Salud comunitaria y atención primaria

orientada a la comunidad 5
María Isabel Pasarín Rua, Carme Forcada Vega
y Francisco González Carrión

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO y ambiental, así como por los servicios de salud y la
influencia de factores sociales, políticos y globales (Gofin y
Concepto de comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Gofin, 2010).
Definición de comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 • Atención comunitaria es aquella que tiene como objetivo
Comunidad y servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 la atención al conjunto de una comunidad definida y que
busca resultados en salud. La mejora de la salud implica
Acción comunitaria para la mejora de la salud . . . . . . . . 72 muchas más acciones que la intervención sobre los
problemas de salud; se requiere de la intervención sobre
Salud comunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
los factores determinantes de la salud y la enfermedad.
Acción comunitaria. Criterios y recomendaciones . . . 72 • Atención primaria orientada a la comunidad (APOC) es
¿Qué es la APOC? Su papel en el desarrollo un modelo de atención primaria en el que ésta se basa
de la acción comunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 en los principios de la salud comunitaria y que refleja los
principios de la Declaración de Alma-Ata. El concepto
Conceptos básicos sobre la APOC . . . . . . . . . . . . . . . 75 surgió en los años cuarenta de Sidney Kark y Emily Kark.
Integración de la APOC en la acción comunitaria. Su base está en que la atención primaria se organiza para
Implicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 responder a las necesidades en salud de la población
que tiene asignada, integrando de forma planificada
Desarrollo de la APOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 las acciones de la salud pública con las de la atención
Caracterización de la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . 76 primaria (Gofin y Gofin, 2010).
• En la acción comunitaria para la mejora de la salud de
Priorización: ¿qué abordamos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 la comunidad es deseable que se impliquen diversos
Valoración detallada del problema de salud . . . . . . . . 79 agentes a través de un trabajo en red. Dependerá de
Planificación e implementación de la intervención . . . 81 cada comunidad, pero es deseable que participen tanto
profesionales del equipo de atención primaria como de
Vigilancia de la intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 salud pública y otros servicios de la comunidad tales como
Evaluación de la intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 servicios sociales y educativos, así como de entidades
Revaloración de las necesidades en salud de la y agentes sociales de la propia comunidad.
comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Profesionales implicados en la APOC . . . . . . . . . . . . . . . 83
Concepto de comunidad
Profesionales de la APS: medicina, enfermería,
trabajo social y otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Profesionales de la salud pública: medicina, Definición de comunidad
enfermería, psicología, sociología y otros . . . . . . . . . . 83
Otros actores implicados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 La comunidad es la unidad básica de trabajo de la salud
comunitaria, por eso es muy importante clarificar qué se
CLAVES PARA EL APRENDIZAJE entiende por comunidad. Siendo una comunidad un con-
junto de personas que tienen algo en común que las iden-
• Jaime Gofin y Rosa Gofin definen la salud comunitaria
como la expresión colectiva de la salud de los tifica y las define, entenderemos que, según el significado
individuos y grupos en una comunidad definida, estando que le demos al término «comunidad», ésta será una u otra e
determinada por la interacción entre las características incluirá a unos u otros sujetos. Así, una misma persona per-
de los individuos, las familias, el medio social, cultural tenece a varias comunidades, por ejemplo, según su lugar de
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  Salud y comunidad
residencia, profesión, hobbies, etc. Todo lo anterior justifica
la consideración de que no es sencillo simplificar el concepto
de comunidad, ya que implica pensar en homogeneidad
(«la comunidad» como un ente único) que viene dada por
la característica común de los sujetos que la conforman,
pero que al mismo tiempo ésta puede tener diversos grados
de heterogeneidad precisamente por las características que
diferencian entre ellos a los individuos que la componen.
El Glosario de Promoción de Salud de la Organización
Mundial de la Salud (OMS, 1998) define la comunidad como
un «grupo específico de personas, que a menudo viven en una
zona geográfica definida, comparten la misma cultura, valores y
normas, y están organizadas en una estructura social conforme
al tipo de relaciones que la comunidad ha desarrollado a lo
largo del tiempo. Los miembros de una comunidad adquieren
su identidad personal y social al compartir creencias, valores y
normas que la comunidad ha desarrollado en el pasado y que
pueden modificarse en el futuro. Sus miembros tienen con-
ciencia de su identidad como grupo y comparten necesidades
comunes y el compromiso de satisfacerlas».
Comunidad y servicios de salud
Como en todo, es determinante la situación del contexto; de
este modo, para los servicios públicos de salud en España es
determinante que, desde 1986, la Ley General de Sanidad
(Ley 14/1986, de 25 de abril) establezca que tienen derecho
a atención sanitaria todos los españoles y extranjeros con resi-
dencia en el Estado español (art. 1), a través de los servicios
públicos organizados en un Sistema Nacional de Salud (arts.
44, 45 y 46), y que los equipos de atención primaria desarro-
llan la atención individual y colectiva de los habitantes de la
Zona Básica de Salud (ZBS) (art. 63).
De este modo, como comunidad atendida por los servicios
sanitarios públicos en España, excepto que se haga referencia
a comunidades más específicas, por defecto nos referiremos a
la comunidad formada por todos aquellos sujetos que residen
en el territorio limitado en la ZBS, o bien, donde existe libre
elección de médico y enfermera, por aquellos que están asig-
nados al equipo de atención primaria (EAP).
Acción comunitaria para
la mejora de la salud
Salud comunitaria
Jaime Gofin y Rosa Gofin, en su libro sobre salud comuni-
taria (2010), la definen como la expresión colectiva de la
salud de los individuos y grupos en una comunidad definida,
determinada por la interacción entre las características de los
individuos, las familias, el medio social, cultural y ambiental,
así como por los servicios de salud y la influencia de factores
sociales, políticos y globales.
El concepto implica que la salud del grupo es, en primer
lugar, algo más que la suma de la salud de las personas que lo
componen y, además, que la comunidad puede ser generadora
72
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de salud y de enfermedad. Pero también se utiliza el concepto de
«salud comunitaria» para referirse al conjunto de estrategias,
métodos y actividades orientadas a mejorar el estado de salud
de una población definida (De Peray, 2000).
Cuando nos referimos a «atención comunitaria» se entiende
aquella que tiene como objetivo la atención al conjunto de
una comunidad definida y que busca obtener determinados
resultados en salud. La mejora de la salud implica muchas más
acciones que la intervención sobre los problemas de salud; es
necesario actuar sobre los factores determinantes de la salud
y la enfermedad, e identificar las necesidades en salud de la
población objeto de atención y los factores que las determinan.
Siendo conocido que la gran mayoría de los problemas de salud
(desde las clásicas enfermedades cardiovasculares, pasando por
los problemas de salud mental y muchísimos más, por no decir
la mayoría) tienen un origen multicausal, una de las caracterís-
ticas imprescindibles de la atención comunitaria es la necesaria
intervención multisectorial y no sólo desde los servicios sanita-
rios (Soler, 2003) (v. cap. 7).
La atención comunitaria se refiere a la atención al conjunto
de una comunidad definida y busca obtener beneficios en
salud. Dicho objetivo implica generalmente el abordaje a
través de incidir en los determinantes de la salud.
Asimismo, el Glosario de Promoción de la OMS también
define la acción comunitaria para la salud como «el conjunto
de esfuerzos colectivos de las comunidades para incrementar
su control sobre los determinantes de la salud y, en consecuen-
cia, para mejorar la salud».
En este capítulo vamos a hablar de la capacidad de los ser-
vicios sanitarios asistenciales, más concretamente la atención
primaria de salud (APS), para coordinarse y actuar comple-
mentariamente con los de salud pública, para actuar con obje-
tivos de salud comunitaria en el contexto de lo que se conoce
como atención primaria orientada a la comunidad (APOC, en
inglés: Community Oriented Primary Care [COPC]).
Acción comunitaria. Criterios
y recomendaciones
¿En qué se basa?
Las bases de la acción comunitaria con objetivos de mejora de
la salud de la comunidad quedan bien resumidas en cinco pre-
guntas (Gofin y Gofin, 2010):
1. ¿Cuál es el estado de salud de la comunidad?
2. ¿Cuáles son los factores responsables de ese estado de
salud?
3. ¿Qué se ha hecho por parte de la comunidad y de los
servicios de salud?
4. ¿Qué se puede hacer y cuál sería el impacto esperado
de esas acciones?
 Salud comunitaria y atención primaria orientada a la comunidad
5. ¿Qué medidas se requieren para dar continuidad a la
vigilancia sanitaria de la comunidad y para evaluar los
cambios en su estado de salud?
Se trata, por tanto, de un proceso lógico a través del cual
seremos capaces de: a) ver sobre qué necesidades es necesario
intervenir; b) analizar cómo se expresan y están determinadas
dichas necesidades en la comunidad concreta; c) antes de ini-
ciar las acciones, ver qué se ha hecho o qué se está haciendo
(se podrá así aprender del pasado y/o también decidir que lo
que falta es reforzar acciones ya existentes, ya que no siempre
hay que poner en marcha nuevas actuaciones); d) pensar bien
qué (más) se puede hacer: lo que implicará identificar líneas de
intervención orientadas a modificar alguno de los determinan-
tes del problema, y, de acuerdo a la disponibilidad de recursos
necesarios para ello, buscar evidencia sobre las intervenciones y
tener un profundo conocimiento de las posibilidades del terri-
torio, y finalmente e) prever que las intervenciones requieren
ser evaluadas, ya que, aunque tengamos suficiente evidencia de
que la intervención es buena para modificar la situación, no se
puede dar por supuesto que todo funcionará bien. Esto signi-
fica que se deberá hacer un seguimiento de las intervenciones,
vigilando el cumplimiento de las actividades planificadas, y
evaluándolas, así como de los problemas de salud que estamos
pretendiendo mejorar. No hay que olvidar que el objetivo es
incidir en la mejora de la salud de la comunidad.
¿Cómo se hace? ¿Quién lo hace?
En cuanto a lo que a metodología se refiere, en el siguiente
apartado se explicará cada una de las fases que la APOC pro-
pone. Pero hay dos cuestiones más: ¿quién se debe implicar? y
¿cómo es conveniente posicionarse? Éstos son también aspec-
tos clave para conseguir modificaciones en la comunidad que
acaben produciendo mejoras en salud.
En el caso concreto de España contamos con servicios públi-
cos básicos como la sanidad y la educación que tienen cober-
tura poblacional, y con servicios sociales que van ampliando
su cobertura y, por tanto, también su interés en avanzarse a
la aparición de posibles problemáticas. Se acaban de nombrar
no los únicos pero sí tres de los agentes básicos de la comuni-
dad que en muchas ocasiones se plantean su preocupación por
problemas de ésta que acaban afectando a la salud colectiva.
En el campo educativo existen diversas experiencias que han
abordado temas relacionados con la salud y sus determinantes.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(WHO, 1997; Cohal, 2007; Departament de Salut, 2009).
