capacidad de difusión de monóxido • VO2máx > 20 mL/kg/min o > 75% del valor teórico, presen-
de carbono (DLCO)8 . Según resultados, se indica el cálculo tan bajo riesgo quirúrgico. Se puede realizar cualquier
de los valores predictivos postoperatorios (ppo) de FEV1 y resección pulmonar.
DLCO, mediante la gammagrafía de perfusión pulmonar o • VO2máx 10-20 mL/kg/min o 35 a 75% del valor teórico,
de la realización de prueba de esfuerzo según el algoritmo presentan riesgo moderado, siendo no concluyente. Se
elegido. debe realizar un estudio de función pulmonar postopera-
Existen dos algoritmos a nivel mundial: Bolliger y Perru- toria para el cálculo de los valores de FEV1 ppo y DLCO
choud (fig. 1) que se apoyan más en la prueba de esfuerzo ppo.
y que se basan la European Respiratory Society (ERS), Euro- • VO2máx < 10 mL/kg/min o < 35% del valor teórico, presen-
peran Society of Thoracic Surgery (ESTS) y DATTA LAHIRI, se tan un alto riesgo quirúrgico (mortalidad > 10%). Se
apoyan más en la gammagrafía, y el que siguen tanto la Bri- contraindica la resección pulmonar.
tish Thoracic Society (BTS) como la ACCP. Actualmente, no
existe ningún índice de riesgo validado que se pueda aplicar Una alternativa a la medición del VO2máx es la realización
directamente en la toma de decisiones clínicas en resección de la prueba de la marcha progresiva o la prueba de subir
pulmonar10 . escaleras, ya que tiene valor predictivo sobre la morbimor-
El FEV1, DLCO y sus valores ppo son factores de riesgo talidad postoperatoria. Se considera que subir más de 22 m o
independientes relacionados con la incidencia de morbimor- caminar una distancia superior a 400 m, se corresponde con
talidad postoperatoria11 . El DLCO ppo es el mayor predictor un VO2máx > 15 mL kg-1, y está asociado con un bajo riesgo
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Diagnóstico Valoración de cardiopatía:

- ECG esfuerzo
- Historia clínica
- Ecocardiograma - ECG
- Prueba de esfuero
- Cateterismo
Función pulmonar:
Tratamiento: FEV1
-
- Médico Si
- DLCO
- Quirúrgico
no
Ambos > 80%
Cualquiera < 80%
Prueba de esfuerzo
- VO2 máx.
< 35% 0
< 10 ml/kg/min
>75 % o
> 20 ml/kg/min
35-75% y
10 - 20 ml/kg/min
Gammagrafia V/Q
Función pulmonar postoperatoria:

- FEV1 ppo
- DLCO ppo
Cualqulera > 40%

Ambos < 40%
Resección hasta calculada

NEUMONECTOMÍA
la extensión y decisión
INOPERABLE multidisciplinar
Figura 1 Algoritmo en la evaluación funcional respiratoria de Bolliger y Perruchoud.
quirúrgico, por lo que podrían ser candidatos a lobectomía población quirúrgica general18 mientras que, tras la cirugía
y neumonectomía17 . torácica, puede llegar a ser del 19 al 59%19 . En la literatura,
disponemos de algunos modelos de predicción de riesgo que
poseen validez externa, pero solo la escala de riesgo Assess
Predicción y prevención en el preoperatorio de las respiratory RIsk in Surgical patients in CATalonia (ARISCAT)
complicaciones respiratorias postoperatorias tiene suficiente poder, teniendo además validación externa
en la población europea20,21 . Sin embargo, esta escala, des-
Los pacientes sometidos a cirugía torácica tienen una proba- crita en la tabla 5, no es específica para cirugía torácica.
bilidad alta de complicaciones respiratorias postoperatorias Los factores de riesgo más potentes para predecir las
(CRP). La incidencia de las CRP varía entre 0,5 al 40% en la CRP son: la edad, la saturación periférica de oxígeno (SpO2 )
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Tabla 5 Escala de riesgo ARISCAT y estratificación del • Insuficiencia cardiaca congestiva: es un potente factor
riesgo de CRP de riesgo para predecir CRP y que deberá recibir trata-
miento previo en toda cirugía no urgente23 .
ARISCAT • Tabaquismo: se ha relacionado con mayor incidencia de
problemas con la cicatrización así como mayor riesgo CRP.
Variables Valor Puntos
Se recomienda la abstinencia del tabaco como mínimo
Edad (años) 50 0 cuatro semanas antes de la intervención24 . No obstante,
51-80 3 si esto no fuera posible con tanta antelación, se debe
> 80 16 desaconsejar igualmente antes de la operación25,26 .
SpO2 preoperatoria ≥ 96 0 • Infección respiratoria en el último mes: se recomienda
91-95 8 aplazar la intervención 30 días y realizar el tratamiento
90 24 antibiótico completo21,27 .
Infección respiratoria en el 17 • Hipoxemia arterial preoperatoria: predicen de forma
último mes potente el riesgo de CRP. El riesgo aumenta con una SpO2
Anemia preoperatoria (≤ 10 11 ≤ 95% y puede incrementar cinco veces con SpO2 ≤ 90%.
g/dL) • Anemia preoperatoria: la cifra de hemoglobina por
Incisión quirúrgica Periférica 0 debajo de 10 mg/dL se relaciona con un aumento de dos
Abdominal alta 15 a tres veces en las complicaciones infecciosas y CRP, así
Intratorácica 24 como con la supervivencia a medio-largo plazo20,21 . La
Duración de la cirugía (h) <2 0 mejor estrategia es el tratamiento con hierro oral (seis
2-3 16 a ocho semanas). Si no diera tiempo, se administraría
>3 23 hierro por vía parenteral. Tanto la transfusión periope-
Cirugía emergente 8 ratoria como los factores estimulantes de la eritropoyesis
Riesgo de complicaciones no se recomiendan, ya que ambos se han relacionado con
respiratorias postoperatorias disminución de la supervivencia28 .
Bajo < 26 • Dependencia del alcohol.
Intermedio 26-44 • Enfermedad hepática: ha sido identificado reciente-
Elevado > 44 mente como factor de riesgo independiente de CRP y
Tomado y modificado de: Canet et al.23
como un factor independiente de mortalidad postopera-
toria en el estudio europeo EuSOS29 .
• Obesidad: el objetivo será la realización de una cirugía
preoperatoria, la existencia de infección respiratoria en el por videotoracoscopia en la medida de lo posible30 .
último mes, la anemia preoperatoria (hemoglobina menor • Desnutrición: las guías actuales recomiendan fuerte-
de 10 g/dL), procedimiento urgente y la duración de la ciru- mente la valoración del estado nutricional antes y después
gía. Las CRP están relacionadas con factores vinculados con de toda cirugía mayor25,31 . Los pacientes de riesgo con
el paciente, como quirúrgicos y anestésicos12 . pérdida de peso > 10 a 15% en seis meses, índice de masa
corporal (IMC) < 18,5 kg m2 -1 y/o albúmina sérica < 3 g
dL-1, deberían recibir suplementos nutricionales orales
- Factores de riesgo relacionados con el paciente: repre- los cinco a siete días previos a la cirugía.
sentan aproximadamente el 50% y son principalmente los • Insuficiencia renal: se ha relacionado con aumento en
siguientes; la aparición del distrés respiratorio postoperatorio y la
• Edad avanzada: viene dado principalmente por su necesidad de reintubación.
asociación a comorbilidades, dependencia funcional y fra- • Otros factores de riesgo: la diabetes mellitus, un IMC
gilidad. ≥ 40 kg m2 -1, el síndrome de apneas-hipoapneas del
• Estado físico según el sistema de clasificación que utiliza sueño (SAHS), el reflujo gastroesofágico, el cáncer y
la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) ≥ 2 la hipertensión están identificados como predictores de
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): la CRP en algunos estudios, pero no cuentan con evidencia
alteración FEV1 y de la DLCO están relacionadas con suficiente32 .
el aumento de CRP en cirugía torácica. Toda cirugía no - Factores de riesgo relacionados con la anestesia:
urgente (Bolliger y Perruchoud) en un paciente EPOC no • Ventilación mecánica (VM): la VM protectora con bajo
compensado debería intentar aplazarse en un intento de volumen corriente (4-6 mL kg-1 en ventilación unipulmo-
optimizar al individuo previamente a la cirugía. Los bron- nar [VUP]) evita presiones meseta mayores de 25 cmH2 O
codilatadores inhalados de acción larga son la base del y utiliza valores de presión espiratoria al final de la
tratamiento, asociados en ocasiones a corticoides inha- espiración (PEEP) óptima, junto a maniobras de recluta-
lados, y se deben mantener durante el preoperatorio y miento alveolar (MRA). Esta se asocia con una disminución
postoperatorio inmediatos13 . Asimismo, 30 min antes de la de la incidencia de lesión pulmonar aguda (LPA) en el
intubación orotraqueal se puede asociar un broncodilata- postoperatorio27 .
dor de acción corta22 . Para optimizar la función pulmonar • Sobrehidratación: aumenta el riesgo de LPA33 . No hay
existen programas de rehabilitación pulmonar y preha- evidencia de que la terapia de líquidos restrictiva com-
bilitación que reducen las CRP y la estancia hospitalaria. prometa la perfusión renal. En cirugía torácica el objetivo
Trataremos de estos programas en la parte destinada al es la normovolemia. La terapia de líquidos guiada por
postoperatorio al final de esta guía. objetivos no ofrece beneficios en cirugía torácica26 .
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Tabla 6 Recomendaciones en la valoración de patología cardiovascular preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de

resección pulmonar por VATS
Recomendaciones en la valoración de patología cardiovascular preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de
Recomendación Clase Nivel
Es imprescindible un abordaje multidisciplinar para la optimización preoperatoria III Grado C.
La valoración de la patología cardiovascular debe ser el primer escalón III Grado C
En los pacientes de alto riesgo quirúrgico se recomienda evaluar el posible daño miocárdico IIb Grado B
con la determinación de troponinas pre y postoperatorias
Se realizará un ecocardiograma si existe sospecha de disfunción ventricular, valvulopatías o IIb Grado B
hipertensión pulmonar
Se requerirá evaluación multidisciplinar con cardiología previa a la cirugía si existe episodio III Grado C
de cardiopatía isquémica aguda en los previos 6 meses
Los pacientes en los que se demuestre una lesión coronaria significativa en la coronariografía IIb Grado B
debe considerarse la cirugía de revascularización coronaria antes de la cirugía pulmonar
No se recomienda la resección pulmonar hasta las 6 semanas posteriores a evento de infarto IV Grado D
de miocardio
• Técnica anestésica: la anestesia neuroaxial se relaciona cual se puede lograr fácilmente mediante bloqueadores
con menor tasa de CRP en pacientes de alto riesgo30 . Los bronquiales (BB) y TDL de forma indistinta. El aislamiento
anestésicos halogenados inhiben muy poco la vasocons- pulmonar y la VUP son el enfoque estándar para facilitar
tricción pulmonar hipóxica, sin apenas relevancia clínica la exposición del campo quirúrgico en la VATS, lo cual se
y confieren propiedades antinflamatorias a nivel pulmo- puede conseguir con los TDL y los BB37 .
nar sin haberse demostrado claras diferencias respecto
el propofol. El bloqueo neuromuscular residual produce TDL
hipoventilación y se ha identificado como factor inde- Los TDL son generalmente los dispositivos más utilizados
pendiente de CRP, por lo que su reversión correcta es para conseguir la separación pulmonar, aislamiento pul-
crucial30 . monar y/o VUP. Para ello, se pueden emplear tanto TDL
- Factores de riesgo relacionados con la cirugía: izquierdos como TDL derechos, si bien el izquierdo sigue
• El tipo de cirugía: la resección pulmonar por VATS se siendo el tipo de dispositivo más usado por los anestesiólo-
asocia a menor riesgo de CRP en comparación con la gos, basándose principalmente en preferencias, habilidades
cirugía abierta, así como de síndrome de distrés respira- personales y práctica institucional38 .
torio agudo (SDRA) postoperatorio. Según publicaciones Muchos autores restringen el uso de los TDL derechos
recientes, existe menor tasa de complicaciones, estancia a algunas indicaciones específicas, tales como neumonec-
hospitalaria y mortalidad en el grupo de lobectomía por tomías izquierdas, distorsión anatómica de la entrada del
VATS versus lobectomía abierta34,35 . bronquio principal izquierdo por compresión extrínseca o
• Duración de la cirugía > 2h es un factor de riesgo inde- intraluminal y cirugías que afecten al bronquio principal
pendiente para la aparición de CRP tanto en la población izquierdo.
quirúrgica general como en cirugía torácica29,32,36 . Los criterios de selección para valorar la elección del
• Cirugía urgente. tamaño de TDL en cada caso se muestran en la tabla 10.
Se recomienda la comprobación visual a través de la luz
Las recomendaciones para considerar durante la valo- traqueal mediante un fibrobroncoscopio (FOB) para verificar
ración y manejo preoperatorio de los pacientes sometidos la posición correcta del TDL39 . Cabe destacar, en la actuali-
a una resección pulmonar por VATS se resumen en las dad, la disponibilidad de los TDL con cámara incorporada de
tablas 6, 7, 8, 9, 10. alta resolución que pueden facilitar la correcta colocación
del tubo y permiten la monitorización continua mediante
video de la posición del TDL durante toda la intervención,
Intraoperatorio con una necesidad menor de usar el FOB con su empleo40 .
Manejo específico BB
de la vía aérea: métodos de aislamiento o Los BB son otro método para conseguir la VUP mediante
separación pulmonar su inserción e hinchado del neumotaponamiento dentro del
bronquio principal del lado a intervenir; también se puede
La separación pulmonar consiste en la separación física realizar un bloqueo lobar selectivo mediante su introducción
de ambos pulmones, lo cual solamente se puede conseguir en el bronquio lobar deseado.
mediante el uso de tubos de doble luz (TDL), mientras Pueden introducirse a través de un tubo endotraqueal
que el aislamiento pulmonar es una separación funcional (TET) insertado por vía oral, nasotraqueal como a través
para conseguir el colapso de uno de los pulmones, lo de una traqueostomía. Su colocación clásica es mediante
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Tabla 7 Recomendaciones en la valoración funcional respiratoria preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de resección
pulmonar por VATS
Recomendaciones en la valoración funcional respiratoria preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de
Debe realizarse espirometría y cálculo de FEV1 y DLCO a los pacientes que se someten a IIa Grado B
cirugía de resección pulmonar
Valores Preoperatorios de FEV1/DLCO > 80% o postoperatorios FEV1 ppo y DLCO ppo > 60%, IIb Grado B
indican un riesgo bajo de complicaciones y no requieren la realización de otras pruebas.
Valores FEV1 ppo y DLCO ppo entre 60% -30%, se recomienda el estudio de reserva IIb Grado B
cardiopulmonar, ya que presentan un moderado-elevado riesgo de morbimortalidad
postoperatoria
Valores FEV1 ppo y DLCO ppo < 30%, refleja la necesidad de realizar una prueba de esfuerzo IIb Grado B
con medición del consumo máximo de oxígeno (VO2máx )
Los pacientes con «valores límite» en las pruebas de la función pulmonar, precisan del III Grado C
cálculo de la función pulmonar residual y su valoración por el equipo multidisciplinar
Tabla 8 Recomendaciones en la valoración funcional de la reserva cardiopulmonar en los pacientes sometidos a cirugía de
Recomendaciones en la valoración funcional de la reserva cardiopulmonar en los pacientes sometidos a
cirugía de resección pulmonar por VATS
VO2máx > 20 mL/kg/min o 75% del valor teórico, refleja un bajo riesgo quirúrgico. Se puede III Grado C
realizar cualquier resección pulmonar
VO2máx 10-20 mL/kg/min o 35-75% del valor teórico, presentan riesgo moderado. La decisión III Grado C
quirúrgica dependerá del equipo multidisciplinar.
VO2máx < 10 mL/kg/min o < 35% del valor teórico, presentan un alto riesgo quirúrgico III Grado C
(mortalidad > 10%). Se contraindica la resección pulmonar
En los pacientes con alto riesgo postoperatorio, FEV1ppo o DLCOppo < 60% y VO2máx. < III Grado C
10 mL/kg/min o < 35% del valor teórico esperado para su rango, se recomienda la
rehabilitación preoperatoria y postoperatoria
Tabla 9 Recomendaciones para la optimización preoperatoria del paciente sometido a VATS para resección pulmonar
Medidas de optimización del paciente sometido a VATS para resección pulmonar en el preoperatorio

