A&M GOLD METAL TRADING S.A.C.

SIEMPRE AL SERVICIO DE LA MINERIA FORMAL

RUC: 20564172066

DECLARACION DE ORIGEN DE ORO

PRODUCTORES MINEROS INSCRITOS EN EL REINFO

Yo, __________________________________________________________, con DNI N°

________________ en representación de ________________________________________ y RUC
N° ______________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO.

Que, en esta transacción estoy vendiendo ______________ gramos de Oro Refogado, que han sido
obtenidos de la Concesión Minera _________________, identificada con Código N° ____________,
ubicada en el Distrito de __________________ Provincia de _____________________, Región de
___________________, con coordenadas UTM N___________________________
E_______________.

Que a la fecha vengo realizando labores de extracción y/o beneficio en la concesión antes
mencionada, y que el Oro ha sido obtenido bajo los siguientes métodos:

 Extracción :_________________________
 Beneficio :_________________________

En fe de lo declarado, suscribo y pongo mi huella digital en este documento, para los fines legales
correspondientes, en pleno conocimiento que, de haber incurrido en alguna falsedad al hacer la
presente declaración, seré responsable del Delito Contra la Fé Pública tipificado en el art. 438! Del
Codigo Penal.

En la ciudad de Juliaca, a los _______________ días del mes de __________________ de 2023.

_________________________

Firma Huella Digital

Av. Arenales N° 2246 – Lince - LIMA, Jr. Mariano Núñez N° 660 Juliaca- Puno, Av. 12 de Enero
Mza 114 lote 17, Laberinto – Madre de Dios, Av. El Sol N° 809 Cusco.

Teléfono Fijo: (084) 238475 Móvil: RPM: #984-604289 - #999-499858 * RPC: 984-706424
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