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Ateroesclerosis Descripción
Ateroesclerosis Descripción
E. Ros-Díe, F. Fernández-Quesada,
J.M. Sánchez-Rodríguez, R. Ros-Vidal
Aterosclerosis
CMV en los pacientes coronarios res- que condicionan el desarrollo de una pa-
pecto al control [37,38]. En el estudio tología específica de las arterias, sobre
ARIC [34] se demostró correlación todo de la media y del endotelio; también
estadísticamente significativa entre originan la aparición de enfermedad vas-
el grosor de la pared de la carótida y cular, ya sea en las arterias coronarias, en
los títulos de anticuerpos anti-CMV. los troncos supraórticos y sus ramas in-
Sin embargo, en el estudio PHS, con tracraneales o en las arterias periféricas, y
un seguimiento de 12 años, no hubo no tienen, sin embargo, ninguna inciden-
ninguna evidencia de asociación po- cia sobre la patología del músculo cardía-
sitiva entre los títulos de anticuerpos co (salvo por la isquemia secundaria), ni
anti-VHS o CMV y la ulterior apari- de las válvulas cardíacas ni, mucho me-
ción de cardiopatía isquémica o ACV nos, del pericardio [44,45].
isquémico [39]. El peso de estos factores varía según la
– En cuanto a la Chlamydia, se ha des- localización, y todavía se ha de determinar
crito tanto su replicación en las célu- cuantitativamente. Mientras que en algu-
las endoteliales y los macrófagos, nos territorios, como por ejemplo el coro-
como conversión serológica y eleva- nario, se han estudiado relativamente bien,
ción de la seropositividad en sujetos en la periférica lo que conocemos de ellos
afectados de patología coronaria y pa- es todavía escaso. Su correcta cuantifica-
tología isquémica de miembros infe- ción tiene un interés doble, ya que, por una
riores (MMII). Nuestro grupo ha de- parte, podrían servir de predictores de la
mostrado la presencia insistente de la evolución de la enfermedad, y, por otra,
bacteria en la placa de ateroma de ca- servirían de dianas sobre las que focalizar
rótidas y femorales, e incluso en pare- los esfuerzos terapéuticos de la prevención
des aórticas aneurismáticas [112]; sin secundaria de la enfermedad.
embargo, el mecanismo etiopatogéni- El concepto de FR de enfermedad vas-
co no se ha aclarado y, por ello, no cular apareció por primera vez en EE.UU.,
puede descartarse que se trate de un a partir de los años cuarenta, y se basaba
epifenómeno. Hay una serie de ensa- en una serie de hallazgos obtenidos en
yos clínicos en marcha para evaluar si autopsias, animales de experimentación,
la administración de macrólidos dis- arteriografías y datos clínicos [47]; suge-
minuye la incidencia de la enferme- rían que ciertas circunstancias y factores
dad en ciertos grupos [38,40,41]. se relacionaban con un incremento del
riesgo de padecer arteriosclerosis. Más
tarde, numerosos estudios epidemiológi-
Factores de riesgo vascular cos [48,49] desarrollaron este concepto
hasta el extremo de que se conocen más
Concepto de 246 factores distintos [50], si bien los
Aunque en general se usa el término de que se valoran en la clínica diaria son
FR cardiovascular, deberíamos acuñar y exclusivamente los denominados facto-
generalizar el término de FR vascular, ya res independientes.
Tabla I. Factores de riesgo vascular más frecuentes. clínicos dividimos los FR en modifica-
bles e inmodificables. Por último, hay que
No modificables (marcadores) M odificables
tener igualmente en cuenta el concepto de
Edad Tabaco FR independiente, que es aquel que per-
Sexo masculino Hipertensión arterial siste aun después de haber controlado
aquellos otros a los que se asocia.
