ENDOCARDITIS INFECCIOSA:

- Infección del endocardio/endotelio predominantemente valvular.

- 3-10 casos cada 100.000 personas/año.
- Argà incidencia trimodal:
o Pico a los 25 años drogadicción IV.
o Pico a los 45 año el Cpo con S. viridians.
o >65 años, el del anciano, valvulopaHas degeneraCvas y nosocomial.
- La mortalidad varía entre 15-35%. EIRA 3à mortalidad hospitalaria global: 25,5%.
- Cuadro clínico y epidemiologia variado debido a el consumo de drogas intravenosas, la cx cardiovascular, los
disCntos Cpos de prótesis valvulares y el empleo de catéteres permanentes con un incremento de los episodios
asociados con los cuidados de la salud.
Factores de riesgo predisponentes para endocardiCs infecciosa:
- Condiciones cardiacas
o Válvula aorCca bicúspide
o Prolapso de válvula mitral.
o Enfermedad valvular reumáCca.
o CardiopaHa congénita
o EndocardiCs infecciosa previa.
o Px con disposiCvos cardiacos implantados ( marcapasos permanentes / desfibrilador automáCco
implantable).
o Válvulas cardiacas protésicas.
- Comorbilidades:
o Uso de drogas IV.
o Enfermedad renal crónica
o Enfermedad crónica del hígado.
o Edad avanzada
o Uso de corCcoesteroides
o Diabetes mal controlada
o Línea permanente de acceso venoso
o Estado inmunocompromeCdoà incluida la infección por HIV.

Fisio patogenia:

EI x S. aureus en las válvulas cardiacas

normales ( digamos sanas), o en las
superficies endoteliales na=vas adyacentes a
los focos endoteliales lesionados pueden
unirse directamente a las c endoteliales o ser
ingeridos por ellas.

EI FUNGICAà está aumentando en

frecuencia y suelen afectar a adictos de
opiáceos, px con prótesis valvulares y
pacientes hospitalizados que reciben ATB y/o
nutrición.

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Clasificación:
EI de válvula na,va:
- Aguda: cuadro clínico de <6sem. ( Staphilo aureus, strepto pyogenes, strepto pneumoniae)
- Subaguda: cuadro clínico de 6 sem a 3 meses. ( Strepto viridians).
- Lenta: >3 meses de evolución

EI de válvula protésica ( EVP).

- EVP temprana: menos de q año tras la cx
- EVP tardía: más de 1 año de la cx

EI válvulas derecha – izquierda.

EI relacionada con disposi,vosà MCP, cardio desfibriladores.

Según el modo de adquisición:

EI asociada a asistencia sanitaria.
- NOSOCOMIALà En el px internado por más de 48hs
- NO NOSOCOMIALà síntomas inician antes de las 48hs de internación: diálisis ( 30 días). Cuidados
domiciliarios (30 días); medicación EV; curación de heridas; cuidados especiales de enfermería;
hospitalización por >48hs dentro de los 90 días previos al cuadro; geriátrico; ins=tuto de rehabilitación.
EI adquirida en la comunidad
EI asociada al uso de drogas IV.

E=ología:
- Disminución de la incidencia de los estreptococos orales
- Aumento de la incidencia de Staphylococcus aureus.
- Aumento de la incidencia de enterococcus faecalis en las endocardi=s secundarias al reemplazo valvular
aór=co tras catéter.
- Consumidores de drogas EV: grupo de mayor riesgo de EI recidivante y polimicrobiana.
- EI con HEMOCULTIVOS NEGATIVOS debido a:
o do ATB anterior
o endocardi=s de larga evolución
o endocardi=s derecha
o uremia ( creo que provocada por microorganismos nutricionalmente más exigentes).
- EI asociada a HEMOCULTIVOS CONSTANTEMENTE NEGATIVOS: Causada por microorganismos
Inmunofluorescencia
intracelulares como Coxiella bumee, Bartonella, Chlamydophila. Corresponde al 5%. o PCR
- EIRA 3: los m.o fueron idenficados a través de hemocul=vos en el 91,24% de los episodios con la siguiente
distribución:
o 80-90% COCOS GRAM +
§ STAFILO
§ Strepto
§ Entero
o <10% BACILOS GRAM –
o <2% HONGOS
Localización:
- Izquierda: mitral / aor=caà provoca fundamentalmente sys cardiacos y sistémicos.
- Derecha: tricúspide – pulmonar. à provoca fundamentalmente sys cardiopulmonares.
- Polivalvular
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 - Mural
- Sobre disposi=vos intracardiacos.