En el paciente EPOC debe mantenerse el tratamiento preoperatorio con broncodilatadores Ia Grado A
inhalados durante el preoperatorio y postoperatorio inmediato13 .
Asociar 30 minutos antes de la intubación orotraqueal un broncodilatador de acción corta IIb Grado B
adicional
Se recomiendan los programas de rehabilitación pulmonar y prehabilitación para reducir las Ib Grado A
CRP y la estancia hospitalaria
Se recomienda la abstinencia del tabaco como mínimo 4 semanas antes de la intervención. IIb Grado B
En caso de infección respiratoria en el último mes se recomienda aplazar la intervención 30 IIa Grado B
días y realizar el tratamiento antibiótico completo
Se recomienda optimizar la cifra de hemoglobina por encima de 10 g/dL con administración IIb Grado B
de hierro oral de 6-8 semanas previas si existe tiempo de margen quirúrgico
No se recomiendan la transfusión perioperatoria ni los factores estimulantes de la IIb Grado B
eritropoyesis para optimizar cifras de hemoglobina preoperatorias
Se recomienda la valoración y optimización del estado nutricional antes y después de la cirugía Ib Grado A
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Tabla 10 Referencias anatómicas para la elección de tamaño del tubo de doble luz
Sexo Altura (cm) Tamaño TLD (Fr)
> 170 41
Masculino 160-170 39
< 160 37 o 39
> 160 37
Femenino 150-160 35
< 150 32 o 35
Tabla 11 Principales tipos de bloqueadores bronquiales

Cohen B.B. Arndt B.B. Fuji Uniblocker EZ B.B.
Tamaño 9 Fr 5, 7 y 9 Fr 9 y 5 Fr 7 Fr
Mecanismo de Dispositivo de Bucle de alambre Rotación extremo Punta en forma de
orientación rueda para desviar que se acopla al proximal. Punta «Y»
la punta FOB preformada
TET más pequeño TET n◦ 8 TETs n◦ 4,5, 7 y 8, TET n◦ 8 TET n◦ 8
recomendado para uso respectivamente
coaxial
Canal central Diámetro interno Diámetro interno Diámetro interno Diámetro interno
1,6 mm 1,4 mm 2,0 mm 1,4 mm
Volumen medio de 6-9 mL 0,5-2 mL, 2-6 mL y 8 mL Balón izquierdo
inflado 4-8 mL, 11 mL, Balón
respectivamente derecho 14 mL
un TET guiado por FOB, requiriéndose un TET de suficiente neumonectomía contralateral, o bien la indicación de
diámetro para permitir realizar la introducción simultánea bloqueo lobar selectivo.
del FOB y el BB41,42 . Se destaca también el papel de los En definitiva, aparte de las indicaciones comentadas
tubos orotraqueales de única luz con cámara incorporada anteriormente para cada uno de estos dispositivos, la elec-
que permiten visualizar la correcta colocación del BB sin ción entre DLT y BB durante una cirugía torácica por VATS
necesidad del FOB de forma continua43,44 . dependerá del entorno clínico, las propiedades específi-
Existen diferentes tipos de BB independientes comercia- cas de estos dispositivos y las preferencias personales del
lizados con características diferenciales entre ellos como se anestesiólogo41 . Según encuestas realizadas en el Reino
muestra en la tabla 11. Unido, Italia el Medio Oriente y una llevada a cabo por la Aso-
ciación Europea de Anestesiólogos Cardiotorácicos (EACTA),
la mayoría de los anestesiólogos torácicos prefieren los DLT
TDL frente BB (más del 90%)35,47,48 .
En general, la DLT sigue siendo la técnica gold estándar
en varios procedimientos quirúrgicos que requieren sepa-
ración/aislamiento de los pulmones y es la preferida por la VAD en cirugía torácica
mayoría de los anestesiólogos torácicos38,45,46 . El manejo de VAD en cirugía torácica es más complejo
Cuando existen indicaciones absolutas de separación respecto a otras especialidades debido a la exigencia de
pulmonar, el TDL es la única alternativa posible; entre estas separación o aislamiento pulmonar y a una mayor presen-
se hallarían las situaciones de hemorragia masiva, neumonía cia de anormalidades asociadas a la vía aérea superior e
purulenta y/ o absceso pulmonar, fístulas broncopleurales, inferior49 . Es por ello, que no puede extrapolarse el algo-
rotura traqueobronquial, trasplante pulmonar, lavados ritmo de la ASA de VAD para la intubación traqueal49 .
broncoalveolares por proteinosis alveolar y bullas gigantes Diferenciamos cuatro escenarios posibles:
contralaterales40 . Debemos tener en cuenta que los TDL son
más rápidos de insertar que los BB y son más fiables, pero • Ante una situación de VAD prevista, la opción preferida
causan más lesiones en la vía aérea. Por otro lado, hay una por los expertos es la intubación con un TET guiado con
serie de situaciones bien definidas en las que los BB son los FOB en paciente despierto/sedado, manteniendo la ven-
dispositivos preferidos, como por ejemplo: pacientes con tilación espontánea, seguido de la posterior inserción de
vía aérea difícil (VAD) prevista, presencia de traqueostomía, BB, dado que se trata del método más fácil y seguro para
necesidad de intubación nasal, anatomía traqueobronquial establecer el aislamiento pulmonar50 . En caso de que haya
alterada, presencia previa de TET, necesidad postoperatoria indicación absoluta de separación pulmonar se procederá
de ventilación mecánica, niños (única opción para niños posteriormente a sustituir el TET por TDL con un intercam-
de menos de 140 a 145 cm de altura), pacientes con una biador. En aquellos pacientes en los que la ventilación se
10
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Tabla 12 Recomendaciones en el manejo de la vía aérea y colapso pulmonar en VATS

El correcto colapso pulmonar es primordial en VATS frente la toracotomía clásica III Grado C
Para la mayoría de la cirugía electiva VATS, y salvo contraindicación, se recomienda el IIb Grado B
uso de un TDL izquierdo frente al TDL derecho o al BB
Es preferible el uso de un BB al TDL en las situaciones de VAD, paciente ya intubado o IV Grado D
traqueostomizado, ventilación mecánica prolongada anticipada, necesidad de colapso
lobar selectivo y niños
Se recomienda el uso del fibrobroncoscopio para guiar la correcta colocación de los III Grado C
dispositivos para el aislamiento de la vía aérea
Ante una situación de VAD prevista, la opción preferida por los expertos es la intubación IV Grado D
con un TET guiado con FOB en paciente despierto/sedado manteniendo la ventilación
espontánea, seguido de la posterior inserción de BB
En pacientes con VAD prevista, y con previsión de ventilación fácil, se recomienda el IV Grado D
uso del videolaringoscopio como primera opción para la intubación traqueal
presume fácil puede barajarse la inserción de un TDL con lidocaína pleural, o por bloqueo del ganglio estrellado o el
ayuda de un videolaringoscopio como primera opción51-53 . bloqueo vagal intratorácico infiltrando 2 mL anestesia local
Estos dispositivos consiguen reemplazar en ocasiones a adyacente al nervio vago a nivel de la tráquea inferior para
la FOB como primera opción para acceder a la vía aérea las cirugías del lado derecho y en la ventana aortopulmonar
tanto para TET como para TDL. para las cirugías del lado izquierdo44 .
• Ante una VAD imprevista, la actitud la marcará la dificul- Las principales recomendaciones en el manejo de la
tad para la ventilación. Si esta es eficaz, podría plantearse vía aérea y colapso pulmonar en VATS se resumen en la
la intubación mediante dispositivos de apoyo. Si no se con- tabla 12.
sigue intubar, se deberá despertar al paciente e intubar
con un TET guiado por un FOB. En caso de no poder venti- Ventilación mecánica en cirugía torácica
lar ni intubar, se procederá a realizar una cricotirotomía.
videoasistida
• Ante un paciente con traqueostomía, la recomendación
es el uso de BB, ya sea a través de un TET o de una cánula
No existen recomendaciones específicas a este respecto
de traqueostomía desechable. También existen TDL con
para la cirugía VATS, por lo que, como comentamos con
diseño especial para estos sujetos.
anterioridad en la guía, seguiremos y adaptaremos las
• Ante un paciente que ya se encuentra intubado, lo reco-
recomendaciones genéricas aplicadas a la cirugía torácica
mendable por sencillez y por evitar la manipulación de la
(tabla 13).
vía aérea es la colocación de un BB guiado por FOB.
Ventilación protectora o de protección pulmonar

Nuevas perspectivas: VATS en pacientes no intubados La ventilación protectora no es simplemente sinónimo de
En la última década, con el interés creciente de la menor ventilación de bajo volumen tidal (VT), sino que también
invasividad tanto desde el punto de vista quirúrgico como incluye el uso rutinario de PEEP y las MRA.
anestésico, ha habido un resurgimiento por la cirugía torá- En literatura reciente se discute si en los pulmones
cica sin intubar. La literatura sugiere que podría aplicarse «sanos», la aplicación de PEEP y las MRA no mejora el
a la mayoría de los procedimientos de VATS, incluida la resultado postoperatorio e incluso se asocia con inesta-
resección anatómica, aunque los criterios óptimos para la bilidad hemodinámica intraoperatoria, como muestra el
selección de pacientes no están determinados. De esta estudio PROVHILO52 . El debate sobre este enfoque llamado
forma, se evitarían los efectos deletéreos de la aneste- «atelectasia permisiva» continua. En esta línea, en la actua-
sia general, así como de la ventilación mecánica y de la lidad, existen en curso los estudios titulados PROTHOR y
VUP, aspectos de mayor relevancia en aquellos con la fun- iPROVE- OLV para evaluar los efectos de la PEEP y las MRA
ción pulmonar comprometida. Existe evidencia creciente durante la VUP53 .
para procedimientos menores como pleurodesis, biopsias
mediastínicas o simpatectomía, mostrando resultados pro- Volumen tidal
metedores en términos de seguridad y efectividad43 . La El VT durante la VUP debe restringirse a 4 a 5 mL kg-1
combinación de sedación con anestesia locorregional son de peso corporal ideal. El uso de un volumen de 4 mL
suficientes para el manejo tanto intra como postoperato- kg-1 durante la VUP se asoció a un menor volumen de
rio del dolor generado por el procedimiento toracoscópico. agua pulmonar, en comparación con volúmenes de 6 a
Tanto las técnica epidural como paraverterbral están indi- 8 mL kg-154 . Numerosos estudios han demostrado que la
cadas, pudiendo ser válido también el bloqueo intercostal utilización de VT bajos puede empeorar el intercambio de
en procedimientos menores. gases, pero con una menor incidencia de complicaciones
Las manipulaciones del hilio pueden inducir tos incon- postoperatorias55,56 , hecho contradicho por otro estudio que
trolable que puede inhibirse mediante la instilación de confirma que las ventajas de la ventilación con VT bajos sin
11
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Tabla 13 Recomendaciones en ventilación mecánica en cirugía de resección pulmonar por VATS

Recomendaciones en la ventilación mecánica en VATS
Para pacientes seleccionados, la VATS en el paciente despierto reduce las complicaciones III Grado C
asociadas a la anestesia general y ventilación mecánica
El VT debe restringirse a 4-5 mL/kg-1 de peso corporal ideal durante VUP26 IIa Grado B
Se recomienda el uso de PEEP individualizada Ib Grado A

Se aboga por el uso sistemático y precoz de Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) en Ia Grado A
pulmón no dependiente (en VATS no es la elección idónea, si bien en caso necesario se
aconseja CPAP < 2 cmH2 O)68 .
No existe evidencia suficiente que respalde la ventaja de ninguna modalidad de ventilación