Sexo femenino (posmenopausia) ⇑ LDL
En la tabla I presentamos los factores
Herencia ⇓ HDL e indicadores de riesgo más frecuentes,
Diabetes mellitus Obesidad que hemos agrupado según la denomina-
ción clínica habitual y, lo que es más im-
Antecedentes familiares de Sedentarismo
portante, por la utilidad clínica contrasta-
enfermedad vascular precoz
da que puede tener el hecho de actuar sobre
Hipertrigliceridemia
ellos. No obstante, no todos estos factores
Hipertrofia ventricular izquierda tienen suficientemente acreditado su pro-
tagonismo en el inicio y evolución de la
Hiperfibrinogenemia
enfermedad arteriosclerótica periférica,
Hiperhomocistinemia por lo que se justifica entrar con más de-
⇑ Proteína C reactiva tenimiento en su grado de implicación en
este proceso.
¿HVS, CM V, Chlamydia?
como diabetes [71], obesidad, hiperlipi- arteriales. Se sospecha también que exis-
demia y edad avanzada [72]. te algún tipo de disfunción plaquetaria en
los diabéticos que contribuiría, de mane-
Diabetes mellitus ra significativa, tanto a la aceleración de
Clásicamente, se asume que la EAP de la aterogénesis como a la puesta en mar-
los pacientes diabéticos es más precoz, cha de fenómenos aterotrombóticos.
más distal, más difusa y con menos posi- El papel de la glucosa en la arteriopa-
bilidades terapéuticas que la de los pa- tía diabética no se conoce bien, e incluso
cientes con metabolismo normal de los algunos autores lo cuestionan [84]. El
hidratos de carbono [74,75] y, además, sorbitol, producto metabólico de la glu-
suele haber más FR asociados que se pre- cosa, se acumula en la pared arterial y
sentan en los diabéticos (dislipemia, hi- disminuye la oxigenación. Por otra parte,
pertensión, mal control tensional) [76, la glicosilación no enzimática y los AGE,
77]. Por eso, desde los estudios clásicos por su fijación en los endotelios, alteran
de los años 60, se considera que la evolu- su permeabilidad y lesionan las células
ción de la EAP en los pacientes diabéti- por estrés oxidativo. Secundariamente, se
cos es más agresiva, con una afectación activan los macrófagos y aumenta su qui-
de vasos grandes unida a la microangio- miotaxis.
patía, y que los pacientes diabéticos tie- Algunos autores prestan gran impor-
nen mayor riesgo de evolucionar a isque- tancia a la relación existente entre la hi-
mia crítica y de sufrir amputación que los perglucemia mantenida y la aparición de
no diabéticos [78-80]. la microangiopatía, en cuyo desarrollo
En el estudio Framingham se consta- también se ha implicado a la insulina por
tó, en los diabéticos, un incremento del sus efectos sobre la tensión arterial; au-
riesgo de claudicación intermitente de 2 menta la reabsorción de sodio, incremen-
en hombres y 2,4 en mujeres, tras un se- ta la volemia y activa el sistema nervioso
guimiento de 22 [81] y 34 años [82]. Un simpático, lo que incrementa las cateco-
estudio posterior, procedente de Finlan- laminas circulantes y eleva la tensión ar-
dia [83], mostró que la incidencia de clau- terial y los lípidos plasmáticos. Además,
dicación intermitente era de dos a cinco mejora el transporte de colesterol al inte-
veces mayor en diabéticos. rior de las células musculares lisas de la
Los mecanismos etiopatogénicos no pared arterial y aumenta la síntesis de lí-
están claros; no obstante, como hipótesis, pidos endógenos por estas células. Asi-
se sugiere que, en la diabetes genética, mismo, estimula la proliferación de las
existe una anomalía celular primaria, in- células musculares lisas de las arteriolas,
trínseca a todas las células, que, al dar aumenta la síntesis de colágeno en la pa-
lugar al acortamiento de la vida media red vascular, incrementa la formación de
celular, provoca un aumento del recam- placas de ateroma y evita su regresión.
bio celular en los tejidos. Esto mismo Todo este cuadro se completa con
ocurre en las células de los endotelios y en importantes alteraciones sanguíneas, que
las fibras musculares lisas de las paredes colocan al diabético en una situación al-
plaquetaria resulta ser el factor predictivo conocidos. Por el contrario, una activi-
de mayor valor estadísticamente (p < dad física entre moderada y alta actúa
0,0001). A pesar de ello, también debe como factor de protección cardiovascu-
considerarse el resto de los factores trom- lar [104], tanto en profilaxis primaria
bogénicos, como el aumento del factor como secundaria.