Desde los servicios sociales también hay intervenciones que
han incidido sobre problemas que también suelen ser deter-
minantes de situaciones de salud desfavorables (Úcar et al.,
2006). Y desde los servicios sanitarios, especialmente desde
la atención primaria, también disponemos de experiencias de
acciones llevadas a cabo desde los equipos y centros de salud,
con diferente implicación de otros agentes de la comunidad.
Una muestra de dichas experiencias se puede consultar en
las páginas web del Programa de Actividades Comunitarias
en Atención Primaria (PACAP) (http://www.pacap.net) de
ámbito estatal, o en la página web de la red AUPA, (http://
www.gencat.cat/salut/ies-aupa/) red de centros de atención
primaria de Cataluña que trabajan con una orientación comu-
nitaria (Foz, 2008).
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Capítulo 5
También hay experiencias de movilización para la acción
comunitaria, para la mejora de la salud desde la propia
comunidad; así, por ejemplo, es conocida y frecuente la
existencia de Planes de Desarrollo Comunitario (PDC)
en diversos barrios de la geografía española, muchos de
los cuales surgieron por iniciativa de sus habitantes que
querían que en el barrio se realizaran acciones para la
mejora de la calidad de vida, asociadas de forma clara con
la salud.
Es conveniente que todas estas experiencias de acción
comunitaria no constituyan líneas de intervención en para-
lelo, con las ineficiencias que ello supone. Es mucho más
positivo que las acciones que cada uno tenga que realizar sur-
jan de un trabajo colaborativo en red (v. cap. 7), en el que el
hecho de compartir y complementar desde cada visión sec-
torial la mirada hacia la comunidad (que significa compartir
la respuesta a las preguntas 1 y 2 planteadas al inicio de este
apartado) haga posible que se tomen las decisiones oportu-
nas para ver qué hacer (respuesta a las preguntas 3 a 5). El
trabajo en red es una buena base para la mejor acción comu-
nitaria si cuenta con la participación de todos aquellos acto-
res que por su trabajo o por su implicación (como la misma
sociedad civil) se plantean la mejora de los determinantes
de los principales problemas de salud de la comunidad. En
unos barrios serán muchos, en otros menos, pero el proceso
debe permitir la inclusión en la red de los sujetos (grupos,
servicios, etc.) que se puedan sumar en el futuro (Carmona y
Rebollo, 2009).
El trabajo en red implica que cada punto de ésta aporta
sus conocimientos, sus habilidades y sus recursos, y, como
tal, a cada uno de ellos se le reconocen sus especificidades.
Evidentemente, cada punto de la red es distinto, y por tanto
en cierta manera único, irrepetible y muy valioso por sí
mismo. Puntos de la red pueden ser: el equipo de atención
primaria (EAP), el equipo de servicios sociales, los maes-
tros, las entidades vecinales, etc. Los profesionales de salud
pública pueden ser un punto de la red o bien reforzar al EAP,
dependiendo de los recursos de salud pública en cada territo-
rio y de su organización. Lo que realmente cohesiona la red,
como se decía anteriormente, es que sus componentes sean
actores (grupos, entidades, servicios) que incluyan en sus
objetivos la orientación hacia una comunidad más sana y más
saludable.
Dentro de los servicios sanitarios, los profesionales de
atención primaria, en un contexto de trabajo coordinado
con los profesionales de salud pública, pueden ejercer un
rol importante en la acción comunitaria para la mejora de la
salud colectiva (Pasarín et al., 2008; Pasarín et al., 2010), que
puede ir desde el ejercicio de la abogacía o gestión de pro-
cesos hasta la intervención directa. Se nombra el rol de abo-
gacía porque, en general, el desarrollo que hasta ahora se ha
ejercido desde los servicios sanitarios para la mejora de la
salud de las comunidades ha sido predominantemente desde
la intervención directa, y hay que tener en cuenta que en
muchas ocasiones puede ser más necesario ejercer un papel
de abogacía para propiciar la intervención de otros sectores,
o bien que incluyan en sus tomas de decisiones y planificacio-
nes el impacto que tienen o pueden tener sus acciones sobre
la salud.
73
  Salud y comunidad
El trabajo en red es clave para el desarrollo de estrategias
de salud comunitaria. La red debe incluir agentes de
la comunidad que quieran trabajar por una comunidad
más sana y saludable, y por lo tanto no debería incluir
exclusivamente profesionales sanitarios.
¿Qué se hace?
En salud comunitaria, la vía para introducir cambios no es la
prescripción, pues no suele funcionar. Se requiere de la impli-
cación activa y central de la comunidad en el cambio, actuando
no como objeto sino como sujeto del mismo e implicándose
directamente en la toma de decisiones y en la consecución
de los objetivos planteados. Aun así, la participación es un
aspecto que hay que pensar y preparar cuidadosamente para
que sea un proceso positivo y generador de acciones y no de
expectativas no alcanzadas y energías desaprovechadas (Parés
et al., 2007; Villasante, 1997).
El momento de decidir qué se hace, qué acciones se ponen
en marcha, es también básico y crucial. En salud comunitaria
no existen manuales en los que consultar la intervención apro-
piada para una problemática concreta, recurso del que sí se
dispone para la gran mayoría de los problemas de salud de las
personas individuales, con importantes tratados de medicina
interna y de todas las especialidades, en los que se puede con-
sultar cómo actuar ante cada problema, además de múltiples
revistas científicas en las que se pueden analizar los avances
científicos que se van produciendo. En salud comunitaria, el
grado de desarrollo y avance del conocimiento de evidencia
es muy diferente. Varias razones explican este hecho. Por un
lado, mostrar la evidencia de las intervenciones comunitarias,
las cuales suelen ser complejas y forman parte del tramado
y entorno social en el que se desarrollan, tiene un nivel de
dificultad añadido ya que no pueden basarse en modelos
tradicionales de evaluación y se necesitan metodologías dife-
rentes (Judd et al., 2001). La evaluación de intervenciones
comunitarias tiene otro motivo para hacerla complicada y es
que, generalmente, se interviene sobre poblaciones peque-
ñas, con lo cual las evaluaciones cuantitativas, basadas en
diferencias estadísticamente significativas, son muchas veces
imposibles de llevar a cabo, pero existen otras metodologías
evaluativas que también pueden y deben aplicarse. Se pue-
den combinar diferentes metodologías, unas más enfocadas
al análisis técnico (análisis del proyecto y de los procesos,
entrevistas a informantes clave, sociogramas, etc.), otras más
destinadas a la autoevaluación interna, por ejemplo mediante
la realización de grupos de discusión, y otras que se orienten
a la autoevaluación participada, que permita una visón colec-
tiva del proceso participativo; en este caso se pueden utilziar
cuestionarios pero también se pueden llevar a cabo talleres o
jornadas específicas de evaluación, o grupos de discusión, etc.
(Parés et al., 2008).
Es un error presuponer que los resultados de la acción
comunitaria son siempre positivos, pueden no serlo y pro-
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vocar problemas o generar más desigualdades sociales y/o en
salud, ser ineficientes, etc., y por tanto es crucial planificar
la vigilancia y la evaluación como momentos de reflexión y
de valoración de los cambios inducidos por la acción comu-
nitaria.
A pesar de las dificultades anteriormente citadas, hoy en día
se dispone de información sobre evidencia que debe utilizarse.
Además de las publicaciones del ámbito científico, existen
recursos on line que permiten acceder al resultado de revisio-
nes sobre evidencia realizadas por instituciones y grupos pres-
tigiosos. Por nombrar algunos, The Community Guide y The
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
son dos instituciones que aportan información sobre evidencia
de intervenciones y cuya consulta puede ser de ayuda a la hora de
escoger las bases de la intervención. Las direcciones web están
disponibles al final de este capítulo.
Deben evitarse intervenciones que no son efectivas (como
ejemplo se cita una revisión de diferentes programas y estra-
tegias de prevención en el ámbito escolar; Kirby et al., 1994).
En los casos en que se pongan en marcha intervenciones para
las que no exista evidencia, o ésta sea insuficiente, será impor-
tante esforzarse en la medida de lo posible por instaurar un
potente sistema de vigilancia y evaluación de las mismas.
A la hora de decidir la acción hay otro criterio de valoración
que no debe olvidarse: su sostenibilidad. La situación de salud
no se modifica en poco tiempo, se requieren acciones a largo
plazo y, por tanto, es necesario prever esta característica.
Finalmente, otra recomendación para el ejercicio de la
salud comunitaria es que a la hora de decidir cómo hacer
la intervención en la comunidad concreta, cómo diseñarla,
es aconsejable no utilizar exclusivamente una metodología
de planificación normativa, la cual suele tener un diseño
teórico muy correcto pero con importantes dificultades de
cumplimiento en la práctica. Es bueno que el programa de la
intervención tenga criterios claros (objetivos específicos bien
definidos y acciones pensadas para conseguirlos, recursos
necesarios, un sistema de seguimiento y evaluación), pero
también es preciso que todo ello se haya definido teniendo
muy en cuenta la realidad de la comunidad de aplicación,
con su diversidad de agentes y entornos. En este sentido, la
planificación estratégica situacional (PES) es un buen marco
ya que se adapta bien al ámbito de la salud comunitaria. La
PES se refiere a «momentos» en lugar de «etapas», con el
fin de romper con la rigidez que implica el término «etapa»
(una cosa después de otra), y además utiliza la técnica de los
escenarios, basándose en que los fenómenos sociales no son
deterministas en su gran mayoría. La previsión de diferentes
escenarios ayuda a absorber la incertidumbre. La PES uti-
liza el concepto de «previsión» en lugar del de «predicción»,
mucho más rígido (Heredia-Martínez et al., 2010). De forma
resumida, la PES propone cuatro momentos en el proceso:
1. Momento explicativo: se trata de conocer la realidad que
se quiere transformar, que no se entiende como única sino
que puede tener diferentes explicaciones, dependiendo del
actor que la describa.
2. Momento normativo: de diseño del plan de intervención,
aplicando la técnica de escenarios, es decir, pensando en
los planes para afrontar los obstáculos que puedan darse.
 Salud comunitaria y atención primaria orientada a la comunidad Capítulo 5

3. Momento estratégico: en el que se analiza y diseña la
estrategia para hacer viable el plan previsto. Se trata de
pasar del «debe ser» al «puede ser».
4. Momento táctico operacional: es el momento de la acción.
Las acciones ha llevar a cabo deben pensarse en términos
de efectividad pero también de factibilidad y sostenibilidad.
Conviene tomar elementos de planificación normativa pero
también de la planificación estratégica situacional.
mento que acabe facilitando esta tarea común. Una forma de
empezar a compartir todos estos aspectos es la de la formación
compartida entre los diferentes miembros de la red.
