INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES.

REG. IIA 28

1. DATOS DE LA EMPRESA EN DONDE OCURRIO EL EVENTO

NOMBRE
AREA

2. TIPO DE EVENTO TECNOLOGICO

ACCIDENTES TECNOLOGICOS_________ INCIDENTES TECNOLOGICOS_________

3. DATOS ESPECIFICOS DEL ACCIDENTE Y/ O INCIDENTE TECNOLÓGICO

FECHA Y HORA DE LA OCURRENCIA

FECHA Y HORA DEL REPORTE
FECHA Y HORA DE LA INVESTIGACION
DAÑO A LA PROPIEDAD Y/O AMBIENTE
LUGAR, ESTRUCTURA Y/O EQUIPO DONDE
OCURRIO EL ACCIDENTE O INCIDENTE
COSTOS ESTIMADOS (llenar solo en caso de
accidente)
GRAVEDAD POTENCIAL DE A PERDIDA(llenar
solo en caso de accidente)
PROBABILIDAD DE RECURRENCIA
DESCRIPCION DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE:

NOTA: GRAVEDAD POTENCIAL DE LAS PERDIDAS: Se califica de la siguiente forma:

MAYOR: Cuando los daños a la propiedad y el medio ambiente son mayor de 50 millones de pesos.

MEDIANOS; Cuando los daños a la propiedad y el medio ambiente son mayor de 10 millones de pesos y
menores que 50 millones de pesos.

MENOR; Cuando los daños a la propiedad y el medio ambiente son menor de 10 millones de pesos

4. TIPO DE EVENTO HUMANO

ACCIDENTES HUMANOS _________ INCIDENTES HUMANOS _________

5. DATOS ESPECIFICOS DEL ACCIDENTE Y/ O INCIDENTE HUMANO

APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD
CARGO QUE OCUPA
TIEMPO EN EL SERVICIO
TIEMPO DE EXPERIENCIA
EN EL OFICIO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA

FECHA Y HORA DE REPORTE
FECHA Y HORA DE LA INVESTIGACION
TURNO EN QUE LABORABA
LUGAR EXACTO DE LA OCURRENCIA

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TAREA QUE REALIZABA EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE :

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

TIPO DE ACCIDENTE (llenar solo en caso de accidente)

TIPO DE INCAPACIDAD (Parcial, permanente

parcial, permanente definitiva)

LESION PERSONAL SIN INCAPADAD

MUERTE

PARTE DEL CUERPO AFECTADA(Es la parte del cuerpo del trabajador que resulto afectada
directamente por la lesión previamente identificada (Quemadura en antebrazo derecho)

NATURALEZA DE LA LESION. ( Característica física que causo el accidente en el trabajador

( Amputación, quemadura)

AGENTE DEL ACCIDENTE (objeto o agente que le produjo directamente la lesión?)

CONDICION INSEGURA(Se refiere específicamente a las características del medio ambiente laboral
que genero el evento)

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ACTO INSEGURO(Se refiere específicamente a la violación que cometió el trabajador y que genero
el evento)

DISFUCIONES DE MULTICAUSALIDAD
CARGAS FÍSICAS ( Ruido, vibraciones,
temperatura etc)
CARGAS QUIMICAS ( Sólidos, líquidos, vapores,
gases etc)
CARGAS ERGONOMICAS (Posturas inadec,
sobrees(.etc)
CARGAS PSICOSOCIAL ( Carga laboral, mal
trato, etc)
DEFICIENCIAS DE MEDIDAS DE SEGURIDAD

MANEJO DEL ACCIDENTADO

PRIMEROS AUXILIOS. CUALES.
IPS DONDE SE ATENDIO
HOSPITALIZACION
DIAS DE HOSPITALIZACION
TRATAMIENTO MEDICO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

6. ASIGNACIÓN DE LOS ELEMENTOS DEL SITEMA A LAS DISFUNCIONES DETECTADAS

DISFUNCION ELEMENTO

CAUSAS BASICAS
( Actos y condiciones
inseguras)

FACTORES PERSONALES
(Se refiere a las fallas y
omisiones por parte de la
persona)

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AMBIENTALES
( Se refiere a los elementos
culturales y sociales del
proceso laboral)

7. ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS.

Enuncie en orden de prioridad (Desde lo mas mediato hasta lo inmediato) las estrategias de HSE que se
deben adoptar para controlar los factores de riesgos detectados. De preferencia la prioridad debe
establecerse con base al grado de peligrosidad. (Diligenciar el formato acciones preventivas y / o correctivas)

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PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE FIRMA CARGO

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