VII, del PAI-I, la elevación de la PCR, En los pacientes que sufren una clau-
alteraciones de la proteína S, el factor V dicación intermitente, el ejercicio pro-
de Leiden, etc. gramado y controlado se ha mostrado
muy eficaz, como se ha objetivado re-
Hiperhomocisteinemia cientemente en una revisión de la Co-
Es una alteración del metabolismo de la chrane [105].
metionina, inducida por un déficit enzimá-
tico congénito. Hoy día, se considera un Obesidad
factor vascular independiente, con peso, La obesidad es un FR particular que se
sobre todo, en pacientes jóvenes, y se ha correlaciona con hipertensión, diabetes e
comprobado una cierta predilección topo- hipercolesterolemia. Se sabe que la obe-
gráfica aortoilíaca de las arteriosclerosis sidad produce resistencia a la insulina en
en cuya formación se involucra (86%) los tejidos periféricos (músculo y tejido
[101]. Algunos datos parecen justificar la adiposo) y ello provoca una hiperinsuli-
administración de su cofactor (piridoxal) nemia compensadora. Esta hiperinsuline-
cuando se demuestra un déficit. mia favorece las rutas de síntesis grasa y
aparece un aumento de la producción de
Menopausia lipoproteínas ricas en triglicéridos; final-
Los estrógenos –o, posiblemente, la au- mente, se produce una elevación de los
sencia de andrógenos– se considera un niveles plasmáticos de triglicéridos y co-
importante factor de protección vascular; lesterol. En definitiva, es un FR que debe
por tanto, su deprivación en mujeres me- valorarse y controlarse, sobre todo cuan-
nopáusicas se ha considerado como un do se asocia a los demás referidos.
FR vascular. Algunos autores han consi-
derado que la terapia hormonal sustituti- Síndrome X
va puede disminuir el riesgo de enferme- Con frecuencia se asocia a la obesidad,
dad coronaria hasta en un 50% [102]; sin con la que comparte alguna peculiaridad
embargo, no se han encontrado eviden- metabólica. Reaven [106], en 1988, acu-
cias de su eficacia en el tratamiento de la ñó el término de ‘síndrome X’ para un
arteriosclerosis de los MMII [103]. conjunto de variables que tienden a con-
currir en el mismo individuo y que poseen
Sedentarismo una enorme importancia en la génesis de
Se acepta universalmente que la falta de la enfermedad vascular. En este síndrome
actividad física predispone a padecer en- existe una resistencia a la insulina, intole-
fermedades cardiovasculares, ya que rancia a la glucosa, hiperinsulinemia, in-
contribuye a aumentar algunos de los FR cremento en los niveles de VLDL-TG,
los FR vascular y su relación con la toma Tabla II. Factores de riesgo cardiovascular y evidencia de su relación con la
de decisiones terapéuticas. enfermedad, utilidad de medirlo en la clínica y la respuesta a la intervención.
Modificado de Fernández-Artalejo F; a su vez, tomado de Pearson TA y Fuster V:
27th Bethesda Conference.