Por consiguiente, es aconsejable superar el paso de «APOC
desde un EAP» hacia el de «APOC en la comunidad». El pri-
mer paso no es que sea equivocado en absoluto, ya que incluso
en ocasiones la APOC se ha intentado desarrollar por una
parte de los miembros del EAP (y por tanto sin contar con
la implicación de todos sus componentes), pero conforme el
equipo se vaya implicando en la comunidad deberá ir avan-
zando en el trabajo en red, con el resto de miembros de dicha
comunidad, tanto profesionales (trabajo intersectorial) como
civiles (participación comunitaria), que tienen voluntad de
conseguir mejoras en el nivel de salud.

Integración de la APOC en la acción

¿Qué es la APOC? su papel en el comunitaria. Implicaciones
desarrollo de la acción comunitaria Como decíamos en el apartado anterior, la APOC puede ser
un buen instrumento para aportar una metodología útil a un
proceso complejo. Ahora bien, se requiere mantener un equili-
Conceptos básicos sobre la APOC brio, a veces difícil, entre lo riguroso y lo flexible, lo deseable
y lo factible, entre el conocimiento científico y los conoci-
La APOC es un modelo de atención primaria que se basa en
mientos sociales.
los principios de la salud comunitaria y que refleja los princi-
Las comunidades son muy diversas en sus problemas, sus
pios de la Declaración de Alma-Ata (Gofin y Gofin, 2010). El
necesidades, sus recursos, la implicación de sus miembros
concepto surgió en los años cuarenta con Sidney Kark y Emily
(tanto profesionales como civiles), y por tanto lo primero que
Kark. Su base conceptual radica en que la atención primaria
habrá de plantearse y tener en cuenta será en qué comunidad
se organiza para responder a las necesidades en salud de la
vamos a trabajar, aproximarnos al máximo a ella, conocerla y
población que tiene asignada, integrando de forma planificada
crear las alianzas necesarias para poder llevar a cabo las estra-
las acciones de salud pública con las asistenciales propias de
tegias de salud comunitaria. Será ésta una buena manera de
la atención primaria.
empezar, evitando, eso sí, crear unas expectativas falsas, más
El hecho de orientarse a dar respuesta a las necesidades en
allá de las que se vayan a asumir, sobre todo teniendo en
salud de la población implica necesariamente la coordinación
cuenta que la acción para la salud comunitaria es, como decía-
intersectorial y la participación comunitaria, ya que gran parte
mos, una acción a largo plazo y en la que el no cumplimiento
de las necesidades detectadas requieren que otros sectores
de los acuerdos y los compromisos puede tener un efecto
y la población misma sean sujetos activos para promover los
negativo perverso (hay varios ejemplos de procesos comunita-
cambios necesarios para la mejora del nivel de salud de la
rios que lo único que han conseguido es desgastar a los propios
comunidad.
implicados, tanto servicios como población civil, y que mucho
Además, la APOC aporta una metodología que será descrita
después dificultan poner en marcha procesos similares).
en el próximo apartado, pero que debe entenderse no como un
Anteriormente, también se ha señalado que la mayoría de las
proceso tecnocrático o exclusivamente científico, sino como
acciones en salud comunitaria deberán buscar la modificación de
una forma de trabajo que debe permitir dar solidez a unas
los determinantes de la salud, y que en este ámbito el método
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acciones que acaben modificando en positivo el nivel de salud

prescriptivo («usted debería hacer/no hacer…») no es útil.
o sus determinantes. Como se ha comentado antes en este
Deberemos trabajar también por la corresponsabilidad a
capítulo, los determinantes de la salud no se pueden modificar
todos los niveles, tanto desde la implicación activa de la propia
exclusivamente desde el nivel comunitario (requieren acciones
comunidad y sus grupos, como por la de aquellos otros sectores
de ámbito más amplio, meso y macro) y mucho menos si las
que deciden sobre ámbitos y recursos de la comunidad que pue-
acciones se realizan desde el ámbito exclusivamente sanitario,
den favorecer o dificultar la toma de decisiones (p. ej., oferta de
ya que conviene la implicación de otros sectores y de la misma
recursos para el tiempo de ocio, oferta alimentaria, etc.).
comunidad. Esto no es sencillo, principalmente porque se debe
compartir un proceso en el que cada uno puede tener conoci-
mientos, marcos teóricos, metodologías, visiones, etc. diferen-
tes y, por tanto, es preciso llegar a acuerdos a fin de que las Desarrollo de la APOC
tomas de decisiones sean compartidas al máximo, lo que puede
pasar por conciliar un lenguaje común y un marco de acción; Dicho muy esquemáticamente, la APOC consiste en: conocer
es en este punto donde la metodología APOC, acordada en la comunidad y detectar sus necesidades, priorizar el/los ámbi-
las primeras fases del trabajo en red puede ser un buen instru- tos a abordar y las intervenciones, conocer con detalle cómo se

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  Salud y comunidad
Figura 5.1  •  Ciclo de Atención Primaria Orientada a la
Comunidad (APOC). De Gofin y Gofin, 2010.
distribuye en la comunidad el problema que se ha priorizado
y sobre el que se pretende intervenir, diseñar el programa de
intervención para abordarlo, monitorizar y evaluar las acciones
y sus resultados, y revaluar las necesidades. En la figura 5.1 se
muestra el ciclo de acción de la APOC. Es un ciclo y no un
esquema lineal, pues se trata de una orientación a la respuesta
de las necesidades de salud de la comunidad y, en consecuencia,
al no ser éstas finitas y al referirnos al concepto de «orientación»
(es decir, una manera de posicionarse), implica que no tiene un
principio y un fin, sino que se trata de un proceso continuo.
Dicho así, queda descrito como un proceso muy secuencial,
paso a paso, y en gran parte es así, pero en la práctica depen-
derá de los recursos (personales, económicos y de todo tipo) y
de las necesidades de la comunidad (aparición de nuevos pro-
blemas o disminución de los ya existentes por diferentes moti-
vos, o cambios poblacionales, etc.) que este proceso pueda
tener varias fases en marcha. Así, por ejemplo, en el desarrollo
de una intervención para la reducción del embarazo en ado-
lescentes puede requerirse que se revalúen las necesidades de
la comunidad para conocer cambios poblacionales debidos a
procesos migratorios, y que se considere que, además de seguir
con la intervención que ya está en marcha para la reducción de
embarazos en adolescentes, debe iniciarse un programa comu-
nitario con el objetivo de mejorar las habilidades parentales de
padres y madres de niños de 0 a 3 años.
A continuación detallaremos cada una de las fases de la
APOC, ampliamente descritas en la literatura médica (Foz
et al., 2008; Gofin y Gofin, 2010).
La Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC)
es, además de una metodología, un modelo de atención
primaria. Su base es dar respuesta a las necesidades
en salud de la población, y requeire de coordinación
intersectorial y la participación comunitaria.
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Caracterización de la comunidad
En primer lugar será necesario definir lo más operativamente
posible la comunidad, hecho muy necesario porque será sobre
ella que valoraremos sus necesidades de intervención. Esto
puede no ser fácil. Si la voluntad de mejorar la salud colec-
tiva a partir de la acción comunitaria es exclusiva de los pro-
fesionales de atención primaria, la definición puede ser más
fácil, y la discusión podría ser si definen como comunidad la
que conocen desde el centro de atención primaria (población
demandante) o bien incluyen toda la población que podría ir a
su centro (población asignada). Esta discusión debería decan-
tarse hacia la población asignada, especialmente por dos razo-
nes: a) el hecho de que una parte de la comunidad asignada no
acuda al centro de salud puede deberse a problemas de acceso
(cultural, de horarios, de trato, etc.) y no a que no tenga pro-
blemas de salud, y b) en algunas ocasiones justamente son los
grupos que no acceden a los servicios los más vulnerables y
los que concentran mayores necesidades y riesgos para la salud.
Si en el equipo comunitario, además del EAP, participan
otros servicios (p. ej., servicios sociales, servicios educativos,
técnicos del ámbito local —distritos, ayuntamiento—, etc.),
deberá hacerse un esfuerzo para concretar una definición de
comunidad que acabe satisfaciendo a todos. Y lo mismo si
participan entidades o agentes cívicos. Es obvio que en algu-
nas ocasiones esta fase previa de definir una comunidad no es
fácil, pero al mismo tiempo, la dificultad del inicio, debida a la
participación en el equipo comunitario de diferentes agentes,
puede acabar resultando un factor muy útil y facilitar la futura
intervención comunitaria, ya que se contarán con más agentes
para plantearla y llevarla a cabo.
Una vez definida la comunidad se requiere caracterizarla,
describir cómo es y qué necesidades tiene en relación con la
salud y sus determinantes. Esto incluye su descripción física,
sociodemográfica, de su estado de salud y de los principales
recursos sociales, sanitarios y culturales que dispone. Cabe
señalar que esta fase de caracterización de la comunidad se
basa en la recopilación de información ya existente, y no en
generar nuevos datos. Se trata de buscar la información ya dis-
ponible en diferentes registros que, eso sí, suelen pertenecer a
diferentes agentes o sectores.
Más adelante haremos una breve descripción de los indi-
cadores y fuentes de información que suelen ser útiles, pero
antes cabe señalar que la información de los registros no cubre
todo el espectro de información que puede ser de utilidad. Es
por ello que en esta fase resulta muy útil incluir una recogida
de información cualitativa, extrayendo la percepción sobre
cómo es y qué necesidades en salud tiene la comunidad. Es
útil recoger la opinión de los trabajadores de primer nivel, ya
que su experiencia laboral les posiciona como unos impor-
tantes observadores y conocedores de la comunidad y de sus
necesidades relacionadas con la salud; esto es: los profesionales
sanitarios de primer nivel (EAP, farmacéuticos, entre otros),
los profesionales de los servicios sociales también de primer
nivel, los profesionales de la educación, etc. En cada comuni-
dad deberán identificarse los agentes que hay que incluir. Tam-
bién la opinión de quien pertenece a la comunidad puede ser
de gran utilidad. Es aconsejable y deseable que quien aporte
información sobre la comunidad, porque trabaja o vive en ella,
 Salud comunitaria y atención primaria orientada a la comunidad
no haga prevalecer sus intereses particulares. Diferentes técni-
cas cualitativas son útiles para esta fase: los grupos nominales,
las entrevistas en profundidad, los grupos de discusión, etc. Lo
importante es seleccionar la técnica en función del grupo en el
que se quiere aplicar.
Respecto a la información cuantitativa que ayuda a caracte-
rizar la comunidad, en la tabla 5.1 se identifican las principales
fuentes de información y una selección de los indicadores que
pueden ser de utilidad, pero cabe advertir que la información
que finalmente se utilice dependerá de varios factores, prin-
cipalmente la información disponible y la misma comunidad
que se quiera describir.
La descripción física incluye las características ambientales
y de comunicación; y dentro de las características ambien-
tales, el tipo de entorno físico (desde la gran ciudad hasta el
ámbito rural más aislado), del sector o sectores económicos
Tabla 5.1  Registros e indicadores útiles para la caracterización de la comunidad
Tipo de información Fuentes de información
Descripción socioeconómica Padrón o censo
Descripción de salud Registro de natalidad
Registro de interrupciones voluntarias del
embarazo (IVE)
Registro de mortalidad*
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Registros de servicios sanitarios
Encuestas de salud
*Puede existir a nivel municipal, de comunidad autónoma o de país.
