Adicciones

HISTORIA CLINICA Nº

Fecha:
I. ANAMNESIS
A.- Filiación I.1 Alergia: I.1.1 No I.1.2 Si: ………………………………………

1.- Apellidos: …………........................................................... Nombres :…………………...................

2.- Sexo M F 3.-Edad 4. Estado Civil S C V SEP CON DIV

A PC PI SC SI TC TI SUPC SUPI
5.- Grado de Instrucción 6.- Nº de hijos

7.- Ocupación: ………………………………………. 8.- Actividad laboral: ………………………………….

9.- F. de Nac.: 10.- Lugar de Nac.: ………………………………

11.- Procedencia: ………………………… 12.- Fecha de ingreso:

13.- Asiste 13.1 □ Solo 13.2 □ Acompañado:…………………………………………………………………….

14.- Derivado por: …………………………………………………………………………………………………….
B.- Enfermedad Actual
1. Motivo de consulta:
1.1 Consumo de: OH/TAB/ THC /PBC/CHC/ OPI/SED /EST/ALUC /DISOL/DISEÑ/JUEGO/OTROS: ……………………………..

1.1 □ Trastorno Asociado ……………………………………………………………………………..

1.2 T. abstinencia a -m-d-h

2. Historia de Adicción:

2.1.- T. enfermedad a-m 2.2.- Episodio actual a-m-d

2.4.- SPA y/o Conducta Adictiva

1. SPA y/o 2. 3.Edad 4.Patrón Consumo 5.Frecuencia 6.F.U.C. 7.Cantidad
Conducta Edad Término
Adictiva Inicio EX SOC AB D A M S D
1.1 OH
1.2 TAB
1.3 THC
1.4 PBC
1.5 CHC
1.6 OPI
1.7 SED
1.8 EST
1.9 ALU
1.10 DISOL
1.11DISEÑO
1.12 JUEGO
1.13 CIBERADIC
1.14

2.5 Otros datos:.......................................................

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2.5.- Factores desencadenantes: 1.5.- Laboral
2.5.1□ Curiosidad 1.5.1□ Ausentismo
2.5.2□ Pertenecer al grupo 1.5.2□ De alto riesgo de consumo
2.5.3□ Expresar independencia y rebeldía 1.5.3□ Perdida de trabajo
2.5.4□ Tener experiencias 1.5.4□ Sanciones en el trabajo
emocionantes 1.5.5□ Otros
2.5.5□ Adquirir un estado superior de 1.6.- Traumas
conocimiento 1.6.1□ Abuso Psicológico
2.5.6□ Conseguir una sensación de 1.6.2□ Abuso físico
bienestar 1.6.3□ Violencia sexual
2.5.7□ Escapar de algo
1.6.4□ Violencia familiar
2.5.8□ Consumo sintomático
1.6.5□ NInguno
2.5.9□ Exceso de tiempo libre 1.7.- Enfermedades Neurológicas
2.5.10□ Otros……………………………………. 1.7.1□ T.E.C.
2.6.- Consecuencias por consumo 1.7.2□ Síndrome convulsivo

