INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES

TIPO DE INCIDENTE: TRABAJO: AMBIENTAL:

FECHA DEL REPORTE:

AREA Ò PROYECTO:

DILIGENCIADO POR:

CARGO:

INFORMACION BASICA DE LA PERSONA INVOLUCRADA

NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO: No IDENTIFICACION:

DIRECCION RESIDENCIA BARRIO:

EDAD: SEXO:

AFILIADO A LA ARP: AFILIACION A LA EPS

AFILIADO A LA AFP: FECHA DE INGRESO:

INFORMACION DEL INCIDENTE

FECHA DEL INCIDENTE: HORA INICIO:

LUGAR EXACTO DEL INCIDENTE: HORA FINALIZACION:

TESTIGOS:

SUSTANCIAS INVOLUCRADAS:

IMPACTO AMBIENTAL:

EQUIPOS UTILIZADOS:

ENTIDADES QUE APOYARON:

ACCIONES IMPLEMENTADAS:

DESCRIPCION DEL INCIDENTE

DAÑOS A LA PROPIEDAD Ò EL AMBIENTE

LESIONES QUE HAN PODIDO GENERAR A CAUSA DEL INCIDENTE

INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES

CAUSAS QUE GENERARON EL INCIDENTE

SUGERENCIAS Ò ACCIONES IMPLEMENTADAS

ESQUEMA, DIAGRAMA Ò IMÁGENES DEL INCIDENTE

 CODIGO: FM-50

VIGENCIA : Mar 19/19

VERSION : 1

AMBIENTAL:

MACION BASICA DE LA PERSONA INVOLUCRADA

INFORMACION DEL INCIDENTE

DESCRIPCION DEL INCIDENTE

DAÑOS A LA PROPIEDAD Ò EL AMBIENTE

QUE HAN PODIDO GENERAR A CAUSA DEL INCIDENTE

 CODIGO: FM-50

VIGENCIA : Mar 08/19

VERSION : 1

CAUSAS QUE GENERARON EL INCIDENTE

GERENCIAS Ò ACCIONES IMPLEMENTADAS

UEMA, DIAGRAMA Ò IMÁGENES DEL INCIDENTE