**El problema actual es que en muchas ocasiones no hay registros homogéneos y, por tanto, no representan a la comunidad.
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Capítulo 5
predominantes (con efectos posibles sobre la contaminación
del entorno además de sobre la dedicación laboral de la pobla-
ción), de disponibilidad de factores como espacios públicos de
ocio, etc.
La descripción sociodemográfica aportará indicadores sobre
importantes determinantes de la salud como son la distribu-
ción por edad y sexo de la comunidad e indicadores relaciona-
dos con los grupos de edad que pueden estar en situación de
mayor vulnerabilidad en cuanto a salud (infancia y personas
mayores), la distribución según el nivel de estudios, indica-
dores relacionados con el trabajo (desempleo, ocupaciones
predominantes, etc.), si existiese algún indicador o índice de
riqueza, también será de utilidad, las tipologías de familia,
etc. También es conveniente utilizar información sobre aspec-
tos culturales que pueden condicionar formas de vida, tales
como las creencias religiosas y los de origen cultural.
Ejemplo de indicadores útiles
Pirámide de edad y sexo
Índice de dependencia (<15 + > 64 / 15-64) ×100
Índice de envejecimiento
Índice de sobreenvejecimiento
Personas mayores (65-74 y > 74) que viven solas, según sexo
Tipología familias (monoparentales, etc.)
Distribución según nivel de estudios y sexo
Distribución según situación laboral y sexo
Distribución de la población trabajadora según sector de ocupación y sexo
Distribución de la comunidad según lugar de nacimiento y/o nacionalidad,
por sexo
Nacimientos por grupos de edad de la madre
Embarazos por grupos de edad de la mujer
IVE por grupo de edad de la mujer
Principales causas de muerte por grupos de edad y sexo
Principales causas de muerte evitable por edad y sexo
Esperanza de vida al nacer por sexo
Principales enfermedades diagnosticadas por grupos de edad y sexo
Principales motivos de consulta en atención primaria por grupos de edad y sexo
Prevalencia de factores de riesgo tales como hipertensión arterial, sedentarismo,
tabaquismo, etc.**
Salud percibida, conductas relacionadas con la salud, determinantes de la salud
(posición socioeconómica, ámbito familiar, trabajo productivo y reproductivo,
etc,), uso de servicios sanitarios, etc.
77
  Salud y comunidad
Respecto a la descripción de la salud de la comunidad, es
bueno disponer de las principales causas de morbilidad y de
mortalidad, información que se encuentra en los servicios
sanitarios y en el registro de mortalidad. Puede haber proble-
mas de acceso a esta información debido a la protección legal
de los datos de salud, especialmente cuando la comunidad es
pequeña (< 5.000-10.000 habitantes).
También el tamaño de la comunidad deberá tenerse en
cuenta para interpretar algunos indicadores, ya que en el caso
de comunidades pequeñas y de eventos poco frecuentes, la
mortalidad y en muchos casos la morbilidad pueden tener
fluctuaciones debidas al azar que inestabilizan y disminuyen el
valor de los indicadores cuantitativos.
Si en el grupo comunitario que está realizando esta des-
cripción de la comunidad no hubiera algún/os profesional/es
con conocimientos suficientes sobre los métodos cuantitativos
y cualitativos necesarios, se debería recurrir a la asesoría de
profesionales expertos.
En algunas ocasiones se puede contar con encuestas de
salud, pero suele ser poco frecuente, ya que éstas general-
mente se refieren a poblaciones de mayor tamaño. La forta-
leza de las encuestas de salud radica en que: a) suelen ser de
muestras representativas de toda la población, tanto usuaria
como no usuaria de los servicios sanitarios; b) recogen infor-
mación sobre potentes determinantes de la salud (formas
de vida, clase social, etc.), y c) proporcionan indicadores de
salud percibida y conductas relacionadas con la salud que
complementan los que aportan los registros de morbilidad y
mortalidad.
El hecho de que algunas de las fuentes de información no
dispongan de los datos desagregados al nivel de la comunidad
que hemos definido, sino de comunidades mayores (p. ej., de
todo un distrito cuando la comunidad que analizamos es de un
barrio concreto de dicho distrito), nos obliga a utilizar e inter-
pretar estos datos con la cautela necesaria, valorando sus limi-
taciones.
Para ayudar a la interpretación de la información que se
recoge sobre la comunidad, es útil disponer también de un
nivel de comparación. Así, por ejemplo, si nuestra comunidad
es la residente en un barrio o una ZBS, será útil disponer de
los mismos indicadores pero referidos al distrito al que per-
tenece el barrio o la ZBS, caso de una gran ciudad, o del total
del municipio, caso de ser éste más pequeño. La comparación
es uno de los criterios, aunque no el único, para valorar si el
nivel del indicador observado en la comunidad es demasiado
alto o demasiado bajo.
La caracterización de la comunidad requiere también
conocer los recursos de que dispone, especialmente aque-
llos que sean de utilidad para intervenir sobre la salud y sus
determinantes. Por tanto, además de los servicios de salud
disponibles, deberán conocerse los recursos de educación,
atención social, lugares de encuentro y de ocio, etc., con que
cuenta la comunidad. En este primer momento, en que se
está haciendo una caracterización general, no es necesario lle-
var a cabo una búsqueda exhaustiva de recursos disponibles.
Más adelante, cuando se vaya a decidir qué tipo de interven-
ción llevar a cabo, sí que deberán conocerse con más detalle
los recursos que se están dedicando para abordar el problema
específico.
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En este análisis amplio de caracterización de la comunidad
seguro que surgirán necesidades de todo tipo en relación con
la salud y sus determinantes; para algunas de ellas se requerirá
un abordaje que supera el ámbito comunitario y que requiere
medidas del nivel meso o macro (p. ej., medidas legales, de
políticas nacionales, etc.). También suelen surgir problemas
relacionados con el funcionamiento de los servicios (p. ej., lis-
tas de espera, servicios no disponibles, etc.), cuya resolución
tampoco corresponde al nivel comunitario. Todo ello debe
recogerse en la caracterización de la comunidad, que se con-
creta en un documento descriptivo, y en sus conclusiones
deberán diferenciarse las necesidades que son susceptibles de
ser abordadas desde el nivel comunitario ya que serán éstas las
que deberán priorizarse. Para el resto es conveniente valorar
si desde el grupo comunitario se puede hacer alguna acción,
como, por ejemplo, informar a los niveles correspondientes de
las necesidades detectadas.
La caracterización de la comunidad debe aprovechar las
fuentes de información disponibles, tanto cuantitativas
como cualitativas. Es una fase imprescindible pero no es un
fin en sí mismo, por lo que debe ser un primer paso, ha de
generar información que sirva para las acciones posteriores.
Priorización: ¿qué abordamos?
El conocimiento de la comunidad llevará a detectar diferentes
problemas susceptibles de abordar; por consiguiente, de entre
éstos será necesario decidir por cuál se empieza. En primer
lugar, deberán estudiarse bien las necesidades detectadas, por-
que es posible que algunas de ellas estén relacionadas en sus
factores determinantes y, por tanto, valdrá la pena agruparlas,
ya que el abordaje para su mejora será común. Un ejemplo de
esto sería que en el análisis de conocimiento de una comuni-
dad surgieran como problemas el consumo excesivo de alcohol
y la mortalidad por accidentes de tráfico. Aunque no todos los
accidentes de tráfico son deben al consumo excesivo de alco-
hol, sí que es posible que en muchos de ellos éste sea un fac-
tor relevante. En conclusión, cuando diferentes problemas de
salud detectados forman parte de la misma historia natural, es
aconsejable unirlos en el mismo epígrafe que debe priorizarse.
Otro elemento a tener en cuenta es la diferenciación de
los dos procesos de priorización esenciales en la APOC: la del
problema de salud (o área de salud que hay que mejorar) y la
de las intervenciones para abordarlos.
Algunos métodos de priorización, como puede ser el de
Hanlon (en función de la frecuencia y la gravedad del pro-
blema, y la efectividad y factibilidad de la intervención), o el
propuesto en el libro Essentials of Global Community Health
(Gofin y Gofin, 2010), utilizan criterios para abordar conjun-
tamente las dos priorizaciones. Pero si la intervención está
basada en un trabajo en red comunitario, con la participación
de diferentes actores, tanto de perfiles profesionales diversos
 Salud comunitaria y atención primaria orientada a la comunidad
como de la propia sociedad civil, este tipo de metodología
puede ser difícil de utilizar, ya que requiere unos conocimien-
tos específicos que no suelen tener todos los participantes.
Un método de priorización que minimice la subjetividad
de los participantes, y que sea sistemático y transparente, da
fortaleza a este proceso y ayuda a que el resultado del mismo
sea asumido por toda la comunidad.
En los casos en que haya importantes diferencias en cono-
cimientos, especialmente en cuanto a efectividad de inter-
venciones e implicación en los recursos a dedicar a ellas, se
pueden diferenciar dos fases: una primera que sirva para orde-
nar según la prioridad las áreas de intervención, y una segunda
en la que se prioricen las intervenciones que haya que poner
en marcha para abordar las áreas priorizadas.
En la primera fase, de priorización de las áreas de inter-
vención, es más fácil utilizar una metodología en la que todos
los participantes se sientan cómodos y, por tanto, a poste-
riori, asuman los resultados. Hay diferentes metodologías
de priorización que no requieren conocimientos técnicos
específicos. Un ejemplo es la «priorización por pares», que se
basa en contrastar todos los problemas contra todos, pero de
dos en dos, y que, por ejemplo, a mano alzada, se responda a
la pregunta: ¿Entre los problemas A y B, cuál considera que
es más importante en esta comunidad? Se trata de anotar en
una parrilla (v. ejemplo en la tabla 5.2) los resultados que
surjan y finalmente se obtiene un listado ordenado de proble-
mas según el número de veces que ha ganado en importancia
cada uno de ellos. Se pueden emplear también métodos más
ágiles, como alguno basado en tarjetas que se reparten a los
participantes; cada tarjeta tiene un valor de puntuación y
cada participante lo asigna a aquellos problemas que consi-
dera más prioritarios para empezar a intervenir. El escoger un
método u otro dependerá especialmente del perfil y número
de participantes.
La priorización de las intervenciones debe estar basada
en criterios de efectividad así como en los recursos disponi-
bles. Por tanto, es fundamental una revisión de la bibliogra-
Tabla 5.2  Ejemplo de tabla resultado de una priorización por pares de los problemas de salud identificados en una comunidad
Prob1 Prob2 Prob3 Prob4
Prob1
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Prob2 1
Prob3 1 2
Prob4 4 4 3
Prob5 5 2 5 5
Prob6 1 6 3 4
Prob7 1 7 3 4
Prob8 8 2 8 4
Prob9 9 2 9 9
Resultado de la priorización por pares (se muestra el orden de los problemas priorizados y la puntuación [número de veces que «gana»] obtenida entre paréntesis): 9 (6), 4 y 5 (5),
1, 2 y 7 y 8 (4), 3 (3).
