FICHA DE INGRESO ADULTOS

Fecha: 14 de Mayo 2021.

I. IDENTIFICACIÓN USUARIO
Andrea Macarena Cuevas Moraga 36 a 15.894.168-6
NOMBRE COMPLETO DEL/A USUARIO/A EDAD RUT Nº FICHA

15 01 1985 X

DÍ MES AÑO MUJER HOMB ESCOLARID OCUPACIÓN

A RE AD /ACTIVIDAD
FECHA DE SEXO ESTUDIOS ESTADO CIVIL
NACIMIENTO

Peñaflor 930566145

DOMICILIO COMUNA
ac8753813@gmail.com
MAIL PREVISIÓN TELÉFONOS DE CONTACTO
Chilena
NACIONALIDAD

II. DATOS DE LA INTERVENCIÓN

Escuela 664 Malloco
CASO DERIVADO DESDE: HORARIO PREFERENTE DE ATENCIÓN

ASIGNATURA Intervención Clínica II

DOCENTE ASIGNATURA Sandra García Onell

ESTUDIANTES
ASIGNADO/A

TIPO DE INTERVENCIÓN

PSICODIAGNÓSTICO PSICOTERAPIA OTRA (INDICAR)

FICHA DE INGRESO ADULTOS

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 ESTA INFORMACIÓN ES PRIVADA

CASO DERIVADO DE:

HORARIO DISPONIBLE PARA ATENCIÓN

DOCENTE Y ASIGNATURA

Sandra García Onell

Intervención Clínica l

TIPO DE INTERVENCIÓN

Recepción

MOTIVO DE CONSULTA (Según Institución que deriva el caso)

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SEGÚN ADULTO QUE CONSULTA: (describir síntomas actuales y anteriores, desde cuándo, intensidad, eventos
asociados al inicio, etc)

La paciente consulta porque según refiere ha sentido que el corazón se le acelera y “como que
se le mete alguien a la cabeza, su mente le dice puras cosas negativas, como por ejemplo que a
su hijo le puede pasar algo”. Además, piensa recurrentemente que se va a morir de cáncer, por
esto fue al doctor hace 3 meses en donde descartaron el cáncer y otra enfermedad física y le
dijeron que podría tener un cuadro de Ansiedad y le recomendaron ir al psicólogo.

Se ha sentido estresada, colapsada, sensible, muy nerviosa, con falta de ánimo para hacer las
cosas (como por ejemplo ayudar a su hija con las tareas). Refiere que los síntomas comenzaron
hace 2 años aproximadamente cuando murió su tía a quien consideraba como su madre. Señala
que “la extraña mucho, que siente como un vacío y culpa porque la tía se enfermó y murió de
cáncer poco tiempo después de que ella se fue de la casa a vivir con su pareja actual”. Describe
que a momentos le costaba controlarse y tiraba cosas cuando discutía con su pareja.

EXPECTATIVAS ANTE LA ATENCIÓN PSICOLÓGICA

Espera recibir ayuda psicológica para dejar de sentirse tan culpable y vacía después de la
muerte de su tía. Quiere recuperar el ánimo y tranquilidad.

SINTOMATOLOGÍA DESCRITA POR EL/LA USUARIO/A (a nivel conductual, fisiológicos, somática, cognitivo,
afectivo, social, etc.)

La paciente refiere sentir "angustia, sentimiento de vacío, desmotivación, llanto y preocupación

permanente a que le diagnostiquen cáncer, temor a morir. Ha estado con el colon inflamado,
dolor de cuello, dificultad para tragar y a momentos le tiritan las manos o se le quedan
dormidas". Además, presenta "sueños recurrentes con su mami (la tía) fallecida, refiere que se
siente sola, que pelea con todos y que llora por todo. A veces le da temor andar en el transporte
público". Finalmente, relata que ha adelgazado mucho y nota que a veces no siente apetito.

NIVEL DE MOTIVACIÓN DEL PACIENTE (apreciación del entrevistador)

● Muy motivado X

● Motivado

● Relativamente motivado

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 ● Poco motivado

● Muy poco motivado

DETALLAR MOTIVACIÓN DEL PACIENTE (apreciación del entrevistador)

Reconoce que necesita ayuda para dejar de sentirse tan mal y de manera permanente. Desea
superar la muerte de su "mami", evitar las discusiones y agresiones con la pareja, responder
como madre a las necesidades de su hija Martina, ya que según refiere "con su otro hijo era
diferente".

