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Med Clin (Barc). 2011;137(3):136138

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Cartas cientcas
Efectos adversos de la vacuna frente al nuevo virus inuenza A (H1N1) administracion de la Adverse effects after administration of A/H1N1 vaccine Sr. Editor: La vacunacion representa la medida mas importante para disminuir el riesgo de adquirir la infeccion por el nuevo virus de la gripe A (H1N1)1. En Espana, la campana vacunal se ha dirigido a grupos especcos de la poblacion, tales como personas con determinadas enfermedades cronicas2, pues se ha descrito como la presencia de tales patologas incide en la vulnerabilidad de la poblacion expuesta al nuevo virus3. El numero aproximado de personas vacunadas frente a la nueva gripe A (H1N1) en nuestro pas, hasta el 20 de diciembre de 2009, fue de 2 millones4; dicha cantidad se halla muy lejos de la prevision inicial de vacunar a 18 millones de personas que son las que constituyen los grupos prioritarios de vacunacion2. Esta pequena cobertura vacunal concuerda con los hallazgos descritos en recientes investigaciones5, donde queda demostrada la escasa intencion que tenan los pacientes de recibir dicha vacuna. El principal motivo por el que no se esta dispuesto a vacunar lo constituye el temor a los efectos adversos (EA)6. Tales efectos solo han sido estudiados en ensayos clnicos realizados en personas sanas79; por este motivo, con el objetivo de conocer la frecuencia de EA y los factores asociados con los mismos en el contexto real de la practica clnica, decidimos hacer esta investigacion. Se realizo un estudio de cohortes en la consulta externa del Servicio de Medicina Preventiva (SMP) del Hospital Universitario de Salamanca entre el 16-11-09 y el 18-12-09 y se efectuo un muestreo consecutivo de todos los pacientes vacunados frente a la nueva gripe A (H1N1) durante dicho periodo, por presentar determinadas enfermedades cronicas2. El criterio de exclusion fue ser alergico a las protenas del huevo o a otros componentes de la vacuna. Se emplearon 2 tipos de vacuna antigripal pandemica: una de virus fraccionados inactivados adyuvada (para pacientes de 1860 anos) y otra de antgenos de supercie inactivada adyuvada (para pacientes de 6 meses a 17 anos y mayores de 60 anos). Las vacunas se almacenaron, prepararon y adminis traron en el deltoides, va intramuscular, utilizando una unica dosis de 0,5 ml segun las recomendaciones ociales del Consejo Interterritorial10. La informacion sobre el tipo de vacuna y las caractersticas de los pacientes (edad, sexo y antecedentes de vacunacion frente a la gripe estacional 20092010) se recogio en el momento de la vacunacion. Para detectar los EA, un facultativo localizo tele fonicamente a cada paciente y pregunto por posibles efectos locales o sistemicos aparecidos durante los 7 das posteriores a la vacunacion. Se hicieron hasta 5 intentos por localizar a cada paciente. Se realizo un analisis univariante en el que se considero como variable dependiente la aparicion o no de EA y como variable independiente a cada una de las caractersticas de los pacientes y el tipo de vacuna; para ello, la variable edad se categorizo en pacientes con 50 anos o mas y pacientes menores de 50 anos. La existencia de asociacion se estudio utilizando el test exacto de Fisher; para cuanticarla se calculo el riesgo relativo (RR) con sus intervalos de conanza al 95% (IC95%); el nivel de signicacion estadstica empleado fue de p<0,05. Para todo ello se uso el programa SPSS14. El numero de pacientes que recibieron la vacuna frente a la nueva gripe A (H1N1) fue 34; en el 91,2% (31/34) se pudo evaluar la aparicion de EA. La edad media (desviacion estandar) de dichos pacientes fue de 50,2 (17,0) anos; el 58,1% (18/31) eran hombres. El 61,3% (19/31) recibio la vacuna de virus fraccionados inactivados adyuvada. El 64,5% (20/31) de los pacientes presento algun tipo de EA. Ninguna persona sufrio una reaccion alergica inmediata, al igual que ningun EA fue grave. Los principales efectos fueron dolor en la zona de inoculacion/brazo y febrcula/ebre (tabla 1). La unica variable que se asocio de manera signicativa con la aparicion de EA fue el tipo de vacuna (el 84,2% [16/19] de los vacunados con virus fraccionados sufrio algun EA, frente al 33,3% [4/12] de los vacunados con antgenos de supercie; RR [IC95%]: 2,5 [1,15,8]; p=0,007). Este trabajo es, hasta la fecha, el unico que ha estudiado la frecuencia de EA asociados a la vacuna de la nueva gripe A (H1N1) en nuestro medio. El porcentaje de EA detectados se halla en una posicion intermedia con respecto a lo descrito en otros pases79, donde hasta el 80% de los vacunados rerio algun EA8; como en tales estudios79, no hemos detectado EA graves. No obstante, el hecho de que dichos trabajos correspondan a ensayos clnicos, realizados en personas sanas, en los que se utilizaron vacunas sin adyuvante79 o con un adyuvante distinto9 al incluido en nuestras vacunas, imposibilita la realizacion de comparaciones validas. En cualquier caso, el haber podido contactar con mas del 90% de los pacientes vacunados proporciona validez a nuestros resultados, al minimizar el sesgo de seleccion. El hecho de que la vacuna de virus fraccionados se asociara con sufrir EA puede explicarse por el adyuvante empleado (AS03 en la vacuna de virus fraccionados y MF59C.1 en la vacuna de antgenos de supercie). Este aspecto sera objeto de una investigacion especca posterior. Las vacunas de la nueva gripe A (H1N1) usadas en Espana son seguras; dado que los EA han sido benignos, no se puede justicar el rechazo de la vacunacion por temor a los mismos.