CUADRO CLINICO: sys son diversos y puede afectar cualquier sistema orgánico.
- Fiebre 90% à síntoma más frecuente. - Dedos en palillo de tambos 10-20% de los
- Escalofríos casos.
- astenia - Hemorragias en as=lla
- Pérdida de peso y ape=to à anorexia - Petequias 20-40% de los casosà suelen
- Mialgias, artralgias aparecer en grupos en la conjun=va
- Disnea à entre el 30 y el 40% se presentan - Nódulos de Osler 2-15mm en yemas de los
inicialmente con signos de IC. dedos de manos y pies y en la eminencia
- Cefalea, confusión, déficit neurológico y tenar. Múl=ples y evanescentes y
coma. desaparecen en horas o días.
- Nyv - Lesiones de Janeway: maculas indoloras y
- Diaforesis nocturna. hemorragias en palmas o plantas. Se cree
- SOPLOS nuevos, están presentes en el 85% que =enen un origen embolico. Mas
de las oportunidades. Pueden estar ausentes frecuente en la EI estaphilococcica
en infecciones muy precoces, si hay infección - Las manchas de Roth: lesiones re=nianas
de la pared o del lado derecho, en px ovales pálidas, rodeadas por hemorragia.
ancianos. Suelen localizarse cerca del disco óp=co ( en
- Pericardi=s menos del 5% de los casos de EI. )
- Esplenomegalia - Fenómenos inmunológicos.
- Rash cutáneo
- Fenómenos vasculares
Puede ser:
- Aguda y rápidamente progresiva o Subaguda, con febrícula y sys inespecíficos.
- La fiebre puede estar ausente en el 5% de los casos.