Indicadores de psicosis (especificar)

No. Se observa alteración en el sentido de realidad, no en el juicio.

Abuso de sustancia

No se observa

Trastorno de alimentación (cuadro clínico)

No se observa

Violencia y/o abuso (trauma)

Paciente refiere tener peleas por cualquier cosa con la pareja, recalcando su inseguridad en que
él salga solo o utilice el celular, dichas peleas terminan en episodios de violencia en los que
ataca a su pareja gritándole y lanzando objetos, menciona recibir empujones de la pareja que
atribuye a defensa propia.

Indicadores de psicopatía:

No se observa

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EVALUACIÓN RIESGO SUICIDA

No se observa

Detallar: (Ideación Actual/Pasada)

Detallar: (Plan Actual/Pasada)

Detallar: (Intentos Actual/Pasada)

DETALLE EVALUACIÓN RIESGO SUICIDA

ANTECEDENTES SOCIOFAMILIARES (FAMILIA ACTUAL)

Vive con su pareja e hija Martina de 8 años. Su hijo mayor, de 17 años vive hace 2 años en
Cauquenes con su padre.

ANTECEDENTES SOCIOFAMILIARES (FAMILIA DE ORIGEN)

Mantiene contacto estrecho con la mamá, el papá, la hermana, su abuelo y primos; Señala quedarse
a dormir en la casa donde viven ellos (casa donde también vivía con su tía) cuando discute con su
pareja.

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GENOGRAMA ADJUNTAR COMO ARCHIVO PDF-JPG-WORD

HISTORIA SOCIAL (REDES, CONTACTOS, AMISTADES, TIPO DE VINCULACIÓN)

La paciente refiere que nadie cree lo que le está pasando, siente que su entorno no la trata de
entender.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS – Personales

ANTECEDENTES MÓRBIDOS – Familiares

Tía Falleció por tumor cerebral

MEDICAMENTOS QUE UTILIZA ACTUALMENTE (incluyendo autoprescripciones)

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ANTECEDENTES LABORALES Y/O ACADÉMICOS RELEVANTES

No se indaga

OTRAS OBSERVACIONES GENERALES

Siente angustia de que su hijo Sebastián de 17 años no viva con ella, piensa que se va a
enfermar o le va a pasar algo y llora; La hija Martina volvió a clases presenciales pero no la
manda por descuido.

IMPRESIÓN CLÍNICA CUALITATIVA

Andrea muestra un gran deseo por sentirse mejor y cambiar algunos de sus comportamientos.
Cuenta con creencias religiosas que pueden ser vistas como un recurso para sobrellevar
situaciones, tal como la aparición de la tía fallecida en sus sueños. Además se puede identificar
una red de apoyo familiar presente.

La paciente se observa muy dispersa, acelerada, con una conversación difusa en la que pasa de
un tema a otro sin concordancia entre ellos. Últimamente se siente muy sola, por lo que
necesita de alguien que crea en lo que está viviendo y trate de comprender su situación.

DIAGNÓSTICO DSM V (tr. Mentales, tr. De personalidad, discapacidad cognitiva y condiciones médicas) (antes Eje
I, II y III del DSM-IV)

Sintomatología depresiva y ansiosa.

FACTORES ESTRESANTES, PSICOSOCIALES (antes Eje IV, DSM IV: otras condiciones que pueden ser objeto de
Atención Clínica)

La distancia con el hijo Sebastián y que no viva con ella; Discusiones y actos violentos con la
pareja.

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AFECTACIÓN DE FUNCIONAMIENTO (antes Eje V) (WHODAS 2.0)

Moderado

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA CIE – EJE I

Ansiedad generalizada

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA CIE – EJE II

Ausencia de trastornos específicos del desarrollo psicológico.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA CIE – EJE III

Nivel intelectual dentro del rango normal según observación clínica.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA CIE – EJE IV

No consigna

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA CIE – EJE V

La distancia con el hijo Sebastián y que no viva con ella; Discusiones y actos violentos con la
pareja.

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HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA CIE – EJE VI

Funcionamiento social moderado

NOMBRE Y APELLIDOS DE ENTREVISTADOR

Sandra García Onell

INGRESO

● CUMPLE CON CRITERIOS DE INGRESO X

● NO CUMPLE CON CRITERIOS DE INGRESO