Atención del trabajo de parto.

1. Identificación del trabajo de parto.

En ausencia de roturas de membrana o sangrado, podríamos definir el trabajo de parto
como aquellas modificaciones cervicales iguales a 4 cm o mas de dilatación, o
contracciones uterinas verdades, es decir, 3/10/10. Williams las define como
contracciones uterinas con 5 minutos de diferencia durante 1 hora, ósea, >12
contracciones en 1 hora.
2. Evaluación inicial.
Se registra la presión arterial materna, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratorio. El
ritmo cardiaco fetal. Se debe realizar evaluación cervical, a menos que haya sangrado en
exceso.
 Membranas rotas: La rotura de membrana es significativa por 3 razones, primero,
si la parte de la presentación no esta encajada, el cordón umbilical puede
experimentar un prolapso y comprimirse. En segundo lugar, puede desencadenar
una amenaza de parto pretérmino, En tercer lugar, si el parto se retrasa después
de la rotura, es más probable que haya infección intrauterina y neonatal a medida
que aumente el intervalo rotura-parto. El diagnostico de esta situación se realiza
mediante especulo, evidenciando acumulación de líquido en el fórnix posterior o
salida del mismo a través del OCE.
 Evaluación cervical: El grado de borramiento cervical refleja la longitud del canal
cervical, cunado la longitud del cérvix se reduce a la mitad, se desvanece en un
50%. Cuando el cuello uterino se vuelve tan delgado como como el segmento
uterino inferior, se desvanece por completo, o el 100% del borrado.
o Dilatación cervical: Se determina estimando el diámetro promedio de la
abertura cervical mediante un recorrido con el dedo. Se dice que el cuello
esta completamente dilatado cuando mide 10 cm.
o La posición del cuello uterino: Se estima por la relación del cuello con el
sacro (posterior) y el pubis (anterior o central).
o Planos de hodge.
 Laboratorios: Hematología completa, serología, tiempos y química.

PRIMERA ETAPA DEL PARTO:

 Monitoreo materno-fetal: En ausencia de cualquier anomalía, debe comprobarse el ritmo

cardiaco fetal inmediatamente después de la contracción al menos cada 30 minutos
durante la primera etapa y al menos cada 15 minutos durante la segunda etapa. En
pacientes con alto riesgo, la auscultación se realiza cada 15 minutos durante la primera
etapa y cada 5 minutos durante la segunda etapa.
 Monitoreo materno: Si bien las contracciones se evalúan con un monitor electrónico, se
pueden evaluar de manera cualitativa y cuantitativa de forma manual. Con la palma de la
mano apoyada ligeramente sobre el útero, se determina el tiempo de inicio de la
contracción, la intensidad se mide a partir del grado de firmeza que logra el útero. La
secuencia se repite para evaluar frecuencia, duración e intensidad de las contracciones. En
 caso de membranas rotas, se debe excluir el prolapso del cordón de manera expedita si la
cabeza del feto no estaba encajada en el examen anterior. El ritmo cardiaco fetal se
controla de inmediato durante la siguiente contracción para detectar compresión del
cordón umbilical.
 Ingesta oral: Los alimentos y líquidos con partículas, no se deben consumir durante el
trabajo de parto activo y el parto, ya que el tiempo de vaciado gástrico se prolonga y como
consecuencia, los alimentos ingeridos permanecen en el estomago y no se absorben y
pueden ser vomitados o aspirados. En caso de cesárea, el colegio americano de gineco-
obstetricia, prohíbe los líquidos 2 horas y los solidos de 6 a 8 horas antes de la cirugía.
 Líquidos intravenosos: Se debe administrar soluciones con glucosa y sodio para evitar
deshidratación y acidosis.
 Posición materna: La parturienta debe asumir la posición que le resulta mas cómoda y esta
será a menudo, lateral. La posición supina por o general se evita para impedir la
compresión aortocava y su potencial para disminuir la perfusión uterina. Existen autores
que defiende la deambulación acorta el parto y disminuye la tasa de aumento de dosis de
oxitocina, pero no existen pruebas concluyentes de esto.
 Rotura de membranas: Si las membranas están intactas, la práctica de una amniotomía
resulta tentadora. Es importante destacar que la cabeza del feto debe aplicarse bien al
cuello uterino y no debe desprenderse de la pelvis durante el procedimiento para evitar el
prolapso del cordón umbilical. En caso de rotura prolongada de membrana, definida como
una rotura de mas de 18 horas, se recomienda la administración de antimicrobianos para
prevenir infecciones.
 Función vesical: La distensión de la vejiga puede dificultar el descenso fetal y provocar
hipotonía e infección de la vejiga. Por lo que se debe alentar a la paciente a que orina, en
caso de no poder realizar por su propia cuenta se debe realizar una cateterización.
 Protocolo OMS: El parto se divide en una fase latente que no debe duras más de 8 horas y
una fase activa, siendo esta última iniciada con una dilatación de 4 cm y el progreso no
debe ser más lento que 1 cm/h. Se recomienda esperar 4 horas antes de la intervención
cuando la fase activa es lenta, el parto se grafica en una partograma y el análisis incluye el
uso de la línea de alerta y acción. Las embarazadas son admitidas si se diagnostica un
parto activo o si se confirma la rotura de las membranas.
o El parto se define como una dilación cervical de 3 a 4 cm o más en presencia de
contracciones uterinas. Las pautas de tratamiento indican que se realice un
examen pélvico aproximadamente cada 2 horas. Se sospecha de un parto ineficaz
cuando el cuello no se dilata alrededor de 2 horas después de la admisión.
o Luego se realiza amniotomía y el progreso de parto se determina en la siguiente
evaluación de 2 horas.
o Las contracciones hipotónicas y la ausencia de dilatación cervical después de 2 a 3
horas adicionales resultan en una estimulación del parto con la utilización del
régimen de dosis altas de oxitocina.
o Se aceptan tasas de 1 a 2 cm/h como evidencia de progreso después de
establecido la actividad uterina satisfactoria con oxitocina. Esto puede requerir
hasta 8 horas o más antes del parto por cesárea para la distocia
SEGUNDA ETAPA DEL PARTO: Teniendo en cuenta que la duración de la segunda etapa es de 50
minutos en nulíparas y 20 minutos en multíparas, en dicho periodo, la paciente comienza a pujar y
conforme la presentación desciende se desarrolla la necesidad de defecar. En ocasiones se
amerita un entrenamiento para emplear fuerzas de expulsión. Indicando que las piernas deben
estar medio flexionadas para que pueda empujar con ellas contra el colchón. Cuando comienza la
siguiente contracción, se le indica que ejerza presión hacia abajo como si estuviera defecando.
Una vez cesa la contracción se le indica que descanse y se recupera para la siguiente.