sobre la otra.
No existe evidencia suficiente acerca de que la elección del tipo de anestesia (inhalada frente
a intravenosa)
una PEEP adecuada no previene las complicaciones respi- dinámica (Cdyn), el volumen espirado de dióxido de car-
ratorias durante el postoperatorio. Esto pone de manifiesto bono (VTCO2) que se pueden usar para determinar la PEEP
que el uso de VT bajos puede representar un componente individualizada, con una mejor oxigenación y mejoría de la
necesario, pero no lo suficientemente independiente de la eficacia y mecánica pulmonar tras las MRA68,69
ventilación de protección pulmonar57 .
La hipercapnia permisiva es una consecuencia del uso
Ratio inspiración: espiración
de VT bajos. En VUP, la hipercapnia permisiva mantiene
Aunque existen estudios en los que se ha puesto de mani-
inalterada la oxigenación pulmonar58,59 . Un reciente ensayo
fiesto que un ratio 1:1 puede mejorar la oxigenación y la
clínico demostró que cuando se utiliza la hipercapnia permi-
mecánica pulmonar70,71 no existe evidencia clara que reco-
siva puede mejorar la función respiratoria tras la VUP en los
miende su uso, por lo que se sugiere el uso de un ratio normal
pacientes sometidos a lobectomía, reduciendo las presiones
de 1:2 de inicio, y su reducción si es necesario (1:3/1:4) en
máxima y meseta e incrementado el rendimiento hemodi-
presencia de enfermedad obstructiva o autoPEEP.
námico. También se inhibe la inflamación local y sistémica,
al reducir los mediadores inflamatorios del líquido broncoal-
veolar y sérico60,61 . Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) en pulmón
no dependiente
Maniobras de reclutamiento alveolar Varios estudios han demostrado los beneficios de la CPAP de
Las MRA a través de un proceso dinámico pretenden obtener 4-5 cmH2O aplicada al pulmón no dependiente, con mejoría
la reapertura de alveolos colapsados mediante la aplica- clara de oxigenación72-75 . En esta línea, abogan por el uso
ción de un incremento breve y controlado de la presión sistemático y precoz de la misma, salvo en determinadas
transpulmonar58,59,62 . Estas zonas, al ser abiertas, participan cirugías como es el caso de la cirugía VATS. En la VATS es
en el intercambio gaseoso, lo que determina una mejora en necesario el colapso total del pulmón no dependiente para
la oxigenación, la mecánica ventilatoria y una disminución facilitar la visión del campo quirúrgico. No obstante, aunque
del espacio muerto alveolar63-67 . Las MRA deben efectuarse no se recomienda su uso a priori en la VATS, en el caso de que
al inicio de la VUP para optimizar el pulmón que va a ser sea imprescindible, se debe limitar la presión a una CPAP
ventilado, siempre que aparezca hipoxemia intraoperatoria de 2 cmH2 O, ya se ha comprobado que con estos valores
y antes de extubar al paciente para reabrir aquellos alveolos de CPAP se obtienen unas condiciones quirúrgicas óptimas.
que se hayan colapsado. Un estudio experimental demostró En cambio, las presiones de CPAP más altas causarían un
que la realización repetitiva de MRA no induce la respuesta colapso insuficiente del pulmón no ventilado. Además, se
proinflamatoria64 . ha observado una menor respuesta inflamatoria con CPAP,
Un estudio reciente observó una disminución significativa probablemente debido a la reducción de la atelectasia y la
de la driving pressure tras la realización de una MRA al inicio disminución del daño durante la reexpansión76---79 .
de la VUP65 . Dado que las driving pressures elevadas intra-
operatoriamente se asocian con una incidencia más alta de Modalidades ventilatorias
CRP, este estudio sugeriría que la aplicación de MRA seguida Inicialmente, se sugería una posible ventaja de la ventila-
de la PEEP óptima podría tener un efecto protector y dismi- ción controlada por presión (VCP) en término de intercambio
nuir la incidencia de CRP en comparación con otras técnicas de gases, debido al patrón de flujo de desaceleración, que
ventilatorias. permite una distribución de gas más homogénea que un flujo
cuadrado76 . Sin embargo, otros estudios no han demostrado
Presión positiva al final de la espiración (PEEP) los supuestos beneficios de la VCP77 . Por lo tanto, el efecto
Se recomienda el uso de una PEEP individualizada. Exis- beneficioso sobre el intercambio de gases de la VCP en com-
ten varios parámetros de cabecera, como la complianza paración con la ventilación controlada por volumen sigue sin
12
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ser concluyente. No existe evidencia clara que respalde la vez sean más los autores, respaldados por la literatura,
ventaja de ninguna modalidad de ventilación sobre la otra. que afirman que posiblemente la analgesia epidural torá-
cica debe dejar de ser la técnica de elección en cirugía
Elección del anestésico torácica y deba ser sustituida por el bloqueo paravertebral
Durante la VUP, tanto la anestesia inhalada como la intra- torácico85,89 .
venosa son posibles. Los antiguos agentes halogenados En un estudio retrospectivo, Komatsu considera que en
inhibían la vasoconstricción pulmonar hipóxica, de manera la VATS el método analgésico más adecuado lo constituye el
dosis-dependiente. Sin embargo, los anestésicos volátiles BPVT por tres razones: en primer lugar, solo son necesarios
modernos como el sevoflurano y desflurano, utilizados a asociar AINEs en el postoperatorio; en segundo lugar, no se
las concentraciones clínicas habituales, son solo inhibidores producirían complicaciones pulmonares asociadas; en tercer
débiles en comparación con los antiguos78 . La VUP aumenta lugar, permite una pautas de fisioterapia (FT) precoces86 ; en
las concentraciones alveolares de mediadores proinflamato- consonancia, existen múltiples autores que defienden que la
rios en el pulmón ventilado. El estudio de Schilling en 2011 analgesia epidural no solamente no es la técnica de elección,
demuestra que, tanto el desflurano como el sevoflurano, sino que debería ser evitada en PRI por su escaso coeficiente
suprimen las respuestas inflamatorias alveolares locales, riesgo-beneficio derivados de sus posibles efectos adver-
pero no sistémicas, durante la VUP79 . Un metaanálisis muy sos siendo por lo tanto el BPVT el método analgésico de
reciente pone de manifiesto que la anestesia inhalato- elección89,90 .
ria puede preservar la función cardiaca intraoperatoria y En líneas generales, el índice de complicaciones tras el
reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias en BPVT es relativamente bajo, entre el 2,6 y el 5% y se inclu-
pacientes sometidos a cirugía torácica con VUP, demos- yen: punción vascular (3,8%), hipotensión (4,6%), punción
trando que la anestesia inhalatoria puede ser superior a la pleural (1,1%) y neumotórax (0,5%). Otras posibles complica-
intravenosa80 . ciones son la toxicidad por anestésicos locales o la inyección
accidental epidural, subdural o espinal. Se estima que más
del 70% de los pacientes con BPVT presentan cierto grado
Técnicas analgésicas en cirugía torácica de difusión epidural del anestésico. Dicha difusión desde
por videotoracoscopia el espacio paravertebral al epidural se produciría a través
del foramen vertebral y su incidencia sería mayor en casos
Existen diferentes métodos analgésicos que deben asociarse de infiltración única de grandes volúmenes en comparación
dentro de un régimen de analgesia multimodal. Entre estos, con múltiples inyecciones a diferentes niveles de bajos volú-
está la analgesia sistémica, basada en la administración menes de anestésico local o con la realización del bloqueo
endovenosa combinada de diferentes analgésicos como son guiado por ultrasonidos88 . Se puede asumir que aproxi-
opioides, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), parace- madamente cuatro niveles vertebrales están cubiertos por
tamol, ketamina o lidocaína, entre otros. También están 20 mL de anestésico local, aunque la distribución somática
las diferentes técnicas locorregionales: bloqueo epidural, del bloqueo paravertebral torácico no siempre es predeci-
subaracnoideo, paravertebral, fasciales o intercostal entre ble. En un porcentaje significativo de casos, el anestésico
otros. No obstante, son las técnicas locorregionales las que local se distribuye hacia el espacio epidural, prevertebral o
constituyen la base del tratamiento del dolor en cirugía hacia el lado contralateral89 .
torácica81-84 .
En la actualidad, ha dejado de considerarse a la anal-
gesia epidural torácica como la técnica de elección en el 2. Bloqueos interfasciales: bloqueo del plano del erector
período peroperatorio, al existir la posibilidad de reali- de la espina
zar procedimientos regionales analgésicos menos invasivos Los bloqueos del plano interfascial se realizan mediante la
e igualmente efectivos y con unos mejores índices riesgo- administración del anestésico local en planos de la fascia
beneficio. Entre estas otras técnicas destacan: profunda, que es independiente de los músculos subyacentes
y que forma vainas a nervios y vasos próximos. La adminis-
1. Bloqueo paravertebral torácico tración del anestésico local en este espacio entre fascias
En los últimos años, el bloqueo paravertebral torácico busca la difusión distalmente por estos espacios de baja
(BPVT) se ha postulado como alternativa al bloqueo resistencia. De esta manera, a diferencia de los bloqueos
epidural basado en una calidad analgésica similar, su nerviosos convencionales, los bloqueos fasciales tienen múl-
escasa incidencia de complicaciones y menor número de tiples puntos de inyección del mismo plano tisular incluso en
contraindicaciones85---88 . diferentes capas musculares91 .
No debemos olvidar que el dolor postoperatorio tras Entre estos bloqueos fasciales se encuentra el del plano
la cirugía videotoracoscópica puede ser importante, sobre del erector de la espina (BPES) descrito por primera vez
todo en fases precoces del postoperatorio y que, sorpren- en 2016 para el tratamiento de dolor neuropático y en
dentemente y según la literatura, la incidencia de dolor videotoracoscopia90 . Es un bloqueo fácil de realizar y de
crónico tras la videotoracoscópica es similar al de la tora- gran efectividad, se ha descrito una reducción del uso de
cotomía, quizás por el daño de los músculos y nervios opioides del 76% al asociar el BPES92 . Además no se han
intercostales por la inserción de los trócares. objetivado efectos adversos y solo un caso de neumotórax
Otras razones del incremento reciente del uso del BPVT como complicación93,94 . El BPES es técnicamente un blo-
incluye la introducción del uso de los ultrasonidos para faci- queo paravertebral producido por la difusión del anestésico
litar la localización del espacio paravertebral y la colocación local a través de orificios o defectos del tejido conec-
más precisa del catéter. Todo lo anterior conlleva que cada tivo subyacente que explica la conexión del espacio fascial
13
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Tabla 14 Recomendaciones para la analgesia perioperatoria en VATS

Las técnicas locorregionales basadas en técnicas neuroaxiales o bloqueos nerviosos regionales Ib Grado A
constituyen la base del tratamiento del dolor en cirugía torácica por VATS
El bloqueo paravertebral proporciona una analgesia equivalente a la técnica epidural Ia Grado A
(34)
El bloqueo intercostal y los bloqueos interfasciales descritos en los últimos años, presentan III Grado C
ventajas teóricas por ser fáciles de realizar y menor riesgo de complicaciones
Tabla 15 Recomendaciones para el manejo de la fluidoterapia en VATS

Se recomienda mantener el total de líquidos intravenosos durante las primeras 24 horas por IIb Grado B
debajo de 20 m mL/kg-1.
Se recomienda evitar la administración agresiva de líquidos (menos de 2 mL/kg/h en el IV Grado D
intraoperatorio y menor de 1,5 mL/kg/h en las primeras 12 horas)
Se recomienda interrumpir la infusión intravenosa después de la reanudación de la ingesta IV Grado D
oral adecuada
Considerar los coloides solo en caso de hemorragia quirúrgica intraoperatoria que no requiere IIb Grado B
transfusión inmediata. En cualquier caso, una dosis máxima de 1 litro de coloides.
La diuresis superior a 0,5 mL/kg/h no es necesaria en el postoperatorio inmediato, a Ib Grado A
excepción de los pacientes con factores de riesgo preexistentes para el desarrollo de lesión
renal aguda.
Si se requiere incremento en la perfusión tisular, se debería instaurar monitorización IIb. Grado B
hemodinámica invasiva adecuada para guiar el tratamiento con vasopresores, inotrópicos
y/o fluidos.
por debajo del músculo erector de la espina y el espacio predisposición a tromboembolias, enlentecimiento de las
paravertebral95 . Así, la dispersión craneocaudal es faci- funciones gastrointestinales, derivando todo ello en una
litada por la fascia toracolumbar, asociando además una disminución de la supervivencia102,103 . Por otra parte, la
difusión transforaminal hacia el espacio epidural, que sería hipovolemia puede comprometer la integridad de las anas-
la responsable de la analgesia visceral de la que carecen tomosis quirúrgicas y la perfusión de órganos vitales como
otros bloqueos interfasciales como el bloqueo del plano del los riñones104 . Si bien, existen trabajos que concluyen que
serrato96 . la restricción de fluidos en pacientes sometidos a cirugía de
resección pulmonar no parece ser un factor de riesgo para
3. Bloqueo intercostal lesión renal aguda, utilizando incluso protocolos de fluido-
El bloqueo intercostal se basa en la administración de terapia restrictiva en cirugía torácica (2 a 4 mL/kg/h)105,106 .
anestésicos locales en el espacio intercostal de las inci- Se describen como factores de riesgo independientes de la
siones torácicas. Puede ser realizado con una inyección insuficiencia renal la hipertensión arterial, la enfermedad
única o bien administración continua mediante la coloca- vascular periférica, un filtrado glomerular bajo, el trata-
ción de un catéter. Es una técnica efectiva y segura97,98 . miento con fármacos tipo ARA II y el uso de fluidos tipo
La colocación de una catéter intercostal por parte del ciru- hidroxietilamidón (HES). La administración de fluidos tipo
jano, suplementado con AINEs intravenosos, produce una HES es un factor de riesgo de lesión renal en aquellos
analgesia satisfactoria en el postoperatorio de lobectomías pacientes que ya presentan previamente un alto riesgo de
videotoracoscópicas99 . disfunción107 . Las recomendaciones para el manejo de la
Las recomendaciones principales para la analgesia perio- fluidoterapia en VATS se muestran en la tabla 15.
peratoria se muestran en la tabla 14. Respecto a los principios para el ayuno preoperatorio
deberían seguirse las siguientes recomendaciones:
Fluidoterapia intraoperatoria - La última ingesta sólida, en forma de comida ligera, debe

