UNIDA

FECHA ………../….....…/2019 D CANTIDAD ENTREGADA DOSIS APLICADAS CANTIDAD RECIBIDA SALDO OBSERVACIONES
TOTAL TOTAL
DESCRIPCION DE T1 T2 T3 T4 T5 T6 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T1 T2 T3 T4 T5 T6 TOTAL INICIAL
CONSU
PENTAVALENTE DOSIS
MO
SPR DOSIS
HEPATITIS ADULTO DOSIS
ROTAVIRUS DOSIS
NEUMOCOCO DOSIS
LA INFLUENZA - ADULTO DOSIS
VPH 1 DOSIS DOSIS
IPV - 1 D DOSIS
SR DOSIS
VARICELA DOSIS
ALBENDAZOL 200MG TAB TAB
ALBENZADOL 100MG/5ML JAB JBE
MULTIMICRONUTRIENTES CAJA
RETINOL VITAMINA A UNI
ENVASE VK UNI
PARACETAMOL GOTAL GTA
PARACETAMOL JARABE JBE
IBUPROFENO JARABE JBE
HIERRO POLIMALTOSA FCO GTA

JERINGA 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" UNI

JERINGA 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" UNI

JERINGA 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" UNI

DILUYENTE SR MULTIDOSIS UNI

DILUYENTE SR MONODOSIS UNI

NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL QUE ENTREGA A: APROXIMADO F. FRASCO
OBSEVACIONES:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
T1 T4
POR FAVOR NO DEJAR NADA PENDIENTE T maña
REVISAR MUYBIEN LA INFORMACION T2 T5 RI R2 C1 T.A. AM PM
HORA DE ENTREGA DEL DATA
T3 T6
UNIDA T tarde : :
FECHA ………../….....…/2019
D CANTIDAD ENTREGADA DOSIS APLICADAS CANTIDAD RECIBIDA SALDO OBSERVACIONES
TOTAL TOTAL
DESCRIPCION DE T1 T2 T3 T4 T5 T6 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T1 T2 T3 T4 T5 T6 TOTAL INICIAL
CONSU
PENTAVALENTE DOSIS
MO
SPR DOSIS
HEPATITIS ADULTO DOSIS
ROTAVIRUS DOSIS
NEUMOCOCO DOSIS
LA INFLUENZA - ADULTO DOSIS
VPH 1 DOSIS DOSIS
IPV - 1 D DOSIS
SR DOSIS
VARICELA DOSIS
ALBENDAZOL 200MG TAB TAB
ALBENZADOL 100MG/5ML JAB JBE
MULTIMICRONUTRIENTES CAJA
RETINOL VITAMINA A UNI
ENVASE VK UNI
PARACETAMOL GOTAL GTA
PARACETAMOL JARABE JBE
IBUPROFENO JARABE JBE
HIERRO POLIMALTOSA FCO GTA

JERINGA 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" UNI

JERINGA 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" UNI

JERINGA 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" UNI

DILUYENTE SR MULTIDOSIS UNI

DILUYENTE SR MONODOSIS UNI

NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL QUE ENTREGA A: APROXIMADO F. FRASCO
OBSEVACIONES:
T1 T4 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
POR FAVOR NO DEJAR NADA PENDIENTE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
REVISAR MUYBIEN LA INFORMACION T2 T5 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................................................................
R1 R2 C1 T.A. AM PM
.........................................................................................................................................................................................................................................
T ° mañana HORA DE ENTREGA
T3 T6 .........................................................................................................................................................................................................................................
T tarde :
DEL DATA :
 FECHA ……………/……………/2019
CANTIDAD ENTREGADA DOSIS APLICADAS CANTIDAD RECIBIDA
SALDO
UNIDAD TOTAL TOTAL
INICIAL
OBSERVACIONES
DESCRIPCION DE
CONSUMO T1 72 73 74 75 76 T1 72 73 74 75 76 T1 72 73 74 75 76 TOTAL

PENTAVALENTE (DPT + HVB + HiB) INY 1 DOSIS DOSIS

SPR- 700 DCI/0.5 mL - INY - 1 DOSIS DOSIS
HEPATITIS B PEDIATRICO - 10 ug/0,5mL - INY - 1 DOSIS DOSIS
HEPATITIS ADULTO B x 1 DOSIS DOSIS
ROTAVIRUS DOSIS
NEUMOCOCO - - INY - 1 DOSIS DOSIS
LA INFLUENZA - ADULTO - 1 DOSIS - INY - DOSIS
VPH 1 DOSIS DOSIS
IPV - 1 D DOSIS
SR DOSIS
VARICELA DOSIS
DT ACELULAR DOSIS
MULTIMICRONUTRIENTES CAJA
ENVASE VK UNI
PARACETAMOL GOTAL UNI
PARACETAMOL JARABE UNI
IBUPROFENO JARABE UNI
HIERRO POLIMALTOSA FCO UNI

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNI - UNI

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" - - UNI - UNI

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 27 G X 1/2" - - UNI - UNI

JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" - - UNI - UNI

DILUYENTE ( UNI

DILUYENTE ( UNI
NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL QUE ENTREGA A: APROXIMADO F. FRASCO
OBSEVACIONES:
T1 _____________________________________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
T2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
_____________________________________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
POR FAVOR NO DEJAR NADA PENDIENTE REVISAR T3 _____________________________________ ……………………………………………………………………………………………………………………………….......................................
...........................................................................................................................................................................
MUY BIEN LA INFORMACION T4 _____________________________________ ...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
N1 N2 N3 T.A AM PM
T5 _____________________________________ ...................................................
T ° mañana HORA DE ENTREGA DEL DATA
T6 _____________________________________
ATTE: FARMACIA T tarde : :
 FECHA …../…..…/2019 CANTIDAD ENTREGADA DOSIS APLICADAS CANTIDAD RECIBIDA
UNIDAD SALDO
DE TOTAL TOTAL TOTAL
DESCRIPCION
CONSUM INICIAL
O
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10

PENTA MONO DOSIS

SPR MONO DOSIS

HVB PEDI MONO DOSIS

HVB ADUL MONO DOSIS

ROTAVIRUS DOSIS

NEUMOCOCO DOSIS

INFLUENZA ADUL DOSIS

VPH 1 DOSIS DOSIS

IPV - 1 D DOSIS

SR DOSIS

VARICELA DOSIS

DT ACELULAR DOSIS

SR MULTIDOSIS FCO

APO FCO

MULTIMICRONUTRIENTE CAJA

ENVASE VK UNI

PARACETAMOL GOTAL UNI

PARACETAMOL JARABE UNI

IBUPROFENO JARABE UNI

HIERRO POLIMALTOSA UNI

UNI
JERINGA 1CM 25X1

UNI
JEIRNGA 1CM 25 X5/8

UNI
JERINGA 1CM 27 UNI -

UNI
JERINGA 5CM

UNI
DILUYENTE SR MULTIDOS

UNI
DILUYENTE SR MONODOS
NOMBRE Y FIRMA A: APROXIMADO F. FRASCO
OBSEVACIONES:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
T1 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
T2 ......................................................................................................................................................................................................................
POR FAVOR NO DEJAR
NADA PENDIENTE T3
REVISAR MUYBIEN LA T4
N1 N2 N3 T.A. AM PM
INFORMACION
T ° mañana HORA DE ENTREGA DEL DATA

T5
T tarde : :
T6

T7

T8

T9

T10