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Capítulo 5
fía y de fuentes documentales, y también que intervengan
en el proceso aquellos agentes que puedan aportar recursos
a la intervención. Por ejemplo, en una priorización de inter-
venciones para el abordaje del consumo de alcohol puede
valorarse que en la decisión de las intervenciones a reali-
zar intervengan policías de la comunidad, ya que una de las
intervenciones que deben plantearse es la implantación de
medidas de control (alcoholemia) en conductores de vehí-
culos; o también que intervenga algún representante de los
profesores de las escuelas de secundaria, ya que otra inter-
vención posible es algún programa preventivo en los jóvenes
escolarizados.
Valoración detallada del problema de salud
El objetivo en esta fase es que, una vez se ha priorizado una
problemática de salud sobre la que intervenir, se conozca cuál
es realmente su impacto en la comunidad, así como el de los
factores que la determinan (aumentando o protegiendo del
riesgo de enfermedad). En la terminología de la APOC, esta
fase se conoce como «diagnóstico comunitario».
Cuando se ha realizado la recogida de datos para conocer
la comunidad, lo más probable es que al haber utilizado infor-
mación disponible, ésta no permita conocer en detalle la dis-
tribución del problema de salud que finalmente ha emergido
como prioritario de la intervención. Es por ello que se requiere
de una recogida activa y específica de información que servirá
principalmente para: a) mejorar el conocimiento sobre el pro-
blema y sus determinantes en la comunidad, y con ello definir
mejor la intervención (población diana y principales factores
sobre los que intervenir), y b) conocer la situación de partida
(línea de base) antes de intervenir, es decir, la extensión del
problema, y esta información será extremadamente útil para
cuando se evalúen los efectos de la acción y así se puedan
medir cambios entre la situación previa y la posterior a la
implantación de la intervención.
Prob5 Prob6 Prob7 Prob8 Prob9
5
7 7
5 8 7
9 8 9 9
79
  Salud y comunidad

En esta fase de valoración detallada del problema de salud de medios contraceptivos y cuestiones culturales que influyen
en la comunidad se pretende conocer dos aspectos fundamen- en ello, disponibilidad y acceso a alimentos saludables, a espa-
tales: cios en los que realizar actividad física, factores socioeconómi-
cos y culturales que influyen en la alimentación y en el tiempo
1. Los individuos que componen la población de la
de ocio, etc.), porque es sobre algunos de estos determinantes
comunidad que está afectada o con mayor riesgo
en los que deberá influir la intervención. En un entorno como
de padecer el problema priorizado y cuáles son sus
el de España, el problema básico que debe mejorarse en salud
características. Imaginemos que se ha priorizado el
comunitaria son los factores que promueven y determinan la
problema de aislamiento en las personas mayores (definido
aparición de las enfermedades, más que el abordaje de éstas
como personas mayores de 65 años en condiciones de
en sí mismas, que ya son tratadas habitualmente en el sistema
movilidad reducida, que por motivos de acceso no pueden
sanitario.
salir de su casa, bien por ausencia de ascensores, bien
La forma en que se obtiene la información necesaria para
porque viven solas y no pueden bajar las escaleras por
conocer en detalle el problema priorizado para intervenir
sus propios medios, etc.). Ante este problema priorizado
puede ser diversa dependiendo de la disponibilidad de datos
deberán conocerse cuántas personas de la comunidad
en la propia comunidad. En el mismo ejemplo que se ha plan-
(barrio, municipio, ZBS, etc.) están en esta situación y
teado, es posible que si nos encontramos en una zona de nivel
qué perfiles tienen (sexo, edad, origen cultural, relaciones
socioeconómico bajo, con una población básicamente usuaria
familiares y tipo de apoyo social de que disponen, tipo de
de servicios públicos, el equipo de servicios sociales y el EAP
dificultad que causa el aislamiento en el domicilio, etc.).
tengan identificadas a la mayoría de las personas mayores
Este conocimiento será muy útil para determinar, a la hora
que no pueden salir de casa por barreras arquitectónicas, y si
de diseñar la intervención a realizar (p. ej., si se plantea
además se cuenta con alguna entidad de la zona que conozca
el objetivo de facilitar las salidas de sus domicilios), qué
el barrio (tipo asociación de vecinos) o bien alguna entidad
tipo de recurso se requiere (¿un sistema que sustituya la
que trabaje con personas mayores, se pueda completar la
ausencia de ascensores?, ¿personas que les ayuden a subir
información sobre qué personas de la comunidad están en esa
y bajar las escaleras andando?, ¿se requieren sillas de ruedas
situación y qué características básicas tienen. Además, puede
para la movilización en la calle?).
llevarse a cabo algún tipo de prospección en el barrio para
2. Cuál es la situación en cuanto a extensión, nivel o grado
valorar si realmente la información de que se dispone es una
de severidad del problema que se quiere abordar, aspectos
buena estimación de la realidad o no. Seguidamente se puede
que deberán mejorar tras la intervención si ésta es efectiva.
acordar que a todas las personas a las que se vaya ofreciendo
En el ejemplo anterior, imaginemos que el objetivo
la intervención, previamente a iniciar ésta, se les pueda pasar
planteado para la intervención es mejorar la salud percibida
un cuestionario que mida las cuestiones que sean importantes
y la salud mental de la población de mayores de 65 años
para la evaluación. De este modo, simultáneamente se lleva
que viven en situación de aislamiento por no poder salir
a cabo la valoración detallada del problema y la intervención
a la calle. Existen indicadores válidos para la medida de
sobre éste; es decir, al mismo tiempo que se conoce el pro-
ambos componentes de la salud (pregunta sobre el estado
blema en detalle se identifica a la persona que lo padece. No
de salud percibido, muy utilizada en diferentes encuestas de
tendría sentido retardar el inicio de la intervención sólo para
salud poblacionales) y test —conjunto de ítems— que
seguir las etapas de la APOC secuencialmente. Y cuando se
miden la salud mental (p. ej., Goldberg, SF-12, SF-36,
espera que se hayan comenzado a producir cambios (p. ej.,
etc.). Si a las personas que constituyen la población
tras seis meses de salidas quincenales o mensuales) se planifica
susceptible de intervención se les miden ambas áreas de
volver a repetir el mismo cuestionario para observar (evaluar)
salud, se podrán volver a valorar un tiempo después de
si se producen modificaciones o no, y si éstas se producen en
iniciada la intervención y así podrá observarse si se han
el sentido deseado.
producido o no mejoras. Esta evaluación es necesaria
En otras ocasiones, cuando no se dispone de información
porque, sobre todo para aquellas intervenciones para las
válida en los registros, se puede plantear la realización de un
que no se dispone de evidencia, debe valorarse (medirse)
estudio específico para conocer la frecuencia y distribución del
tanto que no producen efectos adversos como que tienen
problema priorizado. Puede ser de utilidad llevar a cabo un
algún efecto positivo (es decir, tienen alguna efectividad)
estudio epidemiológico transversal a una muestra representa-
en las personas en las que se interviene.
tiva de la población. Está claro que este modo de obtención de
En el ejemplo planteado, el problema priorizado es en sí la información puede requerir más recursos específicos, que
mismo un determinante de una posible enfermedad, y por deben contemplarse en el diseño del estudio. Existen diferen-
tanto no tiene mucha cabida el comentario que a continuación tes alternativas de obtención de recursos para su realización:
se expone, pero en muchas ocasiones el problema priorizado desde la solicitud de una subvención a una entidad o institu-
es una enfermedad (p. ej., mortalidad infantil elevada, obesi- ción (p. ej., fondos de investigación de diferentes agencias, ins-
dad, etc.). En estos casos es muy importante que en el estudio tituciones o ministerios) hasta poder contar con la dedicación
detallado del problema en la comunidad también se conozca de personas en formación que requieran la realización de prác-
cómo influyen los determinantes del problema, desde los más ticas en el ámbito de la salud comunitaria o de la salud pública
cercanos (p. ej., déficits en el control del embarazo o en los (p. ej., estudiantes de medicina, enfermería, trabajo social,
primeros meses de vida; o malos hábitos alimentarios, o seden- etc.), y que puedan aprovechar como trabajo de investigación
tarismo) hasta los más lejanos en la cadena causal (p. ej., uso la participación en la realización del diagnóstico comunitario.

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 Salud comunitaria y atención primaria orientada a la comunidad
El método de priorización deberá escogerse teniendo
en cuenta las personas que van a participar en el proceso
de marcar prioridades.
Antes de actuar sobre el problema priorizado deberá
conocerse el impacto que éste tiene en la comunidad
y así como los factores que lo facilitan.
Planificación e implementación
de la intervención
En esta fase se va a decidir a través de qué intervención se
aborda el problema priorizado. Primero deberá conocerse lo
que ya se está haciendo en la comunidad en relación con la
misma temática, ya que es posible que, de existir acciones, sea
preferible reforzarlas que empezar otras nuevas. Si hay expe-
riencias previas en la comunidad, también es positivo conocer-
las, así como investigar las causas de que ya no existan.
Si debe pensarse realmente en alguna intervención nueva,
hay que tener en cuenta algunas cuestiones:
• Se trata de decidir un conjunto de actividades, cada una
de ellas pensada y escogida para el abordaje de alguno/s de
los determinantes del problema que hay que intervenir.
Por tanto, antes de decidir qué se hace deberán conocerse
lo mejor posible los determinantes de ese problema en la
comunidad y escoger las actividades para abordar los que
puedan modificarse desde la acción comunitaria.
• El conjunto de actividades se agrupan en lo que se conoce
como «programa de salud», con objetivos definidos de
mejora del nivel de salud de la comunidad y/o de sus
determinantes. Estos objetivos en términos de salud
(p. ej., incrementar en un 30% el uso del preservativo
de forma no esporádica en los menores de 19 años que
tienen relaciones sexuales) se traducirán en objetivos de
proceso, concretando las actividades que se planea poner
en marcha (p. ej., se dispondrán máquinas de preservativos
a precio reducido en todos los locales de ocio en los que
acuden jóvenes; o bien se informará a los jóvenes de
los lugares en la comunidad que pueden tener acceso a
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preservativos gratuitos; o bien se realizará una serie de
cinco talleres en el cuarto curso de educación secundaria
de todos los centros del barrio en los que se trabajarán
los determinantes de la conducta, según el modelo de
Actitudes-Influencias Sociales-Autoeficacia, modelo
ASE, en diferentes sesiones a lo largo del curso escolar).
Siempre que sea posible, se escogerán intervenciones
sustentadas por la evidencia de su efectividad y observando
su adaptación a la comunidad concreta en la que se va a
aplicar.