Modificación individual
de los factores de riesgo A B C D E
Los principales factores sobre los que Categoría I (factores en los que se ha demostrado
podemos influir son la diabetes, el taba- que la intervención disminuye el riesgo de ECV)
quismo y la HTA. La deshabituación ta- Tabaco +++ ++ +++ +++ ++
báquica debe plantearse seriamente, y
Colesterol LDL +++ +++ +++ ++ +++
se debe prestar al paciente toda la ayuda
farmacológica y psicológica que preci- Dieta rica en grasas +++ ++ ++ ++ —
se. En primer lugar, debe establecerse el Hipertensión arterial +++ +++ +++ + +++
nivel de adicción de cada paciente, por
Hipertrofia ventrículo izquierdo +++ + ++ — ++
ejemplo, mediante el test de Fageström,
modificado por el Grupo de Trabajo de Factores trombogénicos +++ +++ + + +++
Tratamiento del Tabaquismo de la SE- Categoría II (factores de riesgo para los que es probable
PAR (Sociedad Española de Patología que la intervención disminuya el riesgo de ECV)
Respiratoria). Este test se recoge en la
Diabetes mellitus +++ + +++ ++ +++
tabla III. En el grupo en el que la adic-
ción sea de pequeño grado, haremos un Inactividad física +++ ++ ++ ++ —
Tabla II. Factores de riesgo cardiovascular (cont.) (Joint National Committee) [116]. Sin em-
bargo, como hace notar el TASC [115], es
A B C D E importante tener en cuenta que la bajada
Categoría III (factores de riesgo asociados a un riesgo terapéutica de la TA en estos enfermos
elevado de ECV, que si se modifican puede reducirse el riesgo) puede empeorar su clínica de CI, por lo
Factores psicosociales ++ + +++ + — que habrá de buscarse el equilibrio entre
este empeoramiento y los riesgos de ic-
Lipoproteína a + — + — +
tus, IAM o muertes cardiovasculares.
Homocisteína ++ — + ++ ++ La OMS y la ISH insisten en tomar la
Estrés oxidativo + — — + ++ presión arterial varias veces en el trans-
curso de 4-6 semanas. Si la presión dias-
Ausencia de ingesta alcohólica +++ — ++ ++ —
tólica es superior a 100 mmHg, se instau-
Categoría IV (factores de riesgo asociados a un riesgo rará tratamiento farmacológico; si está
elevado, pero no modificables: marcadores de riesgo)
comprendida entre 90 y 100 mmHg, se
Edad +++ — +++ — — iniciará un tratamiento higiénico dietéti-
co, con nuevas determinaciones durante
Sexo masculino +++ — +++ — —
tres meses. Si al cabo de este tiempo la
Nivel socioeconómico bajo +++ — +++ — —
diastólica sigue todavía por encima de 95
Familiar con ECV prematura +++ — +++ — — mmHg, se iniciará el tratamiento farma-
cológico. El tratamiento farmacológico
A: asociación con ECV comprobada epidemiológicamente. B: asociación con
ECV comprobada en ensayos clínicos. C: utilidad de la medición clínica del debe iniciarse con un solo fármaco. Si en
factor de riesgo. D: respuesta de la enfermedad a la actuación no farmacoló- el plazo de un mes no se ha conseguido
gica sobre el factor de riesgo. E: respuesta de la enfermedad a la actuación
una adecuada respuesta antihipertensiva,
farmacológica sobre el factor de riesgo. ECV: enfermedad cardiovascular;
LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteínas de alta densidad; se aumentará la dosis primero, o se aso-
VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad; +: evidencia débil (algo consisten- ciarán otros fármacos. Los diuréticos en
te); ++: evidencia moderadamente fuerte (bastante consistente); +++: evi-
monoterapia pueden utilizarse ante for-
dencia muy fuerte (consistente); —: evidencia pobre (inexistente).
mas ligeras de HTA, pero lo más frecuen-
te es su empleo asociado a otros fármacos
(betabloqueadores, antagonistas del cal-
medad, como son la HTA, la obesidad, el cio, inhibidores de la enzima de conver-
tabaco, el sedentarismo y la hiperlipe- sión de la angiotensina, alfabloqueado-
mia. La antiagregación será una constan- res, etc.), para incrementar la eficacia de
te en los diabéticos con clínica de arte- éstos y disminuir los efectos secundarios
riopatía periférica, y se asociaráe anti- [87]. La tendencia actual es a utilizarlos
coagulación en los casos más graves. en bajas dosis (12,5 mg/día de hidroclo-
El control terapéutico de la HTA es rotiacida) y debe tenerse muy en cuenta
importante para evitar la aparición de ac- que muchos pacientes con EAP son dia-
cidentes cerebrovasculares, IAM y, en ge- béticos insulinodependientes; como los
neral, muertes cardiovasculares. Para ello, diuréticos empeoran la secreción de la
debe llevarse a cabo un control de acuer- insulina, su uso será muy cauteloso en
do con las pautas de actuación del JNC estos casos. Además, pueden aumentar el
plasmática) baja, en los que suelen prefe- ¿Fuma más durante las primeras horas
rirse como primera opción por delante de tras levantarse que durante el resto del día?
