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ÁREADEEDUCACI

ÓNFÍ
SICA


FICHASOBREELESTADODESALUDDELESTUDI
ANTE”

I
EEN°
1182“
ELBOSQUE”
DATOSDELESTUDI
ANTE:

APELLI
DO APELLI
DO
NOMBRES:
PATERNO: MATERNO:  
FECHADE
  DNI
:   GÉNERO:  
NACIMI
ENTO:

DATOSDELAPODERADO:
APELLI
DOSY  
DNI
:
NOMBRES:  

DI
RECCIONDE
CELULAR:  
DOMICILI
O:  
LLENARLAFI
CHACONELPADREDEFAMI LI
AOAPODERADO,MARCARCONUNA( X)LARESPUESTASI
ONOENLASSI GUIENTESPREGUNTAS.ENCASODEHABERMARCADOLARESPUESTA( SI
)DEBERA
DETALLARMEDIANTEDOCUMENTACIONMÉDI CAALDOCENTERESPONSABLE.

¿
TIENESUHI
JOALGÚNPROBLEMACARDI
OVASCULAR(
CORAZÓN)
? SI NO
¿
TIENEDI
FICULTADESRESPI
RATORI
AS(
ASMA)
? SI NO
¿
PADECEALGÚNTI
PODEALERGI
A? SI NO
¿
MANI
FIESTAALGÚNPROBLEMADEHUESOSY/
OARTI
CULACI
ONES? SI NO
¿
PADECEDEALGUNAALTERACI
ÓNDELACOLUMNAVERTEBRAL? SI NO
¿
PADECEALGUNADEFORMACI
ÓNENLOSPI
ES(
PIEPLANO)
? SI NO
¿
ATENI
DOALGUNAI
NTERVENCI
ONQUI
RÚRGI
CA(
CIRUGI
A)? SI NO
OTROSPROBLEMASMEDICOSQUECONSIDEREEXPLICAR
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eenhonoral
aver
dad.

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FI
RMADELAPODERADO

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