2.6.1□ Problemas de salud …………………… 1.7.3□ Otros

2.6.2□ Problemas personales ………………… 1.7.4□ Ninguno

1.8.- Otras enfermedades físicas
2.6.3□ Problemas familiares …………………..
1.8.1□ TBC 1.8.2□ SIDA 1.8.3□ Traumatismos
2.6.4□ Problemas sociales …………………....
1.8.4□ Hepatopatía 1.8.5□ Otro:…………………………..
2.6.5□ Problemas académicos …………...
2.6.6□ Problemas laborales ………………….
1.9.- Gíneco Obstétrico: PARA
2.6.7□ Problemas policiales ………………….
2.6.8□ Problemas legales …………………….. 1.10.- Trastornos mentales asociados
2.6.9□ Otros ………………………………. 1.10.1□ Ansiedad 1.10.2□ Depresión
2.7.- Tratamientos anteriores (especificar numero) 1.10.3□ Esquizofrenia 1.10.4□ Psicosis no especif.
1.10.5□ Trast. Bipolar 1.10.6□ THDA
2.7.1□ Comunidad Terapéutica ……………..
1.10.7□ S.O.C. 1.10.8□ Otro
2.7.2□ Hospital …………………………………..
Especificar: ……………………………………………
2.7.3□ Clínica privada ………………………… 2. FAMILIAR
2.7.4□ Consultorio médico……………………. 2.1 Trast. Psiq.: Esquiz- T.Bip –Depre- OH –Drog- Otros
2.7.5□ Consultorio psicológico………………. 2.1.1□ Padre :……………………………………………
2.7.6□ Otros no profesionales………………… 2.1.2□ Madre :……………………………………………
2.7.7□ Ninguno 2.1.3□ Hermanos:……………………………………………
C.- Antecedentes 2.1.4□ Hijos :……………………………………………
1.- PERSONALES 2.1.5□ Fam. Extendida:…………………………………….
1.1.- Prenatal: Embarazo deseado
1.1.1 Si □ 1.1.2 No □ 2.2 Trast. Físicos: HTA – Diabetes – TBC – Otros
1.2.- Perinatal 2.2.1□ (Pa-Ma-Hno-Hi- Fam Ext):………………………….
1.2.1 Problemas de embarazo Si □ No □ ……………………………………………………………..
1.2.2 Problemas de parto Si □ No □ 2.3. Familia de origen (Padre – Madre – Hijo)
1.3.- Desarrollo Psicomotor 2.3.1□ Desestructurada Si □ No □
1.3.1 Problemas de marcha Si □ No □ 2.3.2□ Disciplina □ autoritario □ permisivo
1.3.2 Problemas de lenguaje Si □ No □ 2.3.3□ Carencia de organización (alteración de roles)
1.3.3 Problemas de aprendizaje Si □ No □ 2.3.4□ Comunicación inexistente o deficiente
1.3.4 Problemas de conducta Si □ No □ 2.3.5□ Actitudes de sobreprotección
1.4.- Desempeño Educacional 2.3.6□ Comportamiento agresivo: físico y psicológico
Rend. Escolar Conducta 2.3.7□ Modelos paternos de consumo de SPA
1.4.1□ Inicial B M R B M R 2.3.8□ Otros
1.4.2□ Primaria B M R B M R 2.4. Familia nuclear (Esposo – Esposa – hijos)
1.4.3□ Secundaria B M R B M R
2.4.1□ Desestructura conyugal Si □ No □
1.4.4□ Técnico B M R B M R
2.4.2□ Falta o escasa comunicación con el cónyuge
1.4.5□ Superior
B M R B M R
2.4.3□ Otros

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3.- SOCIAL III.- EXAMEN DE FUNCIONES BIOLOGICAS
3.1.- Redes N
3.1.1 Familiar Apetito
3.1.1.1□ Deficiente 3.1.1.2□ Sin red 3.1.1.3□ Con red Sed
3.1.2 Social Sueño
3.1.2.1□ Deficiente 3.1.2.2□ Sin red 3.1.2.3□ Con red
3.1.3. Laboral IV.- EXAMEN MENTAL
3.1.3.1□ Deficiente 3.1.3.2□ Sin red 3.1.3.3□ Con red 1.- PCA
3.2.- Soporte 1.1.- Conducta
3.2.1. Económico 1.1.1□ Desafiante o agresiva
3.2.1.1□ Deficiente 3.2.1.2□ Sin soporte 1.1.2□ Pasiva
3.2.1.3□ Con soporte 1.1.3□ Pensativo
3.3.- Estresores Psicosociales 1.1.4□ Expansivo
3.3.1□ Laboral …………………………........... 1.1.5□ Emotivo
3.3.2□ Familiar ………………………………… 1.1.6□ Impulsivo
3.3.3□ Educacional…………………………… 1.1.7□ Indiferente
3.3.4□ Económico ……………………… 1.1.8□ Bizarra
3.3.5□ Duelo ………………………………… 1.1.9□ Hiperactiva
3.3.6□ Amor ………………………………… 1.1.10□ Verborreico
3.3.7□ Vivienda………………………………… 1.1.11□ Otros: Mentiroso, Negación,
3.3.8□ Ambiente (comunidad)………………… Soberbia, Manipulación, Autoengaño,
3.3.9□ Legal ………………………………… Minimización, Racionalización,………..
2.- Afecto
3.3.10□ Otros …………………………………
3.4. Medio Ambiente 2.1□ Ansiedad