 Preparación para el parto: Cuando el perineo comienza a dilatarse, la piel se estira y el

cuero cabelludo fetal se ve a través de los labios de separación. Este es el momento en
que se hacen los preparativos para el parto que incluyen:
o Posición de litotomía dorsal, la región poplítea debe descansar cómodamente en
la porción proximal y el talón en la porción distal. Las piernas no se atan a los
estribos.
o Limpieza de la vulva y el perineo.
o Salida de la cabeza: El cerco del diámetro mayor de la cabeza fetal por el anillo
vulvar se denomina coronación. Con el fin de limitar la laceración vaginal
espontanea, se extiende el perineo en la línea media con ambas manos usando el
pulgar y los dedos opuestos estirando exterior y lateral para adelgazar el perineo.
o Cuando la cabeza dilata la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito
vaginal hasta un diámetro de 5cm o más, se puede usar una mano enguantada
para sostener el perineo. La otra mano se utiliza para guiar y controlar la cabeza
del feto y así sacar el diámetro mas pequeño de la cabeza a través del introito y
evitar el parto expulsivo. La salida debe ser lenta para evitar desgarros.
o Si los esfuerzos de expulsión son inadecuados, se puede emplear la maniobra de
ritgen modificada con los dedos enguatados colocados debajo de una compresa se
ejerce presión sobre la barbilla fetal a través del perineo justo enfrente del cóccix,
al mismo tiempo la otra mano presiona contra el occipucio.
o Salida de hombros: Después de la salida de la cabeza fetal, se pasa un dedo a
través del cuello del feto para determinar si esta rodeado por uno o mas bucles de
cordón umbilical. Si se palpa un bucle, se desliza sobre la cabeza si esta lo
suficientemente suelto. Si este esta aplicado muy fuerte, el bucle se corta entre
dos abrazaderas. Tras su salida, la cabeza del feto cae en posición posterior,
haciendo que la cara casi entre en contacto con el ano materno. El occipital gira
rápidamente hacia uno de los muslos maternos y la cabeza asume una posición
transversal. Los huesos parietales se sujetan con ambas manos y se aplica tracción
suave hacia abajo hasta que el hombro anterior aparece debajo del arco
subpubico. A continuación, por un movimiento hacia arriba, sale el hombro
posterior. En caso de retraso prolongado, se puede ejercer tracción externa en la
cabeza y presión moderada sobre el fondo uterino.
o Sujeción del cordón: Se corta entre dos pinzas colocadas 6 a 8 cm del abdomen
fetal y luego se aplica una pinza al cordón umbilical a una distancia de 2 a 3 cm del
abdomen.
 TERCERA ETAPA ALUMBRAMINETO: Inmediatamente después del nacimiento del recién
nacido, se examina la consistencia y el tamaño del fondo uterino. Se pinza el cordón
 umbilical cercano a la vulva, se ejerce tracción suave y se evalúan los signos de descenso:
Kustner: inmovilidad de la pinza que esta clampeada al cordón al traccionar el fondo del
útero. Signo de ahlfed: descenso espontaneo de la pinza. Una vez visualizada la placenta
en el introito, se realizan 2 maniobras: Dublín: torsión continua de la placenta sobre su
propio eje. FREUD: masaje suprapúbico para acelerar el desprendimiento.

