FICHA DE EXAMEN MEDICO

El/la medico/a que suscribe certifica que, las/los estudiantes deportistas de la:

Institución Educativa: N° 34281 - EL MILAGRO

Diciplina Deportiva: Futbol
Categoría: “C” Sexo: Masculino
Región: Pasco Provincia: Oxapampa Distrito: Puerto Bermúdez
Evaluados medicamente, según el detalle siguiente, se encuentran en condición de:

N
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION
°
1. SANTOS RAMIREZ YEFFRAY DAHMER
2. SANTOS PEREZ JUNIOR
3. CASTELLANO MEZA YHANS PIERO
4. SANTOS QUINCHUYA ROBER ABIAS
5. MEZA PEÑA, ARNULFO RODIEL
6. QUINCA MORALES CRISTIAN
7. SANTOS PEREZ ROY
8. SALAZAR SANTOS ARNOLD
9. LOPEZ JUMANGA JUNIOR BAKNER
10. QUINCHUYA PALOMINO JHENRY
11. PACAYA PEREZ HIP
12. CREVO SANTOS JHAFET JHULYÑO
13.
14.

CM………………………………………………………
(N° de colegiatura)

Nombre y Apellido: ……………………………

………………………………………………………….

DNI: ………………………………………………….

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Firma y Sello