• El conjunto de los objetivos de la intervención debe
asegurar teóricamente a priori la posibilidad de impactar
positivamente sobre el problema de salud, es decir, que
en su conjunto tienen un nivel de efectividad. Si no es así,
y esto sucede en el caso de que no haya evidencia sobre
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Capítulo 5
intervenciones con las que abordar el problema de salud,
los esfuerzos de evaluación deberán ser incluso mayores
(v. apartado «Evaluación de la intervención»).
• Deberá estar bien definida la población a la que va dirigida
la intervención («población diana»), de forma que no
quepa duda sobre quién es tributario de la intervención y
quién no, sobre todo para asegurar que no queda excluida
de la intervención ninguna persona que debiera ser
objeto de ella.
• Para cada una de las actividades que formen el programa
deberá decidirse: cómo se va hacer, quién la va a llevar a
cabo y qué recursos se necesitan.
• La necesidad de conocer si la intervención funciona tal
y como estaba previsto, y en caso de no ser así, conocer
las razones para poder valorar la necesidad de introducir
mejoras, obligará a definir cómo se obtendrá la información
necesaria, si hay que diseñar nuevos sistemas de registro
o no (v. siguiente apartado).
Vigilancia de la intervención
Una vez se ha puesto en marcha la intervención, conviene
realizar un seguimiento o vigilancia, especialmente de los si­
guientes aspectos:
1. Cambios en la población a la que se dirige la
intervención. Según cuál sea esta población se buscará
el registro que mejor detecte sus variaciones (el censo
o el padrón suelen utilizarse cuando la población está
definida por edad, pero otros registros también puede ser
de utilidad, como los de nacimientos, de mortalidad, de
escolarizados, etc.).
2. El desarrollo de las actividades del programa. Se trata
de conocer el proceso de la intervención, si se consigue
realizar lo planificado, la cobertura y el funcionamiento de
las diferentes actividades, etc. El conocimiento sobre ello
permitirá detectar posibles áreas de mejora e introducir
los cambios que se considere en la propia intervención.
La cobertura de las actividades del programa, así como
el perfil de sus participantes, es una información clave
para saber si se está llegando realmente a la población
diana. Hay que tener en cuenta que los grupos con
mayor vulnerabilidad pueden ser los que por un motivo
u otro accedan menos a las actividades, y si esto es así,
la intervención podría repercutir en un incremento de las
desigualdades en salud.
3. El problema de salud que se está tratando de intervenir.
En este caso, dependiendo de cuál sea, también se deberá
valorar el/los registro/s más apropiado/s. Ya hemos
comentado antes que deberá tenerse en cuenta que la
salud de una comunidad no se modifica en poco tiempo
y que por ello deberá preverse sobre qué aspectos pueden
observarse cambios y con qué periodicidad.
Para los tres ámbitos que es necesario vigilar debe valorarse
también qué información cualitativa puede obtenerse, ya que
puede ser de mucha utilidad. Por ejemplo, un grupo de discu-
sión con no participantes en un programa ayuda a detectar los
motivos que les llevan a no participar.
81
  Salud y comunidad
Evaluación de la intervención
Es imprescindible que sea lo más transparente posible y sea
considerada como un elemento de calidad de la intervención.
En primer lugar deberán identificarse las preguntas que se
deben responder. Diferentes agentes pueden requerir resulta-
dos de evaluación distintos, porque tienen diversas preguntas
a las que responder, se trata de identificar a estos agentes y sus
preguntas de interés en el momento del diseño de la evalua-
ción. Algunos ejemplos son los siguientes:
• Puede preguntarse quién financia el programa si los recursos
invertidos han llegado a muchas personas (se responderá
con indicadores de cobertura de las actividades), o si las
personas que han participado lo valoran positivamente
(en este caso se deberá incluir en la evaluación alguna
medida de la valoración que hacen los participantes), o si la
inversión ha sido eficiente (en muchas ocasiones se trata de
una pregunta más difícil de responder pero no imposible.
En algunos programas se pueden hacer estimaciones de la
enfermedad ahorrada, pero es cierto que esto suele ser más
complicado en el nivel comunitario).
• A las entidades de la comunidad que han participado en el
proceso les podría interesar si sus afiliados (vecinos, etc.)
están contentos con el programa, o bien las razones por las
que no participan más personas o algunos grupos concretos
(en este caso se deberá hacer una recogida de información
de las personas que no han participado).
• El equipo comunitario que ha estado implicado desde el
inicio en el programa, y que se ha planteado sus objetivos
más importantes en la mejora de la salud de la comunidad,
tendrá también preguntas: ¿se están realizando las
actividades previstas?, ¿se está llegando a la población diana
del programa?, ¿cuáles son las razones por las que no se
ha podido llevar a cabo tal o cual actividad?, entre otras
muchas.
Para todas estas preguntas deberá determinarse cuál es la
mejor manera de responderlas, y dependiendo de la pregunta
planteada, pueden ser adecuados tanto los métodos cualitati-
vos como los cuantitativos. La evaluación del programa puede
plantearse como un esquema clásico (Donabedian) que res-
ponde a:
• Evaluación de la estructura: se refiere a los recursos que
se habían planificado utilizar en el programa (personales,
de equipamientos, económicos, etc.), pero también
incluye si los recursos personales que han intervenido
(profesionales, etc.) están satisfechos con lo que han
llevado a cabo, así como las valoraciones de los integrantes
del grupo comunitario que ha liderado el proceso. Son
muy importantes los indicadores que informen sobre si los
recursos que ofrece el programa son accesibles o no.
• Evaluación del proceso: es la evaluación de las actividades
que forman el programa. Es muy importante conocer su
cobertura y si los objetivos de realización que se habían
determinado se han cumplido o no, y en caso negativo, los
motivos que puedan explicarlo.
• Evaluación del resultado: se trata de la evaluación de la
efectividad de la intervención o programa en términos de
consecución de los objetivos planteados de mejora de la
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salud y/o sus determinantes. Se trata de una evaluación
más compleja que las dos anteriores, sobre todo por dos
razones: la salud de una comunidad no se modifica en
poco tiempo y, además, para los programas comunitarios,
actuando sobre poblaciones relativamente pequeñas,
es difícil obtener medidas fiables sobre muchos de los
indicadores de salud. Aun así, no hay que descartarla y
se debe pensar muy bien qué indicador de salud es más
apropiado evaluar. Esta evaluación, como se ha indicado
en repetidas ocasiones en este capítulo, es especialmente
importante si el programa diseñado contiene una parte
importante de actividades para las que no hay información
acerca de la evidencia de su efectividad. Hay que decir
que la disponibilidad de los indicadores que haya aportado
el estudio de valoración detallada del problema de salud
en la comunidad (v. apartado «Caracterización de la
comunidad») facilita poder comparar los resultados que se
obtengan una vez la intervención se haya implementado,
ya que permitirán la comparación antes-después,
indispensable para aproximarse a la respuesta de
efectividad.
Cabe también plantearse la factibilidad e idoneidad de
disponer de un «grupo control», comparable a la comunidad o
grupo en el que se realiza la intervención. Contrastar los cam-
bios obtenidos en el grupo de intervención entre los momen-
tos antes y después de llevar a cabo la intervención, con los
momentos «antes» y «después» de un grupo de comparación en
el que no se haya llevado a cabo la intervención, todavía ayuda
más a poder atribuir los cambios observados a la intervención
realizada. Pero también es cierto que la disponibilidad de este
grupo de comparación, el «grupo control», es en muchas oca-
siones muy difícil, sino imposible.
Respecto a la evaluación, el último aspecto que se resalta
es sobre la decisión de cuándo conviene realizarla. La evalua-
ción del proceso y la estructura es necesario realizarla con
una periodicidad mayor que la evaluación de los resultados
(porque ésta necesita más tiempo para detectar alguna varia-
ción). La periodicidad anual suele ser una buena decisión para
muchos programas comunitarios, pero en cada caso deberá
valorarse el período que mejor se adapte.
Tanto para la vigilancia del programa como para la eva-
luación, hay que tener en cuenta que cualquier recogida de
información sea cuantitativa (mediante cuestionarios, etc.) o
cualitativa (grupos de discusión, etc.) necesita recursos espe-
cíficos. Dado que algunas de las acciones relacionadas con la
evaluación deben realizarse antes de iniciar el programa, es
necesario que se haya planificado también la evaluación antes
de su puesta en marcha.
Es importante que lo que finalmente se lleve a cabo («la
intervención»), sea monitorizada y evaluada. Esto asegura
que se reflexione sobre los elementos de mejora que vaya
siendo necesario introducir.
 Salud comunitaria y atención primaria orientada a la comunidad
Revaloración de las necesidades en salud
de la comunidad
Periódicamente conviene repetir el análisis de caracterización
de la comunidad (v. apartado homónimo) ya que las comuni-
dades son dinámicas y sus necesidades, cambiantes. Es por ello
que deberá decidirse, en función sobre todo del conocimiento
de los cambios poblacionales, qué datos y cuándo es conve-
niente actualizar para reconocer nuevamente la comunidad y
determinar sus nuevas necesidades en salud. La periodicidad,
excepto para situaciones de cambios drásticos, no suele ser
necesario que esté por debajo de los cinco años.
Profesionales implicados en la APOC
Profesionales de la APS: medicina,
enfermería, trabajo social y otros
La APOC se inició y se ha desarrollado principalmente en entor-
nos donde los principales problemas de salud de la comunidad
tenían una importante área de mejora desde la acción de los pro-
pios servicios sanitarios, y la atención primaria, como el primer
nivel de atención, ha resultado clave para su desarrollo. Se tra-
taba de que los diferentes profesionales de la atención primaria
dirigieran también su ámbito de acción para resolver o mejorar la
situación de los problemas de salud que no tenía por qué expre-
sarse en la demanda a la consulta y requería de una reorientación
de la mirada y de la acción de todos sus profesionales (medicina,
enfermería, trabajo social, atención al usuario, etc.).
Hay que reconocer que la dedicación laboral de los profe-
sionales de la atención primaria en un entorno como el espa-
ñol está muy dirigida a dar respuesta a la demanda que surge
de los propios individuos de la comunidad. Y así tiene que ser.
La APS debe ser accesible, es el lugar preferente y recomen-
dado para acudir ante las dudas sobre la salud. Pero los pro-
fesionales de atención primaria, ya desde la propia consulta,
pueden tener una «mirada comunitaria o de APOC», no se
trata exclusivamente de salir de la consulta a realizar activida-
des «comunitarias», como se ha malinterpretado en múltiples
ocasiones. Esta orientación comunitaria de la atención indivi-
dual a los pacientes implica tener en cuenta su contexto en la
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comunidad y valorar posibles determinantes del problema de
salud que se atiende, así como la consideración de los recursos
comunitarios para la atención de éstos. Pero además es nece-
sario que, conociendo la población que tienen de referencia
y las personas que acuden a demandar una consulta, se pre-
gunten si se están quedando sin atención personas o grupos,
lo cual indicaría un posible problema de acceso (no siempre
estructural…), y ante esta sospecha, analizar y dar respuesta
al problema. También se trabaja con «perspectiva comunitaria»
cuando, conociendo la población, se está preparado como pro-
fesional y/o como equipo para dar respuesta a sus necesidades.