los diuréticos; lo mismo sucede en la EAP, Sí 1
en la que se prefieren frente a los betablo- No 0
queadores, que se contraindican. El vera- ¿Fuma si está tan enfermo que ha permanecido
pamil y el diltiacem, sin embargo, están en la cama la mayor parte del día?
contraindicados en pacientes con bradi- Sí 1
cardia, bloqueo auriculoventricular, dis- No 0
Tabla IV. Decálogo para dejar de fumar. reducción moderada de la frecuencia car-
díaca y sin modificar significativamente
Preparación
el gasto cardíaco. Resulta más eficaz aso-
1. Piensa por qué fumas cada vez que enciendes un cigarrillo ciado a un diurético y puede ser de gran
e infórmate sobre el tabaco
interés para tratar emergencias hiperten-
2. Busca tus motivos para dejar de fumar y escribe una lista sivas.
3. Evita las situaciones que asocias con fumar y elige ambientes
La tabla VI, modificada de la página
sin humo web de la Sociedad Española de Arterios-
clerosis (http://www.searteriosclerosis.org)
4. Decide el día que vas a dejar de fumar y, si lo crees oportuno,
díselo a tus familiares y amigos esquematiza las directrices de uso de los
antihipertensivos según las diferentes si-
Plan de acción. ¿Qué hacer el primer día?
tuaciones clínicas.
5 Levántate un poco antes y haz ejercicio físico, bebe zumo Aunque no se consideren las dislipe-
y agua
mias como FR aislado y esencial en la
6 Debes estar lo mas activo posible durante todo el día, EAP, sí lo es cuando concurre con alguno
de manera que tus manos y tu boca estén ocupadas o algunos de los cuatro principales (dia-
7 Decídete a no fumar, aunque sólo sea el día de hoy betes, sexo, tabaco, HTA). El TASC [115]
establece que lo más peligroso en este
¿Cómo mantenerse sin fumar?
sentido es la elevación del LDL, del co-
8 Practica alguna actividad física, mejor en grupo, y toma una dieta lesterol y de los triglicéridos, sobre todo
rica en frutas y verduras
si se asocian con niveles bajos de
9 Si sientes un deseo muy fuerte de fumar, no te preocupes, HDL-colesterol. La Lp(a) es una fracción
relájate, respira profundamente y concéntrate en lo que haces.
lipoproteica que constituye un FR inde-
También puedes consultar a los profesionales sanitarios
pendiente para la EAP, pero no existe un
10 No cedas ni un solo cigarrillo. Recuerda que el deseo de fumar tratamiento específico para las tasas ele-
disminuye después de la segunda o tercera semana. Felicítate
por cada día que pasas sin fumar vadas de Lp(a), y lo único factible es tra-
tar las anormalidades del resto de las frac-
ciones lipídicas [118]. Aunque no se ha
conseguido demostrar de forma contun-
lar como en pacientes con fracción de dente que la disminución de las cifras de
eyección conservada [117]. colesterol y triglicéridos consiga hacer
Hay que tener en cuenta que los IECA regresar las placas de ateroma en todas las
pueden originar un fracaso renal agudo regiones, en el estudio KAPS se observó
reversible en pacientes con riñón único la reducción de placas carotídeas con pra-
que funciona y estenosis de la arteria re- vastatina, sin que se modificasen parale-
nal, estenosis bilateral o estenosis de la lamente las placas femorales [119].
arteria renal con grave nefroangioescle- Cualquier intento de modificar el per-
rosis [87]. También se han utilizado, para fil lipídico de los pacientes debe empe-
tratar HTA en pacientes con EAP, los alfa zar por una dieta adecuada y, si esta fra-
y betabloquedores, como el labetalol, que casa, hay que iniciar la administración
disminuye las resistencias periféricas con de estatinas. Como comentamos ante-
Tabla VI. Elección del antihipertensivo según la situación clínica del paciente.