ANESTESIA.

REGIONAL: Bloqueo pudendos, paracervical y neuroaxiales.

BLOQUEO PUDENDO: El dolor con el parto vaginal surge de estímulos del tracto genital inferior
que transmiten a través del nervio pudendo. Este pasa por debajo del ligamento sacroespinoso
jugando cuando el ligamento se adhiere a la espina isquiática. Se utiliza un introductor tubular
para enfundar y guiar una aguja de calibre 22, de 15 cm de largo, a su posición cerca del nervio
pudendo. El extremo del introductor se coloca contra la mucosa vaginal, justo debajo de la punta
de la espina isquiática. Este introductor permite que sobresalga de 1 a 1.5 cm y esta se introduce
en la mucosa, se hace una pápula en mucosa con 1 ml de lidocaína a 1%. Se aspira para alertar
infusión intravascular. Se hace avanzar la aguja hasta que toca el ligamento sacroespinoso y se
infiltra con 3cc. Se avanza mas la aguja a través del ligamento hasta llegar al tejido areolar detrás
del ligamento, que se identifica por la perdida de resistencia del embolo, se introduce 3cc de
solución. Posteriormente se retira la aguja y se inserta en un punto justo por encima de la espina
ciática, se inserta a través de la mucosa y se deposita 3cc finales. Se repite el proceso en el otro
lado. Se logra un bloqueo exitoso de forma bilateral a los 3 o 4 minutos. Si el parto se produce
antes de que el bloqueo pudendo se haga efectivo, se indique una episiotomía, entonces se infiltra
la horquilla vulvar, el perineo y la vagina adyacente con 5 a 10 cc de solución de lidocaína al 1%.

COMPLICAIONES: Toxicidad sistémica, formación de hematoma por perforación de un vaso,

infecciones graves por sitio de punción.

BLOQUEO PARACERVICAL: Se inyecta de 5 a 10 cc de lidocaína 1 a 2% en la parte lateral del cuello

uterino en las posiciones 3 y 9 del reloj. Complicaciones bradicardia fetal.

EPISIOTOMIA Y EPISIORRAFIA: Consiste en la incisión perineal y posterior rafia con sutura. Esta
puede ser en la línea media comenzando en la horquilla, realizando una incisión de la línea media
del cuerpo perineal y termina antes de llegar al esfínter anal externo con una longitud de 2 a 3 cm.
La episiotomía mediolateral comienza en la línea media de la horquilla y se dirige a la derecha o
izquierda en un ángulo de 60° con respecto a la línea media. Este ángulo explica la distorsión de la
anatomía perineal durante la coronación y en ultima instancia produce una incisión a 45° de la
línea media para suturar. La episiotomía lateral comienza en el punto 1 a 2cm del lateral de la
línea media, en dirección a la tuberosidad isquiática. La episiotomía mediana tiene mayor
probabilidad de producir desgarre del esfínter anal.

INDICACIONES: Distocia de hombros, parto de nalgas, macrosomía fetal, posiciones OP

persistentes, longitud perineal corta. La episiorrafia se realiza con crómico o vicril 2-0 cerrando el
epitelio vaginal y se aproximan los músculos bulboesponjoso y perineal transverso superficial, con
aguja roma y se realiza un cierre de carrera hasta aproximar el anillo himenal. Posteriormente se
redirige la sutura de la vagina al perineo y se aproximan los músculos perineales transversales y
bulboesponjosos usando sutura continua sin bloqueo. Posteriormente la sutura se lleva hasta
arriba como una sutura subcuticular y se hace un nudo final cerca del anillo himenal y se cierra
piel.
INSTRUMENTOS DE ATENCION DEL PARTO.