Es la mirada comunitaria la que hace que, ante la detección de
problemas en la consulta, se reconozcan sus determinantes y
se actúe. Esta perspectiva de acción no es fácil ante un pro-
blema de salud aislado, ya que en este caso se suele demandar
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Capítulo 5
al propio sistema que responda con una medida sanitaria (apli-
cación de una terapia farmacológica, realización de pruebas,
derivación a otros niveles más especializados del sistema, etc.),
y esto puede ser conveniente y necesario en muchas ocasio-
nes, pero también es cierto que en otras se eluden otras posi-
bles vías de intervención no sanitaria. Un ejemplo: algunos de
los problemas de conducta que se dan en la infancia pueden
requerir una intervención más larga y menos fácil de instaurar
que una terapia farmacológica, como puede ser el enseñar a
los padres habilidades para actuar ante conductas que requie-
ren un castigo. Hay evidencia de que este tipo de intervención
consigue resultados positivos; seguramente no es en la misma
consulta de pediatría donde se requiere hacer la intervención
completa, que precisa varias sesiones, y puede ser conveniente
realizarla en grupo e incluso puede haber otros profesionales
no sanitarios más preparados para su conducción. En la comu-
nidad es posible que ya exista este tipo de intervención, o bien
se puedan organizar unas sesiones educativas para padres e
hijos, en las que se enseñen habilidades parentales.
Otros profesionales clave son los componentes directivos
de los EAP, así como los que ocupan otros niveles jerárquicos
superiores en las organizaciones, al favorecer o no la orien-
tación comunitaria del trabajo de los profesionales, según su
apoyo en forma de recursos y reconocimiento del mismo, y
también en la inclusión de esta mirada comunitaria en la fija-
ción de las líneas estratégicas de la organización. Estos pro-
fesionales influirán también en el desarrollo de las relaciones
entre niveles y recursos asistenciales, que tendrán su repercu-
sión en el trabajo de los profesionales del equipo.
Profesionales de la salud pública:
medicina, enfermería, psicología,
sociología y otros
La salud pública ha estado tradicionalmente lejos de la acción
comunitaria, debido, quizá en parte, a que sus recursos han
sido y son comparativamente mucho menores que los dedica-
dos al resto del sistema de atención a la salud. También porque
los pocos recursos disponibles se han utilizado esencialmente
para abordar problemas de poblaciones más grandes que las
habituales objeto de la acción comunitaria. Otro motivo posi-
ble de este alejamiento puede radicar en que, a pesar de estar
en un contexto de Sistema Nacional de Salud, los diferentes
proveedores son frecuentemente de diferentes administracio-
nes y/o empresas, hecho que ha dificultado el trabajo coordi-
nado y más aún la acción compartida. Pero dentro de la salud
pública hay diversos perfiles profesionales que pueden apor-
tar muchos elementos para la intervención comunitaria. La
APOC, concretamente, se propuso como un punto de encuen-
tro de la epidemiología y la atención clínica, un encuentro de
la mirada poblacional con la individual, también entre la salud
pública y la atención primaria. No para hacer lo mismo, sino
para sumar, para combinar habilidades y conocimientos. En
salud pública podemos encontrar una variedad encomiable de
perfiles profesionales, desde medicina, enfermería, psicología,
sociología, economistas, etc., en gran parte debido a que la
propia base de la salud pública hace que todas estas perspecti-
vas sean convenientes y necesarias.
83
  Salud y comunidad

¿Qué es conveniente que aporten para el desarrollo de la
salud comunitaria? ¿Qué pueden aportar en la APOC? En
primer lugar, como se decía anteriormente, la mirada pobla-
cional, lo cual implica metodología y habilidades para el
entendimiento de la salud de grupos. También es un ámbito
de trabajo que requiere de profesionales expertos en el diseño
y la evaluación de intervenciones poblacionales y de su efec-
tividad. Por otro lado, muchos profesionales de salud pública
trabajan muy cercanos a otros ámbitos no sanitarios, lo cual les
puede permitir ejercer una función de enlace imprescindible
en el ejercicio de la salud comunitaria y como facilitadores del
desarrollo de intervenciones de otros sectores distintos al de
salud. Además, esta función de enlace se puede complementar
con la de coordinar y dinamizar la red del proyecto.
ciones de vecinos y otras entidades del barrio, los servicios,
entre ellos los de salud y también los servicios sociales, las
escuelas, etc., constituye un buen entorno para el desarrollo
de acciones para la mejora de la salud de la comunidad.
Cada comunidad tiene sus agentes; quien quiera implicarse
en la salud comunitaria lo primero que deberá hacer es identi-
ficarlos, conocerlos, aproximarse, invitarlos a participar, o bien
simplemente sumarse a una red ya existente evitando siempre
que sea posible empezar desde cero.

Diferentes profesionales, sanitarios y no sanitarios

Otros actores implicados
En el desarrollo de la salud comunitaria con base en el tra-
bajo en red, con actores diversos de la comunidad, suele ser
necesario contar con otros profesionales capaces de actuar de
forma decisiva sobre los determinantes de salud. Por ejemplo,
los maestros de las escuelas de primaria y secundaria: el éxito
escolar en estas etapas es un determinante de la salud futura.
La organización de la escuela, el trabajo que realice para mejo-
rar las posibilidades de éxito escolar, podría llegar a responder
en parte a un trabajo comunitario en el que se hubieran detec-
tado problemáticas en la adolescencia en relación con la vio-
lencia y el consumo de drogas. También los trabajadores de los
servicios sociales de primer nivel pueden y deben participar en
la puesta en marcha de intervenciones de mejora de la salud o
disminución de riesgos.
En algunos barrios existen Planes de Desarrollo Comunita-
rio (PDC), que pueden definirse como «un proceso destinado
a que las administraciones, las entidades y la ciudadanía com-
prometida puedan definir qué actuaciones y con qué priori-
dades (…) con el objetivo final de incidir en la mejora de las
condiciones de vida del barrio» (Martí, 2004). Un PDC, con
participación de técnicos comunitarios específicos, las asocia-
deberían preocuparse por los determinantes de salud
de la comunidad, así como la propia comunidad. Es así
como se puede contar con la implicación intersectorial
y la participación comunitaria requerida para procesos
comunitarios complejos y duraderos.
Agradecimientos
Al grupo Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC)
de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria,
por mantener desde los años ochenta la comunidad como un
objetivo básico de la atención primaria. A Gonçal Foz, Isabel
Porta y Rick Miller, del mismo grupo, por su lectura y comen-
tarios de este capítulo. A la red AUPA, por la experiencia de
acción comunitaria y formativa que los equipos de atención pri-
maria que forman parte de ella han propiciado. Y finalmente, a
las dos instituciones a las que pertenecen los autores de este
capítulo, Agencia de Salud Pública de Barcelona (M. I. Pasarín)
e Institut Català de la Salut (C. Forcada y F. González), donde
han trabajado en la línea de la salud comunitaria.

Bibliografía comentada
Astray Coloma L, Aguiló Pastrana E, Bellver
Cebriá A, López Martín M, Lozano
Sabroso M, Montaner Gomis I, et al.
¿Cómo iniciar un proceso de intervención y
participación comunitaria desde un centro
de salud? De la reflexión a las primeras
intervenciones. semFYC (Sociedad Española
de Medicina Familiar y Comunitaria). 2.ª ed.
Disponible en: http://www.pacap.net/es/
recomendaciones/recomendaciones.pdf
Constituyen las recomendaciones del
Programa de Actividades Comunitarias en
Atención Primaria (PACAP) de la semFYC.
Aborda dos cuestiones clave en salud
comunitaria: cómo empezar y cómo trabajar
la participación comunitaria. Aporta
reflexiones sobre la implicación del equipo
de atención primaria, también aborda los
diferentes tipos de participación comunitaria
y proporciona algunas herramientas que
pueden ser muy útiles en las fases iniciales.
Gofin J, Gofin R. Essentials of Global
Community Health. Sudbury (MA): Jones
and Bartlett Publishers; 2010.
En esta obra los autores profundizan en los
condicionantes individuales, familiares,
sociales y globales que determinan la
salud de una comunidad. Los autores
ilustran los principios de la APOC y la
Salud Pública Orientada a la Comunidad
(en inglés, COPH) presentando dieciséis
casos de estudio de todo el mundo, desde
Camboya hasta Chad, Moldavia, Israel,
España y otros países en los que se aplican
estas metodologías. El texto también
muestra una guía de las intervenciones
para promocionar la salud y prevenir
la enfermedad en el nivel comunitario,
y ofrece a médicos actuales y futuros,
a los profesionales de la salud pública
y a los gestores un recurso integral en
la prestación de la atención a la salud
orientada a la comunidad.
Grupo de trabajo en Atención Primaria
Orientada a la Comunidad de la CAMFIC.
Aproximació al coneixement de la comunitat
en Atenció Primària. 2.ª ed. Societat
Catalana de Medicina Familiar i Comunitària
(SCMFiC, ahora CAMFIC). Barcelona:
Edide; 2003.
Guía práctica para la realización de la
recogida de información para caracterizar
la comunidad (primera fase del modelo
APOC).

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 Salud comunitaria y atención primaria orientada a la comunidad
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Capítulo 5
conclusiones del estudio son que hace falta
motivar a los profesionales, fomentar el
conocimiento en atención comunitaria
y dar reconocimiento y apoyo de las
instituciones y de la comunidad. Se percibe
un beneficio del trabajo en red: compartir
experiencias, compromiso y adquisición de
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 Salud comunitaria y atención primaria orientada a la comunidad
Autoevaluación
1. La salud comunitaria es:
a. las actividades que desde los centros de salud se
realizan fuera del centro
b. las actividades grupales que se llevan a cabo desde los
centros de salud, sean dentro o fuera del centro
c. la expresión colectiva de la salud de los individuos y
grupos en una comunidad
d. la salud de una comunidad, como la suma de problemas
de salud de los individuos que pertenecen a ella
e. los indicadores de salud referidos a una comunidad
Correcta: c. Salud comunitaria es la expresión colectiva
de la salud de los individuos y grupos en una comunidad
definida, estando determinada por la interacción entre
las características de los individuos, las familias, el medio
social, cultural y ambiental, así como por los servicios de
salud y la influencia de factores sociales, políticos y globa-
les (Gofin y Gofin, 2010).