En el anciano IECA
Diuréticos en dosis bajas
Calcioantagonistas
sayos hubo una reducción significativa Tabla VII. Efecto de la prevención cardiovascular sobre la calidad de vida y la
en la progresión de la enfermedad contro- supervivencia. Adaptada de M aroto JM .
interacciones aditivas –de forma incluso en los países poco favorecidos económi-
exponencial en muchos casos–, al actuar camente, y en grupos marginales de los
sobre ellos en conjunto no restamos, sino países ricos, y, desde este punto de vista,
que dividimos la puntuación de riesgo ha asumido que en ellos la política de
final. Se estima que la prevención puede prevención es muy difícil; al no existir
hacer disminuir en un 50% la mortalidad medios diagnósticos ni posibilidades de
de origen vascular con tan sólo cambios terapia farmacológica, ha estimado la re-
de conducta ante los FR (tabaquismo, dieta lación coste-beneficio y las posibilidades
y ejercicio) [127], pero tan sólo el 25-30% de abaratar el precio del diagnóstico y los
de los enfermos en los que se justificaría medicamentos e intentado encontrar una
el control de los FR los controlan de for- solución viable [132]. Incluso, postulan
ma efectiva [128]. dos niveles de control de factores:
Si nos fijamos en un parámetro tan – En los países ricos habría que consi-
significativo en la relación coste/benefi- derar la determinación de la edad, sexo,
cio como los QUALY (calidad de vida tensión arterial, niveles de colesterol,
ajustada a los años reales de vida), vemos índice de masa corporal, diabetes, ta-
que la prevención secundaria consigue que baquismo y antecedentes vasculares.
aumente de forma muy importante. Por – Para los países pobres, en función de
ejemplo, realizar ejercicio post-IAM en la precariedad de medios, se estable-
forma de rehabilitación cardíaca consi- cería el nivel de riesgo mediante de-
gue una ganancia de 0,052 QUALY por terminaciones posibles de controlar en
enfermo (p < 0,001) [129]. Las actuacio- ausencia total de medios: sexo, edad,
nes en prevención producen no sólo me- tensión arterial, índice de masa corpo-
joría en la calidad de vida, sino también ral, tabaquismo y antecedentes de en-
en el pronóstico (Tabla VII) [130]. El es- fermedad vascular.
tudio PREVESE se ideó con el fin de
evaluar la prevención secundaria en Es- Dentro de esa estrategia global de pre-
paña. Se auditaron 1.242 pacientes de 39 vención, en las regiones con carestía de
hospitales dados de alta tras sufrir un IAM. medios materiales plantean el uso de cam-
Tan sólo al 6,7% de ellos se le prescribió pañas orientadas a disminuir el consumo
terapia hipolipemiante al alta –en más de de tabaco y de sal (less salt does not ne-
los dos tercios de los que superaban 250 cessarily means less taste) [133] o poner
mg/dL de colesterol, y al 90% de los que en circulación la llamada píldora de ries-
lo tenían entre 230-249 mg/dL no se con- go cardiovascular (risk pill), sobre todo
sideró que esas cifras, tras un IAM, preci- para su uso en el tercer mundo (se asocian
sasen intervención terapéutica– [131]. en un mismo fármaco ácido acetilsalicíli-
El Instituto de Dirección de Política co (AAS), un IECA y una estatina), con
Sanitaria de la OMS, con sede en Rotter- una disminución muy importante de los
dam, en el año 2003 ha establecido un costes, al poder sufragarse de forma glo-
plan de actuación integral de prevención bal por todos los países en vías de desa-
global y regional; ha pensado, sobre todo, rrollo. Escoger un IECA como el antihi-
Consumo de tabaco No Sí
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