ser al menos seis horas antes de la cirugía.
El volumen intravascular afecta directamente al gasto car- - Pueden ser ingeridos líquidos claros (agua, té, café sin
diaco y consecuentemente condiciona la entrega de oxígeno leche y zumos sin pulpa) hasta dos horas antes de cirugía.
a los tejidos100,101 . Por un lado, la excesiva administra- - La administración preoperatoria de bebidas con car-
ción de líquidos puede conducir a una sobrecarga en el bohidratos está recomendada. Esta medida atenúa la
espacio intersticial, con aumento de las complicaciones resistencia a la insulina en el postoperatorio, mejora
cardiorrespiratorias, reducción de la oxigenación tisular, el metabolismo, aumenta la sensación de bienestar,
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disminuye la incidencia de náuseas y vómitos postope- fundamental durante la cirugía torácica debido al potencial
ratorios (NVPO) e incrementa la fuerza muscular en el riesgo de isquemia cardiaca como resultado de arritmias,
postoperatorio108,109 . aparición de neumotórax, hipoxemia por shunt intrapul-
monar o inestabilidad hemodinámica por la compresión
El objetivo del manejo perioperatorio de líquidos debe de grandes vasos. Todas estas situaciones pueden suponer
ser un balance de fluidos aproximado a cero. Los requisitos una potencial descompensación cardiaca. La fibrilación
perioperatorios se pueden satisfacer con 1 a 2 mL/kg/h de auricular es con mucho la alteración del ritmo más fre-
infusión cristaloides. Se ha demostrado que las soluciones cuente en los procedimientos quirúrgicos torácicos como
electrolíticas equilibradas son superiores a la solución salina comentaremos más adelante en la guía122 .
para mantener la homeostasis de electrolitos76,110 .
Se recomienda la administración de cristaloides para las
cirugías rutinarias de corta duración. Para cirugías mayores Oximetría de pulso
se aconseja el uso de regímenes de cristaloides balanceados La SpO2 permite estimar la saturación de oxígeno arterial
y coloides, con una administración guiada por objetivos106 . (SaO2 ) de un modo continuo y no invasivo123 . Dichas medicio-
Especial precaución y consideración hay que tener en nes guardan una aceptable correlación con el análisis de los
pacientes con disfunción renal y/o sepsis en la adminis- gases en sangre arterial, con una discrepancia aproximada ±
tración de coloides tipo HES. Sin embargo no tenemos 6, de modo que la confiabilidad de la oximetría de pulso para
estudios que aborden el tipo de fluido que se debe utili- la detección de cambios en la oxigenación es suficiente como
zar en las resecciones pulmonares ni en cirugía torácica de para que no se requiriera un análisis frecuente de gases en
rutina111---113 . sangre arterial. No obstante, la gasometría en sangre arte-
Conforme al estado actual del conocimiento, la fluidote- rial siempre tendrá un papel en términos de medición de la
rapia se deberá basar en una terapia hemodinámica guiada presión parcial de oxígeno (PaO2 ). Esto es debido a la forma
por objetivos (THGO) y en signos de hipovolemia. Durante la sigmoidea de la curva de disociación de la oxihemoglobina,
cirugía torácica, dispositivos como la ecocardiografía tran- por ello, no ocurrirá una desaturación significativa hasta
sesofágica (ETE), monitores basados en el análisis de la que la PaO2 caiga por debajo de 60 mmHg, de modo que el
onda de presión arterial (PA), catéter de arteria pulmonar, oxímetro de pulso no detectará apenas cambios en la PaO2 .
doppler transesofágico y tecnología basada en la bioimpe- Por otro lado, existe un creciente interés en el uso de
dancia han sido evaluados, con resultados inciertos114---118 . A medir las variaciones en la amplitud de la forma de onda
la luz de los estudios publicados, parece razonable evaluar pletismográfica del oxímetro de pulso como un método no
la hemodinámica del paciente, añadiendo al análisis de la invasivo para estimar la capacidad de respuesta del fluido.
THGO, la adecuación del suministro de oxígeno, utilizando Dichas variaciones ventilatorias en la amplitud pletismográ-
variables indirectas, como lactatos sanguíneos y saturación fica pueden ser sensibles a los cambios en la precarga y
de oxígeno venoso central, y considerar vasopresores para pueden predecir la capacidad de respuesta de los líquidos
la corrección de la hipotensión cuando es probable que sea en pacientes con ventilación mecánica. El «Índice de varia-
el resultado de la hipovolemia relativa inducida por drogas bilidad de Pleth» puede ser uno de esos índices dinámicos
en lugar de un déficit de volumen real116 . Los parámetros derivados automáticamente del análisis de la forma de onda
hemodinámicos que deben guiar la fluidoterapia en cirugía del oxímetro de pulso, con potencial para aplicaciones clí-
VATS todavía no han sido establecidos, y además, tienen un nicas en la evaluación de la respuesta de los fluidos y en la
valor limitado con falta de precisión en pacientes con tórax monitorización de la respuesta a la terapia124 .
abierto119---122 .
Se recomienda el inicio precoz de la tolerancia oral tras
el procedimiento quirúrgico, en las primeras 24 h, con la Capnografía
intención de suspender la fluidoterapia y evitar así la admi- La monitorización de la ventilación puede hacerse a través
nistración excesiva de fluidos122,123 . del análisis de la forma de la onda de CO2 que se realiza
de manera continua durante la cirugía torácica mediante
espectrofotometría de dispersión infrarroja o espectro-
Monitorización hemodinámica intraoperatoria metría de masas. La capnografía es una monitorización
mandatoria hoy en día en cualquier tipo de cirugía con anes-
La monitorización hemodinámica intraoperatoria para la tesia general. Los pacientes sometidos a cirugía torácica
cirugía torácica es similar a la de cualquier otra operación, generalmente tienen una enfermedad pulmonar subyacente
no obstante, deben tenerse en cuenta ciertas peculiaridades significativa y una historia crónica de tabaquismo, por lo que
específicas. Principalmente son que el paciente estará colo- es extremadamente importante reconocer las diferentes
cado en decúbito lateral y sometido a VUP, lo que aumenta fases del capnógrafo de tiempo para reconocer la patolo-
el riesgo de complicaciones, y dificulta el acceso para rea- gía pulmonar subyacente. Durante la cirugía torácica, estas
lizar una monitorización invasiva en caso de que no se haya fases se ven afectadas por afecciones cardiopulmonares que
previsto anteriormente. el anestesiólogo debe reconocer y que no son objeto de aná-
lisis en esta guía. El gradiente entre el CO2 espirado (EtCO2 )
Electrocardiograma (ECG) y el CO2 arterial (PaCO2 -PEtCO2 ) está relacionado con el
Hasta un 30% de los pacientes sometidos a una anestesia grado de ventilación del espacio muerto y tiende a aumentar
para un procedimiento quirúrgico tienen antecedentes de durante la VUP. La hipercapnia moderada permisiva se está
enfermedad coronaria o factores de riesgo coronario121 . convirtiendo en un componente rutinario de la administra-
El análisis continuo y automatizado del segmento ST es ción de la VUP y la capnografía (con análisis intermitentes de
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gases en sangre arterial) ayudará a monitorizar este enfoque día está ganando auge en algunos procedimientos toráci-
de la ventilación. cos específicos. Su uso es muy importante dado que nos
proporciona una evaluación continua de la función y estruc-
Espirometría intraoperatoria turas cardiacas. Permite estimar la función ventricular,
Hoy en día, gracias a los avances tecnológicos, las máquinas valorar la función valvular y la contractilidad segmentaria
de anestesia son capaces de mostrarnos una espirometría del miocardio, pudiendo detectar precozmente la isquemia
intraoperatoria. Es posible monitorizar continuamente los miocárdica.
volúmenes, presiones y flujos inspiratorios y espiratorios. Además, se ha visto que la valoración de la colapsabilidad
Durante la anestesia torácica, especialmente con la VUP de la vena cava inferior, es un signo fiable para estimar la
en el paciente con enfermedad pulmonar preexistente o en PVC y evaluar también la respuesta a fluidos127 . En cirugía
riesgo de complicaciones postoperatorias, la espirometría torácica específicamente, es capaz de detectar la presen-
respiración por respiración puede guiarnos en la detección cia de derrames pleurales, masas mediastínicas que pueden
temprana de un TDL mal posicionado y ayudar a minimizar el involucrar al corazón, compresiones vasculares de la arte-
potencial riesgo de LPA al guiarnos en la optimización de los ria pulmonar o la vena innominada, y en patología tumoral
ajustes ventilatorios individualizados para cada paciente125 . estadificar el tumor con mayor seguridad128 .
Monitorización de la presión arterial Dispositivos de monitorización hemodinámica

La monitorización de la PA es obligada en cualquier tipo de mínimamente invasivos
cirugía. Puede hacerse de manera no invasiva o invasiva. Cada vez más, los índices dinámicos de respuesta a los flui-
Dadas las frecuentes comorbilidades presentes en este tipo dos se emplean en la monitorización intraoperatoria para
de pacientes, la necesidad de análisis gasométricos repeti- guiar la terapia con fluidos intraoperatorios129 .
tivos, el riesgo de arritmias intraoperatorias, el riesgo de Multitud de dispositivos han llegado al mercado con
sangrado y la posibilidad de inestabilidad hemodinámica este objetivo. La tabla 16 proporciona una comparación
brusca debido a la manipulación quirúrgica se recomienda de diferentes tecnologías de monitorización mínimamente
la monitorización de la PA de un modo invasivo en la mayo- invasivas.
ría de los individuos que se someten a una VATS. La posición Con respecto a las variables hemodinámicas que monito-
correcta del transductor de presión es vital, en la posición rizamos y utilizamos como referencia para realizar nuestra
de decúbito lateral, la PA invasiva registrada directamente terapia guiada por objetivos, en especial la variación del
desde las arterias radiales derecha o izquierda permanecerá volumen sistólico (VVS) y la variación de la presión de pulso
sin cambios con respecto a la posición supina, siempre que (VPP), hemos de tener en cuenta una serie de limitaciones
este esté bien colocado a nivel de la aurícula derecha. Sin que aparecen en Cirugía Torácica:
embargo, la PA medida de forma no invasiva será mayor en
el brazo dependiente y menor en el brazo no dependiente. - El VT: cuanto más alta sea la magnitud del VT aplicado,
más fiable serán los cambios en las variables hemodinámi-
Presión venosa central (PVC) cas dinámicas respecto a la respuesta a fluidoterapia. La
La colocación rutinaria de los catéteres venosos centrales VVS podría predecir la respuesta de fluidos en pacientes
no está justificada. Sin embargo, vale la pena asumirla si es sometidos a VUP solo cuando el VT es al menos de 8 mL
probable que se utilicen fármacos vasoactivos en infusión kg-1,
continua, se espere transfusión de productos sanguíneos o - Tórax abierto: los efectos de la VPP sobre los cambios
cuando no se pueda tener un acceso venoso periférico ade- cíclicos en la precarga de VI están influidos por la integri-
cuado. Se debe colocar siempre en el mismo lado que el dad de la pared torácica; por tanto, durante la cirugía con
lado quirúrgico dado que la presencia de un neumotórax no tórax abierto, los cambios en las variables hemodinámicas
intencional será tratado por el tubo de drenaje pleural que serán menos pronunciados.
generalmente se deja en los procedimientos quirúrgicos
La tabla 17 muestra el resumen de las principales
Monitorización con el catéter de arteria pulmonar recomendaciones en la monitorización de los pacientes
Prácticamente, el uso del catéter de la arteria pulmonar sometidos a VATS.
(CAP), en la actualidad, se encuentra muy limitado, debido
a la potencial mala interpretación de los datos así como Monitorización de profundidad anestésica y oximetría
a los riesgos de complicaciones mecánicas como arritmias, cerebral
infarto pulmonar, ruptura de la arteria pulmonar, tromboem- Se recomienda el control de la profundidad anestésica en
bolismo, riesgos infecciosos y potencial causa de lesión de cirugía torácica para evitar una concentración demasiado
válvulas o endocarditis cardiaca126 . Aún se emplea cuando elevada, lo que puede ocasionar una recuperación tardía y
es necesaria o de importancia la medición precisa del gasto un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias.
cardiaco o en el caso de hipertensión pulmonar severa o En la actualidad, existen diversas técnicas para deter-
disfunción ventricular derecha. minar los niveles de profundidad anestésica, entre ellas
se destacan: índice biespectral (BIS) y la entropía. Estos
Ecocardiografía transesofágica nos permiten medir en forma objetiva la profundidad de la
La ETE se ha convertido en una monitorización de rutina hipnosis y el «estado de consciencia o percepción del medio
en cirugía cardiaca y aunque en cirugía torácica se ha limi- ambiente por el paciente», y de este modo, utilizar una
tado casi en exclusividad al trasplante pulmonar, hoy en concentración de anestésicos más adecuada a las
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Tabla 16 Métodos de monitorización mínimamente invasivos

Método de monitorización Calibración Parámetros hemodinámicos obtenidos Requiere vía central
®
PiCCO (Pulsion) TDTP GC, IC, RVS, VS, VVS, EVLW, ITBV SI
PulseCO® (LiDCO) TDTP GC, RVS, VS, VVS, DO2 SI
VolumeViewTM (Edwards) TDTP GC, RVS, VS, VVS, EVLWI, SI
Vigileo® (Edwards) TDTC GC, RVS, VS, VVS, VPP, GEDV NO
GC: gasto cardiaco; IC: índice cardiaco; RVS: resistencias vasculares sistémicas; VS: volumen sistólico; VVS: variación del volumen
sistólico; ELVW: cuantificación del agua extravascular pulmonar; ITBV: volumen sanguíneo total intratorácico; DO2 : aporte de oxígeno;
EVLWI: índice de agua pulmonar extravascular; VPP: variación de la presión de pulso; GEDV: volumen global telediastólico.
Tabla 17 Recomendaciones respecto a la monitorización en VATS

El ECG típico de cinco derivaciones debe colocarse en todos los pacientes con enfermedad Ia Grado A
coronaria sospechada o conocida que se someten a una cirugía torácica121
IIb Grado B
La SpO2 permite estimar la SaO2 de un modo continuo y no invasivo
La capnografía es una monitorización mandatoria IIb Grado B
La monitorización de la PA es una monitorización obligada en cualquier tipo de cirugía IIb Grado B
Se recomienda la monitorización de la PA de un modo invasivo en la cirugía de resección IIb Grado B
pulmonar
Si se requiere un catéter venoso central insertado a nivel de la vena cava superior se debe Ia Grado A
colocar siempre en el mismo lado del lado quirúrgico
necesidades de la cirugía y requerimientos de hipnosis Todos los estudios concluyen que un solo drenaje es efi-
del paciente130,131 . caz para un postoperatorio satisfactorio. La utilización de
Por otra parte, podemos afirmar que la VUP afecta a la dos drenajes provoca mayor dolor, débito, riesgo de infec-
oxigenación cerebral. Dado que la saturación arterial peri- ción y estancia hospitalaria pero será necesario valorar su
férica podría ser insuficiente para monitorizar este hallazgo, uso cuando se prevean cámaras pleurales, fugas prolon-
la neuromonitorización de la saturación regional cerebral de gadas y riesgo de sangrado137 . Tradicionalmente, se han
oxígeno (SrcO2) pudiera ser un instrumento válido. El sistema utilizado diámetros de 28-32Fr. La utilización de drenajes
INVOS (basado en la espectroscopia de reflactancia) ha sido tipo Blake de 19Fr puede tener beneficios para la herida (por
el primero valorado clínicamente por la FDA como monitor su menor diámetro, evidentemente) pero requieren de suc-
fiable de la adecuación de la oxigenación cerebral. Al tra- ción continua y existen dudas de su permeabilidad en caso
tarse de una monitorización tisular, no invasiva y continua, de sangrados138 , no existiendo este problema con los Blake
advierte al clínico de cambios en la relación DO2/VO2 en 24Fr139 .
momentos de mayor riesgo como la VUP, la extubación y el El «ordeño» continuo aumenta el débito pleural y por
período postoperatorio inmediato132,133 . consiguiente la estancia posoperatoria140 . Los sistemas digi-
tales proporcionan una aspiración continua (no dependen
Manejo de los drenajes pleurales de una toma de pared) y controlada independientemente
de la movilidad del paciente. Se ha descrito que la dura-
El adecuado manejo del drenaje pleural en las resecciones ción de la fuga aérea puede ser menor cuando se utiliza un
pulmonares VATS es clave para la obtención de unos resulta- sistema digital141 , eliminan la variedad interobservador de
dos favorables postoperatorios en términos de disminución fugas, evitando realizar la «prueba del clampado» previa a la
de necesidad de tiempo del drenaje, dolor, complicaciones, retirada del drenaje142 . Por lo que disminuyen el tiempo de
costes y estancia hospitalaria134,135 . El manejo de los dre- drenaje y la estancia143 . No obstante, en otros estudios no
najes en estas cirugías se indica en la tabla 18. Dejar un se ha demostrado superioridad del mismo frente al drenaje
drenaje torácico en la cavidad pleural era, hasta hace unos tradicional141,142 .
años, intrínseco a cualquier cirugía de resección pulmonar. Con respecto a la conexión a aspiración de pared, existen
No obstante, siguiendo la tendencia de la mínima inva- estudios con resultados contradictorios que nos dificultan
sión (cirugía toracoscópica asistida por video), se empieza realizar recomendaciones claras al respecto. Así, mien-
a proponer no dejar drenaje torácico o retirar en quirófano tras unos determinan que su aplicación disminuye la fuga
en resecciones pulmonares en cuña (e incluso resecciones aérea al favorecer la expansión pulmonar, otros defien-
anatómicas) seleccionadas, exceptuando aquellos pacientes den que la aumenta al mantener la fístula alveolo-pleural
con fuga aérea intraoperatoria, enfisema pulmonar, derrame siendo contraproducente144,145 . En términos generales, la
pleural preoperatorio o adherencias136 . aspiración de pared no ha demostrado mejora de la
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Tabla 18 Recomendaciones en el manejo de los drenajes pleurales en la cirugía VATS