Diagnos=co:
- 3 muestras de sangre a intervalos de 30min cada uno de 10ml de volumen ( aeróbico y anaeróbico) de
una vena periférica mediante una técnica muy estéril.
- Prác=camente todos los hemocul=vos son posi=vos. Un único hemocul=vo posi=voà debe ser
considerado con precaución para establecer el diagnos=co de EI.
- Iden=ficado el microorganismo, se debe repe=r los hemocul=vos después de 48-72hs para probar la
eficacia del do.
- EI con hemocul=vo nega=vo puede ocurrir hasta en un 31% de todos los casos y suele aparecer como
consecuencia de un do an=bió=co previo.
- Según la epidemiologia local se debe recomendar pruebas serológicas sistemá=cas para Coxiella burnee,
Bartonella ssp, Aspergillus spp, Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp y Legionella pneumophila,
seguidas de pruebas de reacción en cadena de la polimerasa PCR para Tropheryma whipplei, Bartonella
spp y hongos ( candida y aspergillus ) en sangre.
- Cuando todas las pruebas microbiológicas sean nega=vas se debe considerar sistemá=camente un dx de
à endocardi=s NO infecciosa y realizar pruebas para an=cuerpos an=nucleares y síndrome
an=fosfolipídico.
- El examen patológico del tejido valvular resecado o de fragmentos embólicos sigue siendo referencia
para el dx de EI. Muestras =sulares que se extraen durante la ex=rpación quirúrgica de las válvulas
cardiacas =enen que ser almacenadas en un recipiente estéril sin medio de fijación o cul=vo.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS:
Criterios MAYORES
- A. Criterios microbiológicos.
o Hemocul,vos posi,vos: microorganismos que duelen causar EI aislados de dos o más set de
hemocul,vos separados ( un par de frascos, uno aeróbico y uno anaeróbico, extraídos
simultáneamente).
o Microorganismos que ocasionalmente o raramente causan EI aislados de tres o más sets de
hemocul,vos separados.
o Pruebas de laboratorio posi=vas:
§ PCR + u otra técnica basada en ácidos nucleicos para Coxiella burnee, especies de
bartonella o Tropheryma a par=r de sangre o
§ Título de an=cuerpos IgG an=fase I de Coxiella burnee >1:800 o aislado de un único
hemocul=vo o
§ Ensayos de IFI para la detección de an=cuerpos IgM e IgG frente a Bartonella con otulo de
IgG> 1: 800.
- B. Criterios principales de IMAGEN.
o Ecocardiograaa y tomograaa computarizada cardiaca. Ecocardiograpa y / o tomo que muestre
vegetaciones, perforación valvular/ de valvas, aneurisma valvular/de valvas, obseso,
pseudoaneurisma o fistula intracardiaca.
o Nueva regurgitación valvular significa=va en la ecocardiograpa en comparación con imágenes
previas. El empeoramiento o cambio de la regurgitación preexistente no es suficiente.
o Nueva dehiscencia parcial de la válvula protésica en comparación con las imágenes previas.
o FDG PET/CT : ac=vidad metabólica anormal que afecte a una válvula na=va o protésica, injerto
aór=co ascendente ( con evidencia concomitante de afectación valvular), cables de disposi=vos
intracardiacos u otro material protésico ( al menos 3 meses después de la implantación quirúrgica
de una válvula protésica).
- C. Criterio de cirugía.
o Evidencia de EI documentada por inspección directa durante cirugía cardiaca aun sin criterios
mayores de imagen ni confirmación histológica o microbiológica posterior.
Criterios MENORES:
1. Predisposición: antecedentes previos de EI, válvula protésica+++++, reparación valvular previa++++,
cardiopaoa congénita, regurgitación o estenosis más que leve de cualquier e=ología, miocardiopaoa
hipertrófica obstruc=va, uso de drogas inyectables.
2. Fiebre >38 grados.
3. Fenómenos vasculares: evidencia clínica o radiológica de émbolos arteriales, infartos pulmonares
sép=cos, obseso cerebral o esplénico, aneurisma mico=co, hemorragia intracraneal, hemorragias
conjun=vales, lesiones de Janeway, purpura purulenta.
4. Fenómenos inmunológicos: Factor reumatoide +, nódulos de Osler, manchas de Roth o glomerulonefri=s.
5. Evidencia microbiológica sin llegar a ser un criterio mayor:
a. Cul=vos de sangre posi=vos para microorganismo compa=ble con EI pero que no cumpla los
requisitos del criterio mayor. à excluye los hemocul=vos posi=vos únicos o los ensayos basados
en secuenciación para m.o que suelen contaminar los hemocul=vos o que raramente causan EI.
b. Cul=vo posi=vo, PCR u otra prueba basada en ácidos nucleicos para un m.o compa=ble con EI.
c. De un si=o corporal estéril que no sea tejido cardiaco, prótesis cardiaca o embolo, o un único
hallazgo de una bacteria cutánea por PCR en una válvula o alambre sin pruebas de apoyo clínicas
o microbiológicas adicionales.

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 6. Criterios de imagen: ac=vidad metabólica anormal detectada mediante PET/TC dentro de los 3 meses
siguientes de implantación de una válvula protésica, un injerto aór=co ascendente ( con evidencia
concomitante de afectación valvular), cables de disposi=vos intracardiacos u otro material protésico.
7. Criterios de exploración psica: aplicable solo cuando no se dispone de ecocardiograpa. Basado en la
opinión de expertos. Nueva regurgitación valvular iden=ficada en la auscultación, si no se dispone de
ecocardiograpa. No es suficiente el empeoramiento o cambio de un soplo preexistente.

Ecocardiograma:
Causas de compromiso endocárdico nega,vo:
- Dificultad en iden=ficar el soplo de insuficiencia.
- Tipo de evolución de la EI.
- El =po de válvula o disposi=vo afectado
- Anatomía torácica
- El operador
- La modalidad opera=va del estudio
- La calidad del instrumental
Indicación del ecocardiograma transesofágico ( ETE):
- Mala ventada
- Endocardi=s posible
- Endocardi=s protésica
- Endocardi=s de disposi=vos intracardiacos implantables.