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Cartas cientcas / Med Clin (Barc). 2011;137(3):136138 Tabla 1 Efectos adversos ocurridos en los siete das posteriores a la administracion de la vacuna de la nueva gripe A (H1N1) Efecto adverso n Reaccio local Dolor en zona inoculacion/brazo Hinchazon Calor n mica Reaccio siste Febrcula/ebre Cansancio Malestar Mialgia Escalofros Ninguno Numero de pacientes con cada efecto adverso (%)* 14 (45,2) 4 (12,9) 1 (3,2)

137

7 (22,6) 4 (12,9) 2 (6,5) 1 (3,2) 1 (3,2) 11 (35,5)

* Los porcentajes se han calculado respecto a los 31 pacientes vacunados y evaluados. La suma total de los porcentajes supera el 100%, pues el 29,0% (9/31) de los pacientes presento mas de un efecto adverso.

4. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Agencia Espanola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe sobre sospechas de reacciones adversas asociadas a las vacunas pandemicas frente a la gripe A/H1N1 noticadas al Sistema Espanol de Farmacovigilancia Humana. Noticaciones recibidas del 9 al 20 de diciembre de 2009. Madrid: Ministerio de Sanidad y Poltica Social; 2009. 5. Hernandez-Garca I. Aceptabilidad de la vacuna frente al nuevo virus inuenza A (H1N1) en pacientes hospitalizados. Med Clin (Barc). doi:10.1016/j.medcli.2009.12.018. 6. Chor JS, Ngai KL, Goggins WB, Wong MC, Wong SY, Lee N, et al. Willingness of Hong Kong healthcare workers to accept pre-pandemic inuenza vaccination at different WHO alert levels: Two questionnaire surveys. BMJ. 2009;339:b3391. 7. Greenberg ME, Lai MH, Hartel GF, Wichems CH, Gittleson C, Bennet J, et al. Response to a monovalent 2009 inuenza A (H1N1) vaccine. N Engl J Med. 2009;361:240513. 8. Clark TW, Pareek M, Hoschler K, Dillon H, Nicholson KG, Groth N, et al. Trial of 2009 inuenza A (H1N1) monovalent MF59-adjuvanted vaccine. N Engl J Med. 2009;361:242435. 9. Zhu FC, Wang H, Fang HH, Yang JG, Lin XJ, Liang XF, et al. A novel inuenza A (H1N1) vaccine in various age groups. N Engl J Med. 2009;361:241423. 10. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Campana de vacunacion frente al nuevo virus gripal pan demico H1N1. Recomendaciones ociales. Madrid: Ministerio de Sanidad y Poltica Social; 2009.

