HOJA DE AFILIACIÓN

Código: SGSSO-SEG-P-01
Fecha: 1/01/2020
Versión: 01

DEL POSTULANTE Página:1 de 1

UEA: CAPITANA

DATOS DE LA EMPRESA:

RAZÓN SOCIAL: PROLABORA SUR SAC

RUC: 20566583861
DIRECCIÓN LEGAL: AV. MARISCAL JOSÉ DE LA MAR NRO. 1263 DPTO. 201- URB SANTA CRUZ – MIRAFLORES – LIMA

ACT. ECONÓMICA: INTERMEDIACIÓN LABORAL

Marque con Reemplazo:

TIPO DE AFILIACIÓN
una X: Incremento:

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES :

FECHA NACIMIENTO: DOMICILIO:

EDAD: DNI : GRADO DE INSTRUCCIÓN:

PROCEDENCIA : DIST: PROV : DPTO:

AREA AL QUE POSTULA: CARGO QUE POSTULA:

MARCAR DE ACUERDO AL AREA QUE POSTULA

CUENTA CON EXPERIENCIA : MINA: SUPERFICIE SIN /EXP.:

DATOS LABORALES: REGISTRE SUS ULTIMOS TRABAJOS:

EMPRESA OCUPACION TIEMPO DE SERVICIO

1.-

2.-

3.-

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: PARENTESCO TELF:

PARA EL INGRESO A LA INDUCCION SIRVASE CUMPLIR CON LOS SIGUIENTES PASOS

Paso 1

ADMINISTRADOR DE LA EMPRESA Anita C. Robladillo Huatuco

CONTRATISTA /CONEXAS Sello y Firma (Nombres y Apellidos) Fecha Observaciones
Paso 2

V°B°
PROTECCIÓN INTERNA
Sello y Firma Fecha Observaciones

1.- APTO

2.- NO APTO

3.- APTO CON RESTRICCIONES

Paso 3
4.- OBSERVADO

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO :

AREA MEDICA

FECHA :

Paso 4 SI
APTO
NO

JEFE DE SEGURIDAD CIA

Sello y Firma Fecha

INSERTE TANTOS REGLONES COMO SEAN NECESARIOS

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FEHA FIRMA

Anita C. Robladillo Huatuco Administradora 1/05/2023