 Gasas y compresas.
 Pinza de cordón, brazaletes y etiquetas de identificación
 Tijera y pinzas de kocher.
 Pinza de disección, pinzas de forter
 Porta agujas, material de sutura
 Jeringa y aguja
 Lidocaína al 1-2%
 Guantes estériles
 Sonda vesical estéril
 Riñonera con solución estéril.
 Parto en situaciones en situaciones especiales.

Distocia por deflexión de cabeza.

MODALIDAD CARA: La cabeza se ofrece al estrecho superior en su máxima deflexión, la cual es

acompañada por una hiperdeflexión del feto.

Punto de referencia: Mentón y Punto de reparo: La pirámide nasal.

Causas: Estrechez pelviana, donde el mecanismo de parto exige una ligera deflexión debido a la
dificultad de la adaptación de la cabeza al estrecho superior de la pelvis.

Diagnostico: 3ra maniobra de Leopold se ofrece un polo cefálico muy voluminoso. 4ta maniobra
revela el dorso fetal, al insinuarse entre la presentación y la pelvis una pronunciada prominencia
que corresponde con la región occipital, separada del dorso por una hendidura, singo
característico conocido como golpe de hacha. Al taco vaginal se percibe la nariz en el centro de la
pelvis como punto de referencia y siguiendo la pirámide nasal se encuentra la boca y el mentón en
posición ventral como punto de reparo.

RESOLUCION: Cesárea.

MODALIDAD DE FRENTE: El feto presenta al estrecho superior de la pelvis la frente. Es la mas

distocia de las presentaciones cefálicas deflexionadas.

Diagnostico: Se percibe una prominencia en el mismo lado del dorso fetal que corresponde al
occipital. 3ra maniobra se palpa el polo cefálico abultado y en la 4ta se percibe un tumor
redondeado y duro que se continua con el dorso fetal, signo golpe de hacha. Al tacto vaginal se
tacta punto de reparo: la glabela y como punto de guía: los orificios nasales.

Conducta: Cesárea en caso de occipucio posterior y parto en caso de occipucio anterior.

MODALIDAD BREGMATICA: Representa el grado mínimo de deflexión. La región que se presenta

es la fontanela anterior y el diámetro que se ofrece es el occipitofrontal. El diagnostico se hace
tactando el bregma como la parte mas declive.

CONDUCTA: El parto espontaneo es factible, pero en general es prolongado.

DISTOCIA DE HOMBROS: En caso del hombro anterior quedar encajado detrás de la sínfisis del
pubis pueden realizarse varias maniobras: 1) presión suprapúbica moderada con el talón de la
mano mientras se aplica tracción hacia debajo de la cabeza del feto. 2) Maniobra de McRoberts:
Se retiran las piernas del estribo y flexionarlas bruscamente hacia el abdomen y se aplica presión
suprapúbica. 2) Liberación del hombro posterior donde el obstetra barre el brazo posterior del
feto y lo alinea de forma paralela al eje del humero, posteriormente se gira la cintura escapular
hacia uno de los diámetros oblicuos de la pelvis y se libera el brazo posterior. 3) Maniobra de
Woods donde se coloca la mano en el hombro posterior y se gira a modo de sacacorchos
aplicando presión suprapúbica, si esto no tiene éxito, se toma el hombro fetal más accesible, y se
empuja hacia la superficie anterior del tórax. 4) Maniobra de gaskin: donde la parturienta se da la
vuelta hacia sus rodillas y manos y se tracciona la cabeza y el cuello y se libera el hombro
posterior. 5) hombro y axila: Se enrosca un catéter de succión debajo de la axila y ambos extremos
se unen encima del hombro. La tracción hacia arriba y afuera en el bucle del catéter libera el
hombro.

DISTOCIA DE POSICION:

Posición transversal occipital: Si la rotación se detiene, se puede realizar rotación con fórceps de
kiellan para la posición OT persistente.

Posición occipital posterior persistente: En ocasiones el parto vaginal espontaneo desde una
posición OP no parece factible. Se puede aplicar fórceps o dispositivos de vacío, el cual se realiza
en conjunto con una episiotomía.