3.4.1□ Pobreza urbana/rural 2.2□ Depresión

3.4.2□ Hacinamiento poblacional 2.3□ Ambivalente

3.4.3□ Disponibilidad / accesibilidad a la 2.4□ Manía

SPA y/o conducta adictiva 2.5□ Frialdad emocional

3.4.4□ Cercanía zonas de producción y 2.6□ Otro
tráfico de sustancias 2.7□ Normal
3.4.5□ Sistema educativo deficiente 3.- Pensamiento
3.4.6□ Exclusión social 3.1□ Psicótico
3.4.7□ Dificultad para la adaptación social 3.1.1□ Delusiones 3.1.2□ Otro
3.4.8□ Costumbres y culturas vinculadas al 3.2□ Obsesivo
uso de sustancias 3.3□ Recuerdo de Consumo
3.4.9□ Migraciones internas y externas 3.4□ Suicida
3.4.10□ Otros 3.5□ Otro
□ Neurológico……………………
3.6□ Normal
II. EXAMEN FÍSICO 4.- Percepción
P.A: ……./…….. P:……. T° ……… 4.1□ Alucinaciones
1□Aspecto General…………………………… 4.1.1□Auditivas 4.1.2□Visuales
2□ Piel y anexos………………………………… 4.1.3□Táctiles 4.1.4□Olfatorias
3□ Sist. Ostero muscular……………………….. 4.1.5□Cenestésicas
4□ Sist. Linfático…………………………………. 4.2□ Ilusiones
5□ Cabeza………………………………………. 4.3□ Normal
6□ Dental………………………………………… 5.- Voluntad
7□ Cuello…………………………………………. 5.1□ Impulsividad irresistible
8□ Tórax…………………………………………... 5.2□ Compulsiones 5.3□ Otro
9□ Cardiovascular……………………………… 5.4□ Normal
10□ Digestivo…………………………………….. 6.- Sueño
11□ Genito Urinario…………………………….. 6.1□ De consumo 6.2□ Insomnio
12□ Neurológico………………………………… 6.3□ Hipersomnia 6.4□ Normal

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 VI. PLAN DE TRABAJO
7.- Memoria
1.- Psiquiatría
7.1□ Fijación deficiente M T N
7.2□ Anterógrada deficiente Rp.
7.3□ Palimseptos
7.4□ Otro………………………
7.5□ Normal
8.- Atención
8.1□ Hiperprosexia
8.2□ Hipoprosexia
8.3□ Disprosexia -------------------------------------------------------------------------------
8.4□ Normal 1.1 Exámenes Auxiliares:
9.- Inteligencia Hm-Hb-Orina-G-U-C- TGO-TGP-Prot-GGT-VDRL- VIH
9.1□ Déficit estructural THC- Cocaína-………………………………………….. .
9.2□ Déficit funcional Rx Tórax – EEG- .…………………………………………..
1.2 Interconsulta: …………………………………………….
9.3□ Normal
2. Enfermería
10.- Conciencia de Enfermedad
2.1□ CFV
10.1□ Si 10.2□ No 10.3□ Parcial
2.2□ Observación y registro de conductas

11.- Aspectos resaltantes de la Personalidad 2.3□ Otro:………………………………………………

11.1 □ Desconfiado 3. Psicología

11.2 □ Frialdad emocional 3.1□ Evaluación Motivacional
3.1.1 □ Balance decisional
11.3 □ Extravagante
11.4 □ Relaciones intensas e inestables 3.1.2 □ Disposición para el Cambio
3.3.3 □ Estadio de cambio y tratamiento
11.5 □ Actos contra las normas sociales
11.6 □ Opocisionista 3.2□ Psicoterapia

11.7 □ Sobrevalorado 3.2.1□ Cognitivo Conductual

3.2.2□ Sistémica
11.8 □ Pasivo-influenciable
11.9 □ Anancástico 3.2.3□ Psicodinámica

11.10 □ Exihibicionista 3.3□ Evaluación Psicológica

11.11 □ Ansioso 3.3.1□ Personalidad
3.3.2□ Organicidad cerebral
11.12 □ Deprimido
11.13 □ Otro……………………………… 3.3.3□ Pensamiento
3.3.4□ Conciencia del Yo
V. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (CIE10) 3.3.5□ Inteligencia

Eje I 3.3.6□ Eval. Neuropsicológica

Código…………… ………………………………… 3.4 □ Orientación y consejería vocacional
Código…………… ………………………………… 3.5 □ Terapia familiar
Eje II 3.6 □ Otros:…………………………………………..
Código…………… ……………………………….. 4. Trabajo Social
Código…………… ………………………………..
4.1□ Intervención en disfunción familiar
Eje III 4.2□ Evaluación e Intervención en redes y
Código…………… ………………………………… soporte
Código…………… …………………………………
4.3□ Intervención en estresores psicosociales
Eje IV Familia 4.4□ Reinserción familiar
Código…………… ……………………………….. 4.5□ Reinserción social
Código…………… ……………………………….. 5. Terapia Ocupacional
5.1□ Estudio de perfil ocupacional
Estresores Psicosociales:
Código…………… ………………………………… 5.2□ Estudio de habilidades
Código…………… ……………………………….. 5.2.1□ Manual
5.2.2□ Arte
Eje V Discapacidad: Nin(N) leve(L)Mod(M)Sev(S) 5.2.3□ Deporte
Firma y sello:
Personal ( ) Familiar ( ) Social ( ) Laboral ( )
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