ENDOCARDITIS DEFINITIVA:
A. Criterios patológicos:
a. 1 m.o iden=ficado en el contexto de signos clínicos de endocardi=s ac=va en una vegetación; a
par=r de tejido cardiaco; a par=r de una prótesis valvular o anillo de costura explantado; a par=r
de un injerto aór=co ascendente ( con evidencia concomitante de afectación valvular); a par=r de
un disposi=vo electrónico implantable intracardiaco endovascular ( DEIC); o a par=r de un embolo
arterial.
b. Endocardi=s ac=va que puede ser aguda o subaguda/ crónica iden=ficada en o sobre una
vegetación; a par=r de t. cardiaco; a par=r de válvula protésica o anillo de costura explantado; a
par=r de un injerto aór=co ascendente ( con evidencia concomitante de afectación valvular); a
par=r de un DEIC; o a par=r de un embolo,
B. Criterios clínicos ( PROBABLE):
a. 2 criterios mayores
b. 1 criterio mayor y 3 menores.
c. 5 criterios menores
POSIBLE ENDOCARDITIS:
- 1 criterio mayor y 1 menor.
- 3 menores
ENDOCARDITIS RECHAZADA:
Dx afirma=vo firme que explique los sys. Ausencia de recurrencia a pesar de terapia an=bió=cas durante menos
de 4 días. Ausencia de evidencia patología o macroscópica de EI en la cx o autopsia, con terapia an=bió=ca
durante menos de 4 días. No cumple criterios de posible. EI, como arriba.

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Caracterís=cas grales de do:
- Tto medico
- Tto quirúrgico
- Central indic. Infectologica y vascular
- Periférico Idic. Vascular e infectología.
- Muldisciplinario:
o Medico inevitable e insus=tuible
o Quirúrgico en agudo según indicaciones hemodinámicas e infectologías
o Parenteral
o Tto empírico inicial con asociación de fcos bactericidas.
o Tto dirigido con fcos o asociación de fcos bactericidas y elec=vas ( CIM, CBM, sinergia).
o Prolongado
o Monitorizado: evolución clínica, hemocul=vos, determinación de concentración de ATB,
imágenes.
Tratamiento:
Estreptococosà do está condicionado por la sensibilidad a penicilina y su alergia al fármaco:
- Sensible < 0,125mg/l
- Sensibilidad intermedia 0,25mg/l o 0,25 a 2 mg/l
- Resistencia a penicilina >0,5mg/l o >4mg/l. DEBEN SER TRATADOS COMO ENTEROCOCOS.
Enterococosà germen que se comporta como tolerante a todos los ATB.
- E. Faecalis causa el 97% de los casos de EI, E. faecium 1 a 2% y el resto menos del 1%.
- Se deben buscar sinergias ( Ampilina- cesriaxona ¿????)
- Sensible a penicilina y derivados ( CIM<8mg/l). Mejor comportamientoà AMPICILINA.
- Hay especies resistentes a penicilina, vancomicina y aminoglucósidos.
La diapo esta como cortada por la mitad asique ni idea.
Estafilococos me=cilino sensiblesà cefalosporinas de primera generación ( suelen tener sensibilidad disminuida
a vancomicina y daptomicina).
Estafilococs me=cilino resistentesà Sensibles a vancomicinaà s. aureus: aplicación de la relación pK/pD (
AUC/MIC >400); MIC a vancomicina< 1mg/l para poder alcanzar la relación AUC/MIC>400. Dosis de carga de
vancomicina 25-30mg/kg. Determinación de vancomicina en el valle ( adecuada 15-20mg/l) con corrección de
la dosis en =empo real. RIFAMPICINAà después de la depuración de la bacteriemia ( 3-5 días desps de iniciado
el do).

Indicación de cirugía en px con Endocardi=s sobre válvula na=va:

- Insuficiencia aor=ca aguda
- Insuficiencia cardiaca intratable
- Perforación valvular o ruptura
- Vegetaciones
o >10mm
o Persistentes y evolu=vas a pesar del do
o Obstruc=vas.
- Embolias recurrentes a pesar de do adecuado
- Fallo terapéu=co ( 5-7dias)
- Extensión perivalvular de la infección ( abscesos, fistulas).
- Infecciones por gérmenes con pobre rta.