Se recomienda la colocación de un único tubo de drenaje IIa B
No se recomienda el ordeño del tubo de drenaje IIb B
Se recomienda el drenaje digital del tubo Ib A
La conexión a aspiración de pared no ofrece ventajas IIa B
Se recomienda la retirada del tubo de drenaje cuando el débito sea menor a 450 cc IIb B
fuga aérea, tiempo de drenaje, estancia ni neumotórax unidades de diferente nivel de cuidados frente a otras150 . Los
postoperatorio144,146 . estudios observacionales que comparan el ingreso electivo
Para una retirada adecuada, se debe comprobar la expan- en UCI frente a otras unidades de menor nivel, como las de
sión pulmonar completa, ausencia de fuga aérea, un débito alta dependencia (UAD) o de nivel de cuidados 2 o unidades
entre 200 a 450 cc en las últimas 24 h, siempre y cuando de recuperación postanestésica (URPA) o de nivel de cuida-
no sea sangre, quilo o pus. Durante la maniobra se reco- dos 1, no han conseguido mostrar beneficios en las cifras de
mienda que el paciente realice una espiración forzada y mortalidad global respecto al ingreso rutinario en UCI152---156 .
mantenida157 . Esta política clásica conlleva además un aumento de cos-
tes significativo, una mayor carga de trabajo y un posible
Postoperatorio retraso en la cirugía si la disponibilidad de camas de UCI es
escasa. Además, de otros inconvenientes, como por ejemplo
La cirugía por VATS aporta importantes ventajas ya comen- un aumento en las complicaciones infecciosas y otros tras-
tadas respecto a la toracotomía, debido principalmente a tornos como es el delirium154 . Por otro lado, el ingreso no
una menor agresividad quirúrgica1 . Destacamos que una de planificado en la UCI se asocia con peores resultados y mayor
sus principales ventajas es una menor morbilidad y morta- necesidad de soporte orgánico. Por todo ello, es necesario
lidad postoperatoria147-149 . Las principales complicaciones identificar tanto a los pacientes como los procedimientos
descritas son las cardiopulmonares y, por tanto, las que que puedan beneficiarse de un manejo peroperatorio en
abordaremos en primer lugar en esta sección. Estas com- UCI152,154 .
plicaciones aparecen con mayor frecuencia en resecciones
pulmonares amplias150 y pacientes de edad avanzada, des- A. Destinos postoperatorios posibles en la VATS: Unidad de
cribiéndose como grupo de especial riesgo el de aquellos recuperación postanestésica, Unidad de alta dependen-
mayores de 70 años151,152 . Por su importancia, continua- cia y Unidad de cuidados intensivos
remos con el abordaje de la aparición de dolor en el
postoperatorio, tanto agudo como crónico. Así como la tras-
La organización y la implementación de la atención
cendencia de instaurar programas de rehabilitación en todo
postoperatoria en UCI varía ampliamente en los distintos
el proceso quirúrgico del paciente que se somete a una
centros hospitalarios, particularmente en entornos donde
resección pulmonar por VATS.
los recursos son limitados. En la mayoría de los hospitales
No debemos olvidar, llegados a este punto, que la evo-
de nuestro país, los pacientes de bajo riesgo son ingresa-
lución en la técnica quirúrgica empleada en la resección
dos en una URPA o en una sala de recuperación equivalente
pulmonar que supone la VATS es necesario trasladarla tam-
con un período de tiempo limitado, generalmente cuatro
bién al manejo y destino postoperatorio de estos pacientes.
a seis horas, para observación básica inmediatamente des-
Es necesario, en primer lugar, abordar el tema referente al
pués de un procedimiento quirúrgico. Como regla general,
destino postoperatorio de estos pacientes.
el paciente no debe permanecer en el nivel de cuidados
de la URPA más de seis horas, y si requiere más tiempo se
Destino postoperatorio del paciente sometido a debe valorar un nivel de cuidados superior157 . Estas insta-
VATS laciones representan el estándar mínimo de atención y no
ofrecen apoyo orgánico de forma rutinaria154 . Por otro lado,
El ingreso perioperatorio en una Unidad de Cuidados Inten- muchos hospitales disponen de unidades con capacidad de
sivos (UCI) o Unidad de cuidados de nivel 3, ha sido brindar atención postanestésica prolongada a pacientes de
considerado clásicamente como un estándar en la cirugía de alto riesgo, con muchas características de una UCI (inclui-
alto riesgo como lo es la resección pulmonar. Los criterios dos períodos cortos de ventilación invasiva y no invasiva).
definidos en la tabla 19, dentro de cada nivel de cuidados Estas unidades se reúnen bajo diversa denominación, según
deben considerarse como pautas: los criterios específicos el centro y la literatura, y engloban las llamadas UAD, que
variarán con los recursos y capacidades de cada centro, así incluyen URPA con estancias superiores a las 24 h, también
como con las diferentes necesidades clínicas; para que una conocidas como unidades de cuidados intermedios156,158 .
UCI se clasifique a cierto nivel, debe cumplir con la mayoría, Como norma general, las UAD se recomiendan en el posto-
pero no con todos, los criterios sugeridos153 . peratorio como alternativa a la UCI en el caso de la mayoría
Sin embargo, ningún ensayo controlado aleatorizado ha de los pacientes sometidos a una resección pulmonar, pero
comparado el resultado y los costes del tratamiento en muchas instituciones no disponen de UAD. Es importante
pacientes quirúrgicos torácicos similares ingresados ??en señalar que estas unidades requieren, al igual que las UCI,
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Tabla 19 Unidades de atención a pacientes en base a nivel de cuidados proporcionados

Nivel de cuidados Diferentes denominaciones Descripción de cuidados
Nivel 3 Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Soporte y manejo complejo e integral de la
Cuidados Críticos disfunción orgánica
Nivel 2 Unidad de Alta Dependencia, Unidad de Paciente que requiere observación más
Cuidados Intermedios, Unidad de Recuperación frecuente o intervención, incluido el soporte
Postquirúrgica Prolongada de un sistema orgánico, paciente que requiere
cuidados postoperatorios o el paciente que
proviene de niveles más altos de cuidados.
Nivel 1 Unidad de Recuperación Postquirúrgica o Estabilización fisiológica y soporte a corto
Postanestésica plazo de disfunción orgánica leve.
Tabla 20 Recomendaciones en la elección del destino postoperatorio del paciente sometido a VATS
Es necesaria la identificación precisa de los pacientes con riesgo de ingreso postoperatorio en IIb Grado B
la UCI, con la expectativa de que esto conduzca a un mejor seguimiento y apoyo
postoperatorio en los pacientes de riesgo
No se recomienda la admisión sistemática en la UCI después de una cirugía por VATS III Grado C
En presencia de una UAD o similar, no se planificará el ingreso en UCI de forma electiva salvo III Grado C
excepciones
Los pacientes sometidos a resección pulmonar compleja, aquellos con reserva cardiopulmonar III Grado C
límite y aquellos con riesgo moderado a alto, véase tabla 21, deben ser admitidos en una
UAD o Unidad de nivel 2 con acceso a UCI o bien en UCI de forma inicial en su defecto
En los casos de cirugía urgente no electiva, o pacientes que necesiten soporte orgánico, III Grado C
deberemos valorar su ingreso en UCI.
En ausencia de factores de riesgo para complicaciones postoperatorias, podrán ingresar en IIb Grado B
una URPA, previsiblemente durante una estancia no superior a 24 horas. Posteriormente
serán trasladados a una sala de hospitalización quirúrgica
UAD: Unidad de Alta Dependencia; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; URPA: Unidad de Recuperación Postanestésica; VATS: cirugía
torácica asistida por videotoracoscopia.
de personal médico especializado y de recursos materia- decisión, el coste económico debe ser un factor a tener en
les específicos, y proporcionan por lo general un nivel 2 de cuenta debido al aumento que supone un ingreso en UCI
cuidados. Las UAD deben ser contempladas como una herra- respecto a otras unidades de menor dependencia160 .
mienta de alta utilidad para tratar a los pacientes sometidos Así pues, de acuerdo con la mayoría de las series publi-
a una resección pulmonar de manera efectiva sin la nece- cadas, habría que destacar que un sistema de tres niveles
sidad de permanecer necesariamente en el extremo de las que comprende la UCI, la UAD y la URPA evita admisiones
costosas camas de cuidados intensivos. Una UAD bien equi- innecesarias a la UCI, permitiendo además que los recursos
pada y dotada puede facilitar enormemente el manejo de se utilicen de manera efectiva. En un esfuerzo por mejorar
casos de alto riesgo con tasas aceptables de complicaciones el resultado final del paciente y optimizar el empleo de los
y mortalidad. Además de proporcionar excelentes instala- recursos hospitalarios, se deben proponer las vías clínicas
ciones para el control del dolor, detectar complicaciones adecuadas en cada centro hospitalario para el ingreso (y el
de forma temprana y evitar ingresos innecesarios en las alta) a (y desde) la UAD, la UCI y las salas de cirugía.
UCI. La atención en una sala quirúrgica especializada en el
paciente torácico, tras un paso de seis a ocho horas por una B. Elección del destino postoperatorio
URPA, también se ha demostrado como una alternativa a la
atención de la UCI en determinados casos, especialmente Es necesario realizar una estratificación adecuada del
pacientes y procedimientos de bajo riesgo152---154 . riesgo, tanto ligado al paciente como al procedimiento. Para
Pese a todo lo anterior, no hay pautas generales para los ello, se requiere disponer de un estudio funcional a nivel res-
ingresos postoperatorios de rutina en la UCI después de una piratorio, como ya se ha comentado con anterioridad en esta
resección pulmonar, incluso en pacientes de bajo riesgo, guía. Queremos destacar, siguiendo las guías de la Sociedad
y el tema rara vez se ha estudiado de forma adecuada en Europea de Neumología y la Sociedad de Cirugía Torácica,
la literatura159 . La decisión relativa al ingreso postoperato- valores para discriminar entre los grupos de riesgo bajo y
rio en UCI, por tanto, varia ampliamente en instituciones y alto la existencia de un FEV1-ppo < 30% y una DLCO < 30%.
está basada tanto en prácticas de rutina habitual como en Del mismo modo, otros factores de riesgo se describen en la
la disponibilidad de camas de UCI (tabla 20). Pero, en esta tabla 21.
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Tabla 21 Identificación de pacientes sometidos a VATS de riesgo alto-moderado

Identificación de pacientes de riesgo alto-moderado en la valoración del destino postoperatorio
Comorbilidad preoperatoria Estado funcional y Aparición precoz en el postoperatorio

estadificación por
escalas de riesgo
Enfermedad de la arteria coronaria ASA ≥ 3 Hemodinámica inestable y/o signos
(angina de pecho, infarto de miocardio ECG de isquemia miocárdica
previo, revascularización miocárdica)
Insuficiencia cardiaca S-MPM ≥ 6 puntos Necesidad de apoyo vasopresor (que
(fracción de eyección del ventrículo no esté relacionado con la anestesia
izquierdo < 40%, historia de epidural)
insuficiencia cardiaca)
Arritmias cardiacas o bloqueo de la RCRI ≥ 2 puntos Necesidad de reemplazo de fluidos /
conducción cardiaca. sangre
Disfunción renal ThRCRI > 1,5 puntos Necesidad de soporte de ventilación
no invasiva.
Enfermedad arterial o cerebrovascular ARISCAT > 45 puntos Técnica quirúrgica
periférica sintomática
EPOC severa FEV1 Preoperatorio < 60% Neumonectomía, bilobectomía,
resección pulmonar bilateral
Necesidad anticipada de ventilación no ppo-FEV1 < 30% Resección pulmonar extendida que
invasiva (por ejemplo, central o apnea involucra diafragma, pericardio o
obstructiva del sueño) pared parietal
Disfunción hepática (puntuación clase-A ppo-DLCO < 30% Hemorragia mayor intraoperatoria
de Child-Turcotte-Pugh y puntuación
MELD > 8)
Edad > 70 años Peak VO2 < 12 Aspiración bronquial
mL/kg/min
Una vez valorado el paciente y su riesgo, se considerará Complicaciones respiratorias postoperatorias

el procedimiento y sus características para decidir su des-
tino postoperatorio. En general, las resecciones pulmonares Las CRP son la principal causa de morbimortalidad36 y la
del lado derecho conllevan un mayor riesgo de complica- segunda causa de mortalidad perioperatoria. Dependiendo
ciones que las izquierdas, debido a que son más propensos de los criterios en cuanto a las definiciones de que enten-
a formar fístulas broncopleurales, un mayor aumento de la demos como CRP la incidencia varía entre el 0,5 al 60%
postcarga del ventrículo derecho y alteraciones en el equili- siendo mayor en cirugía torácica respecto a otras como la
brio simpáticovagal cardiaco. Podemos, por tanto, clasificar abdominal159,161 . Las CRP constituyen la causa más frecuente
las cirugías según el riesgo y la probabilidad de complicacio- de readmisión en UCI y de mortalidad hospitalaria161-163 .
nes que asocian por procedimiento161 . Además, las complicaciones respiratorias son, per se, factor
de riesgo independiente de mortalidad tardía no relacionada
• Bajo riesgo: drenaje pleural, la pleurodesis, mediastino- con enfermedad neoplásica164 .
scopia y biopsia pulmonar. Las CRP tienen un impacto clínico y económico signi-
• Riesgo intermedio: bullectomía, resección pleural, ficativo, asociado a una mayor mortalidad y morbilidad,
lobectomía, segmentectomía y resección atípica. Biopsias mayor estancia hospitalaria y en consecuencia, mayores cos-
pleurales, pulmonares y bullectomías con o sin pleurode- tes económicos, por lo que se considera esencial identificar
sis por VATS pueden beneficiarse de un ingreso corto en los factores de riesgo independientes modificables para la
URPA. aplicación de las medidas profilácticas adecuadas en cada
• Riesgo alto: neumonectomía, bilobectomía, resección caso con vistas a disminuir la incidencia de las mismas165 .
pulmonar extensa, resección traqueal, resección bron- Las atelectasias son la CRP más frecuentes, principal-
quial, timectomía, resección diafragmática, cirugía de mente tras cirugía toracoabdominal166 . Pueden manifestarse
reducción de volumen pulmonar y trasplante pulmonar. de manera muy variable, desde formas asintomáticas hasta
estados de hipoxemia con aumento del trabajo respirato-
El plan postoperatorio definitivo se debe planear, rio. El manejo dependerá de si el paciente presenta o no
teniendo en cuenta los factores de riesgo preoperatorio del secreciones abundantes. En el caso que estén presentes, se
paciente y los del procedimiento, de la misma forma que las recomienda la fisioterapia respiratoria (FSTR) y la aspiración
complicaciones intraoperatorias pueden modificar el plan de de secreciones como manejo inicial. En algunos pacientes
manejo inicial. La gestión de estos pacientes, con base en los seleccionados con abundantes secreciones que no mejo-
factores descritos, se describe en el algoritmo de la figura 2. ren inicialmente, podrían beneficiarse de una broncoscopia,
20
+Model
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA POSTOPERATORIA

NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA
NO SI
RIESGO QUIRÚRGICO
BAJO INTERMEDIO ALTO
RIESGO RELACIONADO CON EL PACIENTE
BAJO/
ALTO
INTERMEDIO
complicacionas
intraoperatorias
mayores SI
NO UNIDAD DE
CUIDADOS
CRITICOS
POSTOPERATORIOS
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
PLANTA
Figura 2 Algoritmo de elección del destino postoperatorio del paciente sometido a VATS.
Adaptado de: Anne-Pescale Meert et al.161 .
pero nunca de rutina167 . Por el contrario, en aquellos pacien- MRA, decúbito prono y óxido nítrico), y del soporte de
tes con escasas secreciones la CPAP es el tratamiento de órganos vitales, evitando la sobrehidratación.
elección. Sobre la N-acetil-cisteína a pesar de no haber sido • La neumonía suele presentarse dentro de los primeros
estudiada en pacientes con atelectasias postoperatorias no cinco días postoperatorios. Los microorganismos más fre-
parece ser beneficiosa ya que no previenen su aparición y cuentes son los bacilos gram negativos y dentro de los
no tiene un claro papel en el manejo de las secreciones de gram positivos el Staphylococcus aureus. En el caso de
rutina168 . la cirugía toracoabdominal puede plantearse cubrir anae-
robios, aunque su valor es incierto169 . Se debe prevenir
• El broncoespasmo es frecuente en el contexto del posto- su aparición a través de antibioterapia profiláctica y pro-
peratorio. Para su manejo es primordial eliminar el factor filaxis del reflujo gastroesofágico y de broncoaspiración
desencadenante. Como primera línea de tratamiento se (uso profiláctico de antiH2 o inhibidores de la bomba de
encuentran los b-2 agonistas de acción corta. Los anticoli- protones) y mediante medidas postoperatorias intensi-
nérgicos inhalados también se recomiendan. Para aquellos vas para facilitar la limpieza bronquial tales como FSTR,
pacientes que no mejoran los corticoides sistémicos pue- control del dolor, broncodilatadores y deambulación pre-
den ser beneficiosos. coz. Se debe iniciar tratamiento antibiótico sistémico
• El edema pulmonar puede ser cardiogénico o no cardio- empírico, a dosis plenas, cuando hay una sospecha
génico. En ambos casos el tratamiento es de soporte. Los diagnóstica.
diuréticos y la CPAP tienen un papel fundamental. • La obstrucción de la vía aérea superior ocurre típica-
• El SDRA es una de las complicaciones con mayor mor- mente en el postoperatorio inmediato. Las causas que más
talidad asociadas. Los principales factores de riesgo son se relacionan son el edema laríngeo, laringoespasmo, la
una ventilación con un elevado volumen corriente, neu- obstrucción por la lengua o por parálisis de las cuerdas
monectomía derecha, enfermedad restrictiva previa, QT vocales. Se trata de una emergencia.
o RT de inducción, toxicidad por el oxígeno y la transfu- • Derrame pleural, neumonitis química por aspiración o
sión de hemoderivados. La recuperación dependerá del tromboembolismo pulmonar (TEP) son otras posibles CRP
apoyo ventilatorio (ventilación de protección pulmonar, menos frecuentes.
21
+Model
Tabla 22 Recomendaciones principales en el tratamiento y prevención de las CRP en el postoperatorio de VATS

Prevención y tratamiento de atelectasias

En caso de secreciones abundantes la FSTR y aspiración de secreciones son el III Grado C
tratamiento de elección
Se debe evitar la fibrobroncoscopia rutinaria. Solo está indicada en pacientes IIb Grado B
seleccionados sin mejoría inicial
Si las secreciones son escasas se recomienda el uso de la CPAP243 Ib Grado A
Manejo del broncoespasmo
El tratamiento de primera línea de elección son los B2 agonistas de acción Ia Grado A
corta
Control del dolor
Utilización de anestesia epidural frente a opioides intravenosos Ia Grado A
(31)
Se recomienda la fisioterapia y la movilización precoz tras cirugía de resección IIb Grado B
pulmonar
Insuficiencia respiratoria postoperatoria
Utilización de OAF en pacientes de riesgo moderado- alto (ARISCAT > 26) para IIa Grado B
disminuir el riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria
Los programas de prehabilitación en VATS producen una mejoría clínicamente Ib Grado A
relevante en la capacidad funcional de estos pacientes en la fase
perioperatoria173 , una mejoría en su condición física antes de la
intervención, y previenen el declive funcional tras la cirugía174
Hay una serie de factores que se asocian con mayor riesgo Otras complicaciones intra y postoperatorias de las
de presentar complicaciones respiratorias159,161,169,170 . Hasta resecciones pulmonares por VATS
un 50% de los factores de riesgo son atribuibles al paciente
y el otro 50% al acto quirúrgico y anestésico171 . Identificar- Pese a la instauración de la cirugía mínimamente invasiva
los es esencial para poder actuar sobre los mismos. Existen VATS, si bien existe una notable mejoría en la mortalidad,
diferentes scores para estimar el riesgo que presenta el la incidencia de complicaciones sigue siendo de hasta un
paciente. Uno de los que más valor tienen es el ARISCAT, 15-30%177,178 . Su etiología multifactorial, y a menudo sinér-
ya comentado con anterioridad en esta guía172 . A la hora de gica, hace que el tratamiento de las mismas sea complejo.
poder actuar sobre los factores de riesgo, es esencial identi- De todas las complicaciones posquirúrgicas, las que pueden
ficar aquellos que sean modificables. Diferenciamos a su vez necesitar procedimientos intervencionistas para su resolu-
aquellos en los que podemos incidir a nivel del preoperato- ción serían:
rio, por una parte, intraoperatorio por otra y por último en
el postoperatorio para disminuir la incidencia de CRP. a) Cámara de neumotórax residual: ocurre hasta en un
A nivel postoperatorio la FSTR, como más adelante 20% resecciones pulmonares. Una gran resección de
abordaremos, con ejercicios de respiración profunda, la parénquima pulmonar, la presencia de enfermedades
espirometría incentivada y la presión continua sobre la vía pulmonares y una menor distensibilidad del pulmón resi-
aérea son técnicas que facilitan la reexpansión pulmonar y dual son factores que contribuyen a su desarrollo. En
que reducen las CRP sobre todo en aquellos pacientes de la mayoría de las ocasiones la recolocación o inserción
riesgo elevado172,173 . La movilización precoz, un adecuado de un nuevo drenaje pleural conseguirá la reexpansión
manejo del dolor postoperatorio que permita al paciente pulmonar, relegando la reintervención a casos excepcio-
realizar respiraciones profundas y evitar el uso de forma sis- nales. El mejor tratamiento es la prevención mediante
temática de sonda nasogástrica y relegarla únicamente para el manejo cuidadoso de las fugas aéreas, la decortica-
situaciones de distensión abdominal o náuseas son otras de ción de zonas comprometidas y la adecuada colocación
las recomendaciones (tabla 22). Para el control del dolor se de drenajes torácicos179 .
prefiere el uso de técnicas locorregionales como el BPV o b) Enfisema subcutáneo: se produce cuando queda atrapado
la epidural respecto a los opioides intravenosos, ya que en aire a tensión en el espacio pleural y diseca los tejidos
especial en cirugías de alto riesgo, se ha visto que la epidural subcutáneos, generalmente a través de la herida torá-
torácica reduce las CRP174-176 . cica y de los orificios de los drenajes. Se comprobará la
22
+Model
correcta colocación de los drenajes y la permeabilidad de peratorias. El diagnóstico suele ser clínico (tos pertinaz
estos, movilizándolos, reemplazándolos o introduciendo con expecoración serohemática abundante) confirmán-
otro si fuera necesario. En general, no se aconsejan las dose con pruebas de imagen. Un tratamiento precoz con
incisiones cutáneas para drenar el aire subcutáneo179 . drenaje pleural, antibioterapia y terapia endoscópica de
El tratamiento consiste en mantener un adecuado flujo la fístula (agentes esclerosantes, dispositivo Amplatzer®
aéreo de la cavidad pleural al sello de agua, evitando [dispositivo de alambre de niquel y titanio, el cual está
zonas de acodamiento del drenaje pleural u obstrucción llena de una tela de poliéster que ayuda a cerrar el
de este (por ejemplo, apoyo del paciente). Puede ser defecto en cuestión] o VMNcola de cianoacrilato) pueden
necesario aumentar el diámetro del drenaje pleural y/o evitar la necesidad de una toracostomía183,184 .
la inserción de otro suplementario. b) Rotura traqueal: la infrecuencia de esta entidad
c) Empiema: La infección posquirúrgica del espacio pleural hace que no haya criterios consolidados diagnóstico-
es la segunda causa de empiema pleural tras el empiema terapéuticos. La prevención de mediastinitis es vital,
paraneumónico. Se ha descrito en un 2 a 12% tras neu- instaurando cobertura antibiótica desde el diagnóstico.
monectomía y en un 1 a 3% tras lobectomía. El paciente La tendencia actual es el tratamiento conservador,
con empiema postoperatorio suele presentar toxicidad recurriendo a la cirugía en casos de mediastinitis185 .
sistémica, leucocitosis, falta de apetito y deterioro del c) Torsión lobar: rotación lobar sobre su propio hilio,
estado general. En caso de fístula broncopleural aso- originando una obstrucción arterial y venosa con la con-
ciada, la tos pertinaz con expectoración serohemática secuente aparición de infarto y gangrena pulmonar186 .
o purulenta será casi diagnóstica. El tratamiento inicial Más frecuente sobre el lóbulo medio, su incidencia glo-
es el drenaje y la antibioterapia sistémica hasta la esta- bal no sobrepasa el 0,2%187 . Clínicamente se produce tos
bilización del paciente. Esta fase suele prolongarse unas con expectoración serohemorrágica abundante o hemop-
dos semanas. Valorar la instilación de fibrinoliticos intra- tisis franca y, dependiendo del tiempo de evolución, un
pleurales como la urokinasa180 . Las opciones terapéuticas cuadro de sepsis. La insuficiencia respiratoria es también
pueden ser las siguientes: esterilización con solución frecuente. El tratamiento implica la corrección quirúr-
antibiótica y cierre del espacio pleural, desbridamiento gica urgente. De no ser viable el parénquima torsionado,
quirúrgico abierto o toracoscópico, drenaje abierto tem- se procederá a su resección.
poral o permanente, decorticación pleural en caso de d) Herniación cardiaca: extremadamente rara pero de alta
pulmón atrapado, toracoplastia, y obliteración del espa- mortalidad, 50 a100%, si no se corrige urgentemente,
cio pleural con transposición de plastias musculares y/o ya que la torsión de la unión cava-aurícula y grandes
epiplón179,181 . vasos deteriora enormemente el retorno venoso y dis-
d) Sangrado y hemotórax: según la cuantía del sangrado, minuye el gasto cardiaco188 . Clínicamente debuta como
pueden controlarse con medidas de compresión, hemos- hipotensión, taquicardia y cianosis en el postoperatorio
tasia con diversos tipos de energía, productos químicos inmediato, presentando cerca de un 50% de mortalidad
hemostáticos, sutura directa o requerir ligaduras en seg- aún en los casos que se reconocen tempranamente. El
mentos más proximales del vaso afecto. El hemotórax diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en la radio-
se define como la presencia de exudado hemático pleu- grafía simple de tórax, siendo los cambios radiológicos
ral en el líquido pleural, corresponde a un valor igual o muy evidentes en una herniación derecha y más sutil en
mayor al 50% del hematocrito de sangre periférica. Su el lado izquierdo, observándose un aumento de densidad
incidencia es del 2% en lobectomías y 3% tras neumonec- en la región inferior de dicho hemitórax.
tomías, siendo la causa más frecuente de reintervención
temprana (73%)182 .
Soporte ventilatorio en el postoperatorio por VATS
Los criterios para una reintervención por hemotórax son:
Tras la cirugía de resección pulmonar muchos pacientes pue-
den requerir de soporte ventilatorio en sus diferentes modos
- Débito de 200 a 300 mL/hora durante tres a cuatro horas
debido a las alteraciones en la función pulmonar causadas
seguidas.
por la cirugía, llegando algunos de ellos a necesitar tempo-
- Dificultad para mantener tensiones arteriales estables.
ralmente ventilación mecánica invasiva (VMI). El empleo de
- Disminución del contaje plaquetario.
la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y de otros sis-
temas como la cánula de alto flujo (OAF), permiten evitar
Como normal general, es mejor reintervenir pre- en muchas ocasiones la intubación orotraqueal y la VMI que
cozmente antes que esperar y exponer al paciente a aumentan la morbimortalidad en estos pacientes.
complicaciones como acidosis metabólica, alteraciones de VMNI
la coagulación y SDRA que puede ir asociado con múltiples La VMNI permite dar soporte al paciente, aplicando una
transfusiones sanguíneas. presión positiva sobre el sistema respiratorio, mediante una
interface que es habitualmente una máscara nasal o facial
a) Fístula broncopleural: se define como la comunicación que hace de interfaz entre el paciente y el ventilador. Des-
entre un bronquio segmentario, lobar o principal, y el pués de la cirugía de resección pulmonar, existe el temor
espacio pleural. Su incidencia oscila entre el 0,4 al 4% en el caso del empleo de ventilación con presión positiva de
en las lobectomías y hasta el 1,5 a 15% en las neumonec- un mayor riesgo de fugas anastomóticas bronquiales. Este
tomías, con tasas de mortalidad que alcanzan hasta el riesgo debe equilibrarse con la necesidad de optimizar el
27%183 . El 50% ocurren en las primeras cuatro horas posto- intercambio de gases para prevenir la hipoxemia y evitar la
23
+Model
pulmonar por VATS es muy escasa. La mayoría de estu-