Bibliografa
1. Vaque Rafart J, Gil Cuesta J, Brotons Agullo M. Principales caractersticas de la pandemia por el nuevo virus inuenza A (H1N1). Med Clin (Barc). 2009; 133:51321. 2. Informacion general Gripe A [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Poltica Social [actualizado 31/12/2009]. [consultado 31/12/2009]. Disponible en: http://www.informaciongripea.es. 3. Reina J. Consideraciones generales sobre la nueva gripe A (H1N1). Med Clin (Barc). 2009;133:6268.

Ignacio Hernandez-Garca*, Ana Mara Haro-Perez, Rafael Gonzalez-Celador y Mara del Carmen Saenz-Gonzalez blica, Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pu a Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, Espan * Autor para correspondencia. nico: ignaciohernandez79@yahoo.es Correo electro (I. Hernandez-Garca).

doi:10.1016/j.medcli.2010.01.004

Niveles de vitamina D y mortalidad global en nonagenarios. Estudio NonaSantfeliu Vitamin D levels and mortality of any cause in nonagenarians. NonaSantfeliu Study Sr. Editor: Los nonagenarios representan uno de los grupos poblacionales que mas se ha incrementado y, por esto, el conocimiento de sus caractersticas intrnsecas tiene cada vez mayor importancia1. Los niveles circulantes de 25-hidroxicolecalciferol (25[OH]D3) son los que mejor reejan la dotacion de vitamina D. En nuestro pas se describen prevalencias muy variables de hipovitaminosis D (entre el 30 87%) en las personas de edad, dependiendo del ambito y los niveles de normalidad empleados25. En un estudio previo de la cohorte NonaSantfeliu, el 90,6% de los nonagenarios presento hipovitaminosis D6. La hipovitaminosis D puede causar hiperparatiroidismo secundario, osteoporosis y debilidad muscular7. Tambien se ha reportado una asociacion entre hipovitaminosis D y un aumento de la mortalidad cardiovascular y de la mortalidad global en el paciente anciano8,9. El objetivo del presente estudio fue comprobar la posible relacion entre los valores de 25(OH)D3 y el riesgo de muerte a los 3 anos de seguimiento en una poblacion de pacientes nonagenarios. Los datos aportados en este trabajo proceden del estudio NonaSantfeliu1. Durante el perodo enero-abril de 2004 se inicio la valoracion en 186 individuos; despues de 24 meses, la valoracion no pudo realizarse en 74 de ellos. A los 112 restantes se les ofrecio participar en un estudio para cuanticar la vitamina D. Si exista el diagnostico de sndrome de malabsorcion, hiperparatiroidismo

primario, Paget oseo, sarcoidosis, enolismo >40 g/da y trata miento actual sustitutivo con vitamina D o con farmacos que pudieran interferir en el metabolismo oseo, se excluyeron. A los 64 restantes se les determino durante el primer trimestre del ano 2006 el valor de 25(OH)D3. Se consideraron normales las concentraciones de 25(OH)D3 (radioinmunoanalisis, DiaSorin, Minnesota, EE. UU.) entre 25 95 ng/ml5. Se clasico en los siguientes grupos: normalidad, valores sericos de 25(OH)D3 mayores de 25 ng/ml, e hipovitaminosis D, valores iguales o menores de 25 ng/ml. Esta ultima se dividio en 2 categoras: insuciencia (entre 11 25 ng/ml) y deciencia (valores <11 ng/ ml)5,6. La capacidad funcional para actividades basicas de la vida diaria se midio con el ndice de Barthel y para actividades instrumentales se midio con el ndice de LawtonBrody. La cognicion se valoro con el miniexamen cognitivo de Lobo y la comorbilidad se valoro con el ndice de Charlson. Se realizo un estudio de seguimiento despues de la determinacion de la vitamina D de 36 meses. Para el analisis estadstico se consideraron signicativos los valores de p<0,05. Se realizo la t de Student para la comparacion de variables cuantitativas con distribucion normal y test no parame tricos en caso de distribucion no normal, y la prueba de la chi cuadrado con el test exacto de Fisher para variables cualitativas. Para determinar los factores asociados a la supervivencia se construyo un modelo de regresion de Cox, en el que se seleccionaron el ndice Barthel, el miniexamen cognitivo y Charlson, ademas de edad y sexo y los valores cuantitativos de vitamina D. Ademas, se construyeron otros 3 modelos en que solo se cambiaron los valores absolutos de vitamina D por las clasicaciones porcentuales de pacientes con hipovitaminosis D, insuciencia y deciencia de vitamina D, respectivamente.