Tabla 23 Contraindicaciones para el empleo de VMNI con
dios están hechos en pacientes sometidos a toracotomías
mascarilla facial
y/o cirugía cardiaca. Un ensayo clínico con 360 pacien-
Falta de cooperación, agitación tes sometidos a toracotomía mostró una disminución de la
Imposibilidad de adaptar la máscara prevalencia de insuficiencia respiratoria asociado al uso de
Cirugía reciente de la vía aérea superior o esofágica VMNI durante 48 h en el postoperatorio, sin diferencias en
Disfunción orgánica no respiratoria grave el riesgo de reintubación, infecciones o mortalidad189 . De
Situaciones que requieran intubación traqueal inmediata forma similar, ensayos clínicos con pacientes sometidos a
Paro respiratorio o cardiaco o cuando éstos se prevean resección pulmonar mediante toracotomía, con poca poten-
inminentes cia estadística muestran una mejoría de la oxigenación y
Agitación psicomotora que requiera sedación parámetros respiratorios sin diferencias en variables resul-
Broncoaspiración masiva tado de más impacto clínico189,190 . Es interesante destacar
Pacientes demasiado inestables que ninguno de los ensayos clínicos previos ha demostrado
Shock un aumento en el riesgo de fuga de las anastomosis ni com-
Infarto de miocardio que requiere intervención plicaciones quirúrgicas asociadas con el uso de la VMNI188---190 .
terapéutico La VMNI utilizada de manera profiláctica ha demostrado
Isquemia o arritmia cardiaca no controlada una mejora de la función respiratoria191 . No obstante, dado
Sangrado gastrointestinal alto no controlado su falta de impacto en variables resultado de más impacto
Neumotórax no drenado desde el punto de vista clínico, no se recomienda su uso de
Incapacidad de proteger la vía aérea: forma rutinaria.
Exceso de secreciones Se requieren estudios con potencia adecuada para
Tos ineficaz demostrar el posible beneficio del uso rutinario de la VMNI
Trastornos de la deglución y/o las cánulas de OAF en variables resultado más impor-
Riesgo de aspiración: tantes desde el punto de visto clínico. No obstante, es
Distensión u obstrucción abdominal, íleo razonable, por tanto, emplear el uso de cánula nasal de OAF
Vómitos frecuentes en pacientes de riesgo moderado-alto de desarrollar compli-
caciones pulmonares postoperatorias con ARISCAT > 26, en
el postoperatorio de cirugía de VATS, tras extubación con el
hipercapnia. Intuitivamente, es preferible el uso de presio- objetivo de mejorar la oxigenación, y disminuir el riesgo de
nes en las vías respiratorias inferiores, pero no hay evidencia reintubación y por tanto el tiempo de estancia hospitalaria.
de investigación para identificar un límite superior «seguro»
para la presión positiva después de la resección pulmonar. En
casos selecciones, es posible evitar las presiones elevadas de Complicaciones hemodinámicas y su manejo
las vías respiratorias, utilizando volúmenes corrientes redu-
cidos y modos de ventilación con presión limitada. Existen Las arritmias son complicaciones frecuentes después de la
diferentes modalidades de VMNI, que por su extensión y no cirugía torácica. La fibrilación auricular (FA) postoperatoria
ser tema de revisión en esta guía no entraremos a detallar es la alteración más común tras las resecciones pulmo-
en esta guía. Las contraindicaciones para la aplicación de la nares. Numerosos factores intervienen en la patogénesis
VMNI con mascarilla facial se muestran en la tabla 23. de la FA, entre otros: procesos inflamatorios, alteracio-
Cánula de alto flujo de oxígeno nes de los canales de potasio y sodio, incremento de la
Hay diferentes formas de administrar oxígeno en las uni- presión auricular (enfermedad valvular cardiaca, hiperten-
dades de cuidados postoperatorios. La más frecuente es a sión arterial, hipertensión pulmonar, apnea del sueño, etc.),
través de mascarillas faciales y cánulas o gafas nasales. La edad, sexo masculino, historia de insuficiencia cardiaca con-
mascarilla facial con efecto venturi que permite adminis- gestiva, alteraciones del ritmo previos192 . La presencia de
trar entre 2 y 10 L con concentraciones que van desde 26 al FA está asociada con un incremento de la morbilidad ya
50%. La mascarilla con reservorio permite administrar con- que existe mayor prevalencia de riesgo de ictus, trombosis
centraciones cercanas al 100%. Con las gafas nasales solo se auricular, embolización sistémica, y condiciona una mayor
conseguirán concentraciones no mayores del 24 al 26%. estancia hospitalaria, mayor mortalidad y mayores costes
En los últimos años, ha aparecido un nuevo disposi- económicos193 .
tivo que consiste en una cánula nasal de alto flujo que A pesar de las grandes ventajas que proporciona la lobec-
permite administrar flujos de hasta 60 L min-1 en una frac- tomía con VATS existen diferentes estudios que analizan la
ción inspirada de oxígeno precisa, permitiendo así combatir incidencia de FA tras la realización de esta técnica. Los resul-
eficientemente la hipoxemia. Además, facilita la elimina- tados son variables ya que oscilan desde el 2,9 al 12%194,195 .
ción de CO2 , reduciéndose el espacio muerto anómalo para En la actualidad, no existe evidencia de que la incidencia
aumentar la eficiencia de la ventilación y el trabajo de la de FA sea significativamente menor en lobectomías con téc-
respiración, además de producir niveles mínimos de presión nicas VATS que con toracotomías194,196---199 . La etiología de la
positiva al final de la espiración. Tiene como gran ventaja, presencia de la FA en pacientes tras lobectomías pulmona-
respecto a la VMNI con mascarilla facial, la comodidad, ya res VATS no está clara, pero se sugiere que la denervación
que el paciente es capaz de poder hablar y mantener la autonómica y los mecanismos neurohumorales que intervie-
deglución, pudiendo tener la tolerancia por boca. nen tras las resección pulmonar pueden ser la causa más
La evidencia que apoye el uso de la VMNI o el uso cánulas probable de su aparición, inclusive más que con el tipo de
de OAF específicamente en pacientes sometidos a resección incisiones que se realizan200,201 . El tratamiento profiláctico
24
+Model
Tabla 24 Manejo de la fibrilación auricular en el postoperatorio por VATS

Previo a la cardioversión eléctrica en un episodio de FA se recomienda la anticoagulación III Grado C
previa si la duración de la FA es mayor de 48h
Si existe estabilidad hemodinámica el objetivo principal será el control del ritmo y la IIa Grado B
prevención de efectos adversos
En FA con rápida respuesta ventricular, se recomienda administración de betabloqueantes o IIa Grado B
calcioantagonistas para conseguir reducir la frecuencia cardiaca por debajo de 110 lpm
En FA con rápida respuesta ventricular, El fármaco de elección para control del ritmo si existe IIa Grado B
descompensación cardiaca o FE menor del 35% es la amiodarona
La digoxina se recomienda para el control de la FC cuando los betabloqueantes y los IIb Grado B
calcioantagonistas no han sido eficaces
La flecainida o propafenona pueden ser considerados, siempre y cuando, el paciente no tenga III Grado C
historia cardiológica con afectación moderada o grave
La anticoagulación estará recomendada para paciente con persistencia de FA más de 48 h III Grado C
valorando el riesgo de hemorragia
La anticoagulación se recomienda mantener después de pasar a ritmo sinusal durante 4 III Grado C
semanas.
de la FA está recomendado por la guía de la Asociación de cardioversión eléctrica. En los casos de que la FA se
Cirugía Torácica Americana de 2014202 , aunque existe poca acompañe de estabilidad hemodinámica, nuestro objetivo
evidencia de que la profilaxis mejore los resultados de mor- será el control del ritmo y la prevención de efectos adversos.
bilidad y mortalidad203 . Para el control del ritmo no suele ser necesario tratamiento
El uso profiláctico de agentes farmacológicos para redu- ya que, frecuentemente, se revierte la FA en las 48 h
cir el riesgo de FA como son betabloqueantes, magnesio, siguientes de su presentación. Sin embargo, en pacientes
amiodarona, bloqueadores de canales de calcio, pueden que objetiven FA con rápida respuesta ventricular, se reco-
ser considerados, pero no deben ser usados en todos los mienda administración de betabloqueantes o bloqueadores
pacientes sometidos a cirugía torácica debido a los efec- de canales de calcio para conseguir reducir la frecuencia
tos adversos que pueden presentarse. Se requieren nuevos cardiaca por debajo de 110 lpm210 . Ambos fármacos son
estudios para evaluar la seguridad y la efectividad202---205 . la primera línea siempre cuando el paciente no presente
Los niveles de evidencia nos indican que no debemos descompensación cardiaca o fracción de eyección menor al
retirar los betabloqueantes en pacientes que están siendo 35%, en cuyo caso, deberemos instaurar tratamiento con
tratados con ellos previamente202 . La digoxina no previene amiodarona. El uso de la digoxina puede mejorar el con-
la aparición de FA206 . En pacientes con riesgo intermedio de trol de la frecuencia cuando las otras drogas han tenido
presentación de FA, se considera que la amiodarona reduce una respuesta inadecuada. Otros agentes como la flecai-
significativamente su presencia200,201,207,208 . nida pueden ser considerados, siempre y cuando, el paciente
El tratamiento de los pacientes que presentan FA posto- no tenga historia cardiológica con afectación moderada o
peratoria dependerá de la repercusión hemodinámica que grave202 . Finalmente, la anticoagulación estará recomen-
conlleve. Tras la presentación de FA de novo, las estrategias dada para paciente con persistencia de FA más de 48 h,
de manejo irán orientadas a reducir o suspender agentes ino- valorando el riesgo de hemorragia211 . Tanto se puede realizar
trópicos, así como optimizar el balance de fluidos, niveles con warfarina para conseguir niveles de índice internacional
de electrolitos y evaluar la presencia de factores que pue- normalizado (INR) 2.0-3.0 o con anticoagulantes directos y
den influir en arritmias, como son el sangrado, neumotórax, después de pasar a ritmo sinusal, mantener la anticoagula-
isquemia miocárdica, infección/sepsis, entre otros202 . ción durante cuatro semanas. Podemos resumir el manejo
En pacientes con inestabilidad hemodinámica por la FA de la FA en el postoperatorio de los pacientes sometidos a
y con tiempo de duración menor a 48 h deberemos valorar, VATS tal y como se muestra en la tabla 24.
como primera opción, la cardioversión eléctrica ya que nos
permitirá restaurar el gasto cardiaco y el aporte de oxígeno.
Manejo del dolor en el postoperatorio. Dolor
Si la cardioversión eléctrica no fuera eficaz o la FA fuera
recurrente y acompañada de inestabilidad hemodinámica,
crónico en el postoperatorio de cirugía VATS
deberemos instaurar tratamiento farmacológico antiarrít-
mico para controlar la frecuencia cardiaca con agentes como En esta parte de la guía, nos centraremos en el manejo del
amiodarona, betabloqueantes, bloqueadores de canales de dolor crónico como complicación de la cirugía por VATS, tal
calcio o digoxina. Posteriormente, se puede repetir la car- y como se resume en la tabla 25. En cuanto al manejo de
dioversión para intentar conseguir ritmo sinusal205,209 . dolor agudo remitidos a la parte de la guía ya comentada
Por el contrario, si la presencia de FA se observa respecto a las técnicas analgésicas.
después de las 48 h deberemos iniciar tratamiento anticoa- El dolor crónico (o persistente) postoperatorio es una
gulante, si no existiera contraindicación, para proceder a la complicación de consecuencias devastadoras en el resultado
25
+Model
Tabla 25 Principales recomendaciones en la aparición y manejo de dolor crónico en VATS

La cirugía VATS podría estar relacionada con una menor incidencia de dolor agudo Ib Grado A
postoperatorio y una mejor calidad de vida que la toracotomía anterior
La existencia de dolor torácico previo a la cirugía es un factor de riesgo relevante en el III Grado C
desarrollo de dolor crónico postoperatorio
El dolor agudo moderado-severo en el postoperatorio es un factor determinante en el IIb Grado B
desarrollo de dolor crónico.
No hay evidencia suficiente para concluir que una técnica regional sea superior a un régimen III Grado C
intravenoso en cuanto al riesgo de desarrollo de dolor crónico
La presencia de tubo de drenaje torácico al tercer día postoperatorio puede ser un factor III Grado C
asociado a una mayor probabilidad de desarrollo de dolor crónico
No existen diferencias significativas en cuanto a dolor agudo o crónico entre la técnica RATS y III Grado C
VATS. Sí que se observan diferencias con respecto a la cirugía abierta
Los factores psicosociales y los test sensitivos preoperatorios no parecen influir en el III Grado C
desarrollo de dolor crónico
No existe evidencia sobre el efecto de fármacos neuromoduladores en el desarrollo de dolor III Grado C
crónico en cirugía VATS
de una cirugía, que por lo demás ha sido totalmente exi- Se han intentado analizar otros factores de riesgo de des-
tosa. Los pacientes experimentan dolor (en el 2 al 10% de arrollo de dolor crónico postoperatorio de distintos procesos
los casos de intensidad severa) tiempo después de haberse quirúrgicos222 . Estudios retrospectivos han identificado fac-
recuperado de la cirugía. La primera publicación que iden- tores como la edad < 60 años, el género femenino, la
tificó una cirugía previa como la causantes del dolor crónico presencia de hipertensión arterial (HTA) y la duración del
fue una clínica del norte de Inglaterra en 1998, donde Crom- tubo de drenaje torácico, factores psicosociales (ansiedad,
bie et al. encontraron que uno de cada cuatro pacientes depresión, etc.) como factores predisponentes de desarrollo
atribuían su dolor a la intervención209 . Desde entonces, de dolor crónico postoperatorio223 . Datos publicados recien-
se ha visto que, dependiendo del tipo de cirugía, la inci- temente señalaban que el dolor extratorácico, en particular
dencia de dolor crónico postquirúrgico oscila entre el 5 y en las áreas del cuello, hombros, región lumbar, cadera,
el 85%212 . rodillas o en más de tres regiones puede afectar al desarro-
La International Association for the Study of Pain (IASP) llo de dolor crónico postoracotomía224 . Sin embargo, hay aún
define el dolor crónico postoperatorio como aquel que per- poco conocimiento profundo de datos prospectivos.
siste en la zona de la cicatriz durante más de dos meses tras Otros factores a tener en cuenta serían, además del
la cirugía213 . tipo de cirugía, el dolor torácico preoperatorio, así como
Existe aún un gran margen de mejora, no solo en la el inadecuado control del dolor los primeros tres días
reducción de la incidencia del mismo, sino en la estimación tras la cirugía con índices mayores a 3 (dolor agudo
correcta tanto de la prevalencia como de la intensidad214 . moderado-severo) en la Escala de Calificación Verbal Numé-
Asimismo, la incidencia de dolor neuropático en el pos- rica (EVN)224 . La presencia del tubo de drenaje torácico el
toperatorio de este tipo de cirugías sigue sin estar bien tercer día postoperatorio parece ser un factor asociado a
establecida215---219 . una mayor probabilidad de desarrollo de dolor crónico a los
Parece que el tipo de incisión, la manera de hacer la seis meses216 .
exposición quirúrgica, así como el tipo de cierre influyen en En lo concerniente a la cirugía VATS, con el objetivo de
el dolor agudo postoperatorio (DAP) y en el desarrollo de determinar factores predisponentes de desarrollo de dolor
dolor crónico postoracotomía. Existen varias publicaciones crónico, así como prevalencia del mismo, se han publicado
recientes al respecto, pero pocas conclusiones científica- distintos estudios. Por un lado, están los grupos que afir-
mente demostradas220,221 . man que la cirugía VATS está asociada a menor dolor agudo
La cirugía torácica convencional puede causar varias postoperatorio y unas tasas de satisfacción mayores junto
complicaciones debido a que el acceso a la cavidad pleural con una mejor calidad de vida, con un menor daño ner-
requiere la sección de los nervios intercostales, la aper- vioso y una mayor capacidad funcional, comparada con la
tura de la pleura parietal y la expansión de las costillas. En toracotomía216,225 . Por otro lado, existen grupos que afirman
este proceso el periostio costal y el paquete vasculonervioso que no existen diferencias estadísticamente significativas en
intercostal pueden ser lesionados de manera variable por los la incidencia de dolor crónico entre la toracotomía y la ciru-
retractores, los bisturís eléctricos, etc. De esta manera, con gía VATS, estableciendo la incidencia del mismo en tasas en
la aparición de la cirugía videoasistida, el uso de puertos de torno al 40%224,226 .
acceso más pequeños y la resección a través de una mínima En cuanto al papel de los fármacos neuromoduladores,
toracotomía, se han conseguido una reducción en la inci- como la pregabalina o dexmedetomidina, en cuanto a la pre-
dencia de dolor agudo postoperatorio y en los cambios de la vención o tratamiento del dolor crónico, no existen estudios
función pulmonar. en cirugía VATS.
26
+Model
No existen estudios dirigidos de manera específica al tra-

Tabla 26 Recomendaciones SORECAR previos a la cirugía
tamiento del dolor crónico en cirugía VATS. Solo podemos
de resección pulmonar218
extrapolar la terapia de otros tipos de dolor crónico. Usa-
ríamos medidas farmacológicas, con AINEs, parches tópicos Duración 4 semanas
de lidocaína o capsaicina, fármacos neuromoduladores tipo Frecuencia 5 días/ semana
pregabalina, gabapentina o ketamina, opioides. O medidas Cantidad 1 hora de duración
no farmacológicas como la terapia de electroestimulación Tipo de Entrenamiento Aeróbico 50-80% de FCmáx VO2
nerviosa percutánea (TENS), bloqueo de nervios intercos- pico, mínimo 30 minutos/día.
tales, inyección de puntos gatillo con corticoides, toxina Fuerza de extremidades, dos
botulínica, inyección epidural de corticoides, bloqueo para- series de 10-12 repeticiones,
vertebral, radiofrecuencia de nervios intercostales y ganglio 2/semana.
de la raíz dorsal, crioablación o estimulación de la médula Fuerza Musculatura inspiratoria
espinal227 . 50-80% del PIM, diario, 2
sesiones/día.
Fisioterapia respiratoria perioperatoria
• Facilitar el drenaje de secreciones mediante ejercicios de
Los fisioterapeutas forman parte del equipo multidisciplinar arrastre de secreciones y tos efectiva.
de atención al paciente candidato a cirugía de resección
pulmonar. El objetivo principal de los programas de reha-
Educación para la salud:
bilitación en el paciente quirúrgico es disminuir el riesgo,
tratar las posibles complicaciones perioperatorias y mini-
1. Insistir en la importancia de la movilización precoz.
mizar el impacto de la cirugía en la calidad de vida de
2. Hacer al paciente partícipe de la recuperación, propi-
los pacientes218 . Hasta no hace mucho, el fisioterapeuta
ciando una actitud proactiva frente a la intervención.
intervenía únicamente durante el postoperatorio inmediato
3. Promover un cambio conductual para adquirir hábitos
(período hospitalario). Pero estas actuaciones no conseguían
saludables pre y postquirúrgicos centrados en el cese
reducir ni las CPP ni la estancia hospitalaria219 . La evidencia
tabáquico y un estilo de vida más activo.
avala en la actualidad programas multicomponentes que se
4. Higiene bucal: además del cepillado rutinario de la boca,
implementan tanto en la fase pre-cirugía (prehabilitación),
se recomienda seguir una estrategia de descontamina-
como durante la estancia hospitalaria o fase perioperatoria
ción perioperatoria de naso y/u orofaringe. El enjuague
y en la postoperatoria tras el alta médica a domicilio.
de la superficie bucal, faríngea, gingival, lingual y den-
tal con 15 mL clorhexidina al 0,12% durante 30 s de tres
1.- Fase preoperatoria o prehabilitación a cinco días antes y después de la intervención, parece
Los efectos resultantes de la inactividad física crónica disminuir las complicaciones postoperatorias pulmonares
pueden colocar a las personas en un mayor riesgo de compli- derivadas de la cirugía233 .
caciones cuando se someten a cirugía mayor o compleja, tal
y como lo muestra la evidencia emergente que asocia la baja Nutrición:
capacidad cardiorespiratoria con los resultados periopera-
torios adversos en algunas especialidades quirúrgicas228 . En 1. La valoración del estado nutricional de un enfermo es
este contexto los programas de rehabilitación pulmonar para fundamental para ver opciones de optimización. Para ello
pacientes con cáncer de pulmón han demostrado mejorar la se debería realizar un cribado nutricional a los enfermos
condición física, reducir la morbilidad y los días de estancia que se vayan a someter a una cirugía mayor y, cuando se
hospitalaria229 . identifique a un paciente desnutrido o en riesgo, reali-
Las actuaciones de FT durante la prehabilitación deben zar una valoración más completa y establecer un plan de
incidir en los siguientes niveles230---232 : tratamiento nutricional y su respectiva monitorización
Mejora de la reserva y capacidad funcional: 2. La hiperglucemia es un factor de riesgo independiente
de mortalidad postoperatoria y de infecciones. Por ello,
• Aumento de la reserva funcional del paciente mediante su control es fundamental, bien sea por endocrinología o
el entrenamiento aeróbico y de fuerza de extremidades por atención primaria.
superiores e inferiores. 3. La anemia preoperatoria es un hallazgo frecuente, siendo
• Entrenamiento de la fuerza de la musculatura inspiratoria un factor fundamental para la transfusión sanguínea. Por
por medio de dispositivos calibrados a todos los pacien- tanto, su evaluación es primordial.
tes candidatos a cirugía. Sobre todo aquellos con presión
inspiratoria máxima (PIM)< 60 cmH2O218 . Respecto a la mejora de la capacidad funcional, la
tabla 26 muestra las recomendaciones de la Sociedad
Función respiratoria: Española de Rehabilitación Cardio-Respiratoria (SORECAR)
sobre la estructura de los programas de entrenamiento car-
• Mejora de la expansión torácica mediante técnicas de diorrespiratorio previos a la cirugía de resección pulmonar.
aumento de volúmenes pulmonares y el uso de inspiró- La frecuencia de cinco sesiones/semana de una hora de
metros de incentivo volumétricos. duración, durante cuatro semanas, ha demostrado mejoras
• Mejora de la ventilación mediante el control de flujos y significativas en la condición física, en reducción de la mor-
la ventilación dirigida. bilidad postoperatoria y en lo concerniente a la disminución
27
+Model
de días de estancia hospitalaria218 . Por otro lado, la dura- Tabla 27 Recomendaciones SORECAR: Estructura de un
ción del programa de prehabilitación no puede afectar al programa de rehabilitación en el paciente poscirugía de
pronóstico de la enfermedad neoplásica234 . Según recomen- resección pulmonar
daciones de la BTS el tiempo que el paciente permanece
en lista de espera para ser operado no debe exceder de las Duración 12 semanas
cuatro semanas, con lo que quedaría definida la duración Frecuencia 2-3 días/ semana
máxima de esta fase235 . Cantidad 1 hora de duración
La Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos califica como Tipo de Entrenamiento Aeróbico 60-80% de VO2
bajo el nivel de evidencia que respalda los programas de pico, de la Fcmáx o escala
prehabilitación. Esto se debe a la heterogeneidad de los de Borg 4-6/10
estudios, determinada sobre todo por diferencias a la hora Fuerza de extremidades,
de diseñar los protocolos en cuanto a modalidad de ejerci- dos series de 10-15
cio, frecuencia de las sesiones o duración del programa26 . repeticiones. Escala de
A pesar de esto, la consistencia en los resultados que ofre- Borg 4-6/10
cen varias revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes Fuerza Musculatura
le llevan a recomendar, en grado fuerte, la prehabilitación Inspiratoria 15-60% del
para pacientes con función pulmonar límite o capacidad fun- PIM (incrementar 5% si
cional pobre antes de ser sometidos a cirugía de resección Borg < 5/10) 6 días/
pulmonar26 . semana. Supervisar 1
La prehabilitación ha demostrado ser, independiente- sesión/ semana.
mente de la técnica quirúrgica utilizada, una herramienta FCmáx : frecuencia cardiaca máxima; PIM: presión inspiratoria
capaz de modificar los factores de riesgo durante el máxima; VO2 pico: consumo de oxígeno pico.
período preoperatorio, optimizando la capacidad funcional Fuente: García-Ortún et al.218 .
en pacientes de alto riesgo, y posibilitando el acceso a tra-
tamiento quirúrgico en sujetos inicialmente considerados no
candidatos236 . • Técnicas como la masoterapia y la cinesiterapia, que
pueden ayudar a resolver dolores músculo esqueléticos
derivados de la intervención218 .
2- Fase perioperatoria
La FT se considera un apoyo fundamental en la cirugía FT Respiratoria.
de resección pulmonar a pesar de la falta de evidencia
consistente que avale sus resultados. Los diseños de las • Posicionamiento facilitador de la ventilación.
intervenciones son variables y hay pocos estudios de cali- • Técnicas de expansión pulmonar.
dad. Respecto a la FT perioperatoria en el VATS, el número • Técnicas de arrastre de secreciones.
de estudios dirigidos a analizar su efectividad en pacientes
sometidos a este tipo de cirugía todavía es limitado. En con-
Movilización precoz: se recomienda la bipedestación y
secuencia, las recomendaciones basadas en la evidencia son
la deambulación precoz, la deambulación reduce el dolor,
escasas230 . Aun así, la FT sigue formando parte del están-
ya que la posición vertical elimina la tensión a nivel de
dar de cuidados perioperatorios que las unidades de Cirugía
los espacios intercostales241 . La evidencia demuestra que
Torácica contemplan, también para pacientes sometidos a
la deambulación dentro de las primeras 24 h tras cirugía es
VATS231 . En esta línea, y a pesar de contar con un nivel
segura, sin que se hayan observado efectos adversos242 . Ade-
de evidencia bajo, tanto la Enhanced Recovery after Sur-
más de la implicación del personal de enfermería, cada vez
gery Society como la European Society of Thoracic Surgeons
más estudios avalan la figura del equipo de FT a la hora de
(ESTS) recomienda en grado fuerte la FT y la movilización
facilitar la movilización de estos pacientes122,243 .
precoz tras la cirugía de resección pulmonar26 .
3- Fase posoperatoria tras el alta médica

Durante el ingreso hospitalario En esta fase resulta fundamental retomar la actividad física
Frente al uso rutinario de la espirometría incenti- como comportamiento. Estudios prospectivos han registrado
vada como única actuación de FT durante la fase de una reducción media en el VO2 pico del 13% en las lobecto-
hospitalización232,237 , los PRI recomiendan una intervención mías, hasta dos años después de la resección244,245 . También
de FT dirigida a tres puntos principalmente238,239 : debe tenerse en cuenta el impacto de la terapia sistémica
Manejo del dolor: facilitado en gran medida por el uso de o locorregional adyuvante tras la cirugía, que se realiza en
técnicas mínimamente invasivas, como el VATS. Las estrate- un 70% de los pacientes. Todos estos factores adversos dete-
gias utilizadas desde FT para favorecer la analgesia serán: rioran la cadena de transporte de oxígeno y su utilización a
nivel periférico, y reducen la condición física del individuo.
Retomar el hábito a la actividad física en el postoperatorio
• Tos con contención/autocontención de la herida quirúr- debería ser una parte importante de un protocolo de cirugía
gica. torácica.
• Aplicación de corrientes TENS240 . Una vez pasada la primera consulta poscirugía, y tras
• Recomendación de posicionamiento antiálgico y sedes- constatar que no existen contraindicaciones, lo ideal sería
tación precoz. continuar con el hábito de ejercicio físico entrenado durante
28
+Model
la fase de prehabilitación, adaptando la carga de trabajo a chemoradiotherapy) in patients with lung cancer. Eur J Car-
la nueva situación. diothorac Surg. 2009;36:181---4.
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Anestesia en Resección Pulmonar X Videotoracos

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REDAR-1308; No. of Pages 36 ARTICLE IN PRESS

Revista Española de Anestesiología

Guía clínica en el manejo perioperatorio para la cirugía

∗ Autor para correspondencia.

Recibido el 22 de septiembre de 2020; aceptado el 19 de marzo de 2021

KEYWORDS Clinical guide to perioperative management for videothoracoscopy lung resection

Introducción Tabla 1 Niveles de evidencia y grados de recomendación

La introducción de técnicas toracoscópicas asistidas por Nivel de evidencia

En este documento, de redacción multidisciplinar, consen-

Resecciones pulmonares anatómicas: las más habitua-

La cirugía de resección pulmonar comporta una elevada

de complicaciones cardiopulmonares y mortalidad mientras

Diagnóstico Valoración de cardiopatía:

Cualquiera < 80%

Función pulmonar postoperatoria:

Cualqulera > 40%

Resección hasta calculada

Figura 1 Algoritmo en la evaluación funcional respiratoria de Bolliger y Perruchoud.

Tabla 6 Recomendaciones en la valoración de patología cardiovascular preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de

Recomendación Clase Nivel

Tabla 11 Principales tipos de bloqueadores bronquiales

Tabla 12 Recomendaciones en el manejo de la vía aérea y colapso pulmonar en VATS

Ventilación protectora o de protección pulmonar

Tabla 13 Recomendaciones en ventilación mecánica en cirugía de resección pulmonar por VATS

Se recomienda el uso de PEEP individualizada Ib Grado A

No existe evidencia suﬁciente que respalde la ventaja de ninguna modalidad de ventilación

Tabla 14 Recomendaciones para la analgesia perioperatoria en VATS

Tabla 15 Recomendaciones para el manejo de la ﬂuidoterapia en VATS

Fluidoterapia intraoperatoria - La última ingesta sólida, en forma de comida ligera, debe

Monitorización de la presión arterial Dispositivos de monitorización hemodinámica

Tabla 16 Métodos de monitorización mínimamente invasivos

Tabla 17 Recomendaciones respecto a la monitorización en VATS

Tabla 18 Recomendaciones en el manejo de los drenajes pleurales en la cirugía VATS

Tabla 19 Unidades de atención a pacientes en base a nivel de cuidados proporcionados

Tabla 21 Identiﬁcación de pacientes sometidos a VATS de riesgo alto-moderado

Comorbilidad preoperatoria Estado funcional y Aparición precoz en el postoperatorio

Una vez valorado el paciente y su riesgo, se considerará Complicaciones respiratorias postoperatorias

INESTABILIDAD HEMODINÁMICA POSTOPERATORIA

BAJO INTERMEDIO ALTO

RIESGO RELACIONADO CON EL PACIENTE

NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3

Tabla 22 Recomendaciones principales en el tratamiento y prevención de las CRP en el postoperatorio de VATS

Recomendación Clase Nivel

pulmonar por VATS es muy escasa. La mayoría de estu-

Tabla 24 Manejo de la ﬁbrilación auricular en el postoperatorio por VATS

Tabla 25 Principales recomendaciones en la aparición y manejo de dolor crónico en VATS

No existen estudios dirigidos de manera especíﬁca al tra-

3- Fase posoperatoria tras el alta médica

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