2. La atención comunitaria es:
a. la atención al conjunto de una comunidad definida y
que busca resultados en salud
b. las actividades grupales que se llevan a cabo desde los
centros de salud, sean dentro o fuera del centro
c. las actividades que desde los centros de salud se
realizan fuera del centro
d. la atención a los individuos que se realiza desde
centros de salud que tienen una comunidad definida
e. los indicadores de salud referidos a una comunidad
Correcta: a. Cuando nos referimos a «atención comunitaria»
se entiende aquella que tiene como objetivo la atención al
conjunto de una comunidad definida y que busca resultados
en salud. La mejora de la salud implica muchas más acciones
que la intervención sobre los problemas de salud, se requie-
re de la intervención sobre los factores determinantes de la
salud y la enfermedad, y por ello es necesario identificar las
necesidades en salud de la población objeto de atención y los
factores que las determinan.
3. Cuál de las siguientes preguntas no forman parte de la base
de la acción para la mejora de la salud de la comunidad:
a. ¿es imposible definir la comunidad?
b. ¿cuál es el estado de salud de la comunidad?
c. ¿cuáles son los factores responsables del estado de
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salud de la comunidad?
d. ¿qué se ha hecho por parte de la comunidad y de los
servicios de salud?
e. ¿qué se puede hacer y cuál sería el impacto esperado
de esas acciones?
Correcta: a. Las otras cuatro preguntas forman parte de la
base de la acción comunitaria con objetivos de mejora de
la salud de la comunidad, junto con una quinta que es:
¿qué medidas se requieren para dar continuidad a la vigi­­
lancia sanitaria de la comunidad y para evaluar los cambios
en su estado de salud? (Gofin y Gofin, 2010).
4. Respecto a los actores en salud comunitaria:
a. suelen implicarse todos los profesionales sanitarios
b. es el Equipo de Atención Primaria quien desarrolla el
proceso y las acciones de salud comunitaria
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Capítulo 5
c. los actores dependen de cada comunidad, pero es
deseable que sean todos los profesionales de los
servicios de salud, incluidos los de salud pública
d. los actores dependen de cada comunidad, pero es
deseable que participen tanto profesionales del Equipo
de Atención Primaria como de salud pública y otros
servicios de la comunidad
e. la salud comunitaria no tienen actores
Correcta: d. Los actores dependen de cada comunidad,
pero es deseable que participen tanto profesionales del
Equipo de Atención Primaria como de salud pública y
otros servicios de la comunidad como de servicios sociales
y educativos, así como de entidades y agentes sociales de
la propia comunidad.
5. La Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC):
a. es la parte de la cartera de servicios de la atención
primaria que incluye las acciones que se realizan fuera
del centro de salud
b. no implica ninguna modificación de las acciones que se
producen en la atención individual
c. es un proceso metodológico propio de la atención
primaria y, por tanto, presenta muchas dificultades
para que en él participen agentes no sanitarios
d. la puede llevar a cabo fácilmente un profesional de
salud pública o de atención primaria, aunque no
cuente con el apoyo del resto de personas de su
equipo (de atención primaria o de salud pública)
e. requiere de metodología y recursos específicos
Correcta: e. El desarrollo de la APOC requiere de co-
nocimientos y habilidades concretas. Algunas de ellas:
comprensión de indicadores poblacionales, desarrollo de
metodologías cualitativas para el análisis de necesidades,
habilidades para el trabajo en red, recursos para la gestión
del trabajo en red, conocimientos sobre los factores deter-
minantes de problemáticas de salud, conocimientos sobre
intervenciones con efectividad para abordarlas, etc.
6. Cuál de los siguientes pasos no forma parte de la etapa
de caracterización de la comunidad:
a. la definición de la comunidad
b. la recogida de información cualitativa
c. la comparación de los datos recogidos con los de un
nivel más amplio
d. la recogida de información de los recursos
e. la revisión de la efectividad de las posibles intervenciones
sobre los problemas de salud de la comunidad
Correcta: e. La revisión de la efectividad de las posibles
intervenciones es un paso necesario de la etapa de priori-
zación, pero no forma parte de la etapa de caracterización
de la comunidad.
7. En la definición de comunidad deberá considerarse:
a. siempre deberá estar formada por la que reside en el
área de influencia de los servicios (barrio, Zona Básica
de Salud, etc.)
b. no podrá estar definida en términos socioculturales ya
que es de muy difícil delimitación
c. exclusivamente aquella que sea usuaria de los servicios
públicos
d. es imposible hacer una definición operativa de la
comunidad ya que ésta no es fija
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  Salud y comunidad
e. las personas pertenecen a varias comunidades, aunque
para ser operativos acabemos definiéndola como una
sola comunidad
Correcta: e. El Glosario de Promoción de Salud de la
OMS (OMS, 1998) define la comunidad como un «gru-
po específico de personas, que a menudo viven en una
zona geográfica definida, comparten la misma cultura,
valores y normas, y están organizadas en una estructura
social conforme al tipo de relaciones que la comunidad
ha desarrollado a lo largo del tiempo. Los miembros de
una comunidad adquieren su identidad personal y social al
compartir creencias, valores y normas que la comunidad
ha desarrollado en el pasado y que pueden modificarse en
el futuro. Sus miembros tienen conciencia de su identidad
como grupo y comparten necesidades comunes y el com-
promiso de satisfacerlas».
8. En la fase de estudio detallado del problema de salud
priorizado se pretenden todos excepto uno de los
siguientes objetivos:
a. el conocimiento exhaustivo de la distribución del
problema de salud y sus determinantes en la comunidad
b. aportar la línea de base del problema de salud que
servirá en la evaluación
c. conocer los sujetos afectados por el problema de salud
así como los que están en riesgo
d. iniciar la intervención del problema
e. todos los anteriores forman parte de esta fase de APOC
Correcta: e. El estudio detallado del problema de salud
que se ha priorizado es una etapa de recogida activa de
información para conocer a los sujetos de la comunidad
afectados por aquél o que están en riesgo, así como la dis-
tribución y severidad del problema. En algunas ocasiones,
la intervención se iniciará simultáneamente a la realización
del estudio, al identificar a los individuos afectados. Éste
es un ejemplo del solapamiento que a veces se da entre las
fases de la APOC.
9. La priorización de las intervenciones:
a. es responsabilidad de los profesionales sanitarios (del
Equipo de Atención Primaria y/o de salud pública)
b. en aras de la calidad del proceso, es importante que el
método a utilizar se decida antes de establecer quién
va a participar en la priorización
c. los criterios de priorización, así como la metodología
para aplicarlos, deberán ser conocidos y aceptados por
la mayoría de los implicados en la priorización
d. no es correcto separar la priorización en dos momentos:
la priorización de las áreas que requieren intervenciones
y las intervenciones para poner en marcha
e. el método de Hanlon es útil para aplicar en cualquier
contexto
Correcta: c. La priorización de las intervenciones debe
estar basada en criterios de efectividad así como en los
recursos disponibles. Por tanto, requiere de una revisión
de la bibliografía y de las fuentes documentales, y también
que intervengan en el proceso aquellos agentes que pueden
aportar recursos a la intervención.
10. Respecto a la búsqueda de información para abordar de
forma efectiva el área de salud priorizada para intervenir:
a. es imprescindible hacer una revisión bibliográfica
exhaustiva en fuentes bibliográficas tipo Medline
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b. es imprescindible que la información que se obtenga
sea de intervenciones realizadas en el mismo país
c. podemos encontrar guías y/o revisiones bibliográficas
que hayan realizado organismos de prestigio, con
lo cual podremos evitar hacer una búsqueda muy
exhaustiva en fuentes bibliográficas tipo Medline
d. el abordaje efectivo en salud comunitaria no se puede
asegurar y, por tanto, no es imprescindible hacer una
búsqueda de información demasiado costosa
e. la efectividad no es un criterio importante en la acción
comunitaria para la mejora de la salud de comunidades
específicas
Correcta: c. Cita textual de un párrafo del apartado ¿Qué
se hace? del capítulo 5: «A pesar de las dificultades ante-
riormente citadas, hoy en día se dispone de información
sobre evidencia que debe utilizarse. Además de las publi-
caciones del ámbito científico, existen recursos on line que
permiten acceder al resultado de revisiones sobre evidencia
realizadas por instituciones y grupos prestigiosos. Por nom-
brar algunos, The Community Guide y The National Ins-
titute for Health and Clinical Excellence (NICE) son dos
instituciones que aportan información sobre evidencia de
intervenciones y cuya consulta puede ser de ayuda a la hora
de escoger las bases de la intervención. Las direcciones web
están disponibles al final de este capítulo».
11. La vigilancia de la intervención implica:
a. que hay que constatar simplemente que se hacen las
actividades tal y como estaban previstas
b. El conocimiento actualizado de la población a la
que se dirige la intervención, ya que ésta puede irse
modificando
c. no es necesario prever la posibilidad de medir algún
indicador de salud ya que será muy difícil detectar
cambios
d. incluye los aspectos mencionados en las respuestas a y b
e. incluye los aspectos mencionados en las respuestas a y
b, además de hacer el seguimiento de algún indicador
de salud
Correcta: e. Cambios en la población a la que se dirige la
intervención y el desarrollo de las actividades del progra-
ma. La salud de una comunidad no se modifica en poco
tiempo, y por ello deberá preverse sobre qué aspectos pue-
den observarse los cambios y con qué periodicidad.
12. La evaluación en salud comunitaria:
a. no es imprescindible dada su dificultad
b. se trata de un proceso básicamente académico, que en
realidad aporta pocos cambios al proceso de intervención
c. debe responder preguntas que ya están establecidas en
los manuales de evaluación
d. puede dar respuestas a preguntas de diferente índole,
según a quién interesen los resultados de la evaluación
e. debe utilizar exclusivamente metodologías cuantitativas
Correcta: d. Es imprescindible, ha de ser lo más transparente
posible y debe ser considerada como un elemento de calidad
de la intervención. En primer lugar, deberán identificarse las
preguntas que hay que responder. Diferentes agentes pue-
den requerir resultados de evaluación distintos, porque tie-
nen diversas preguntas que responder, se trata de identificar
a estos agentes y sus preguntas de interés en el momento del
diseño de la evaluación.
 Salud comunitaria y atención primaria orientada a la comunidad
Páginas web
Red AUPA
http://www.gencat.cat/salut/ies-aupa/
Web de la red AUPA de centros de atención primaria que trabajan
con orientación comunitaria. Se puede consultar una información
mínima de todos los centros adscritos a la red, así como sus datos
de contacto. También se pueden consultar los proyectos de los cen-
tros, así como bibliografía y links de interés, e información de
propuestas y novedades relacionada con la salud comunitaria.
Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria
(PACAP)
http://www.pacap.net/
Página del Programa de Actividades Comunitarias en Atención
Primaria de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Co-
munitaria. Este programa se inició en 1995 como una línea de
trabajo para promover de forma activa un adecuado desarrollo
de los «contenidos comunitarios» de la medicina de familia y de
la atención primaria. A través de la web se accede a la Red de
Actividades Comunitarias (RAC), que aglutina grupos ligados
de algún modo a centros de atención primaria y que desarrollan
actividades comunitarias, así como el formulario para inscribirse
en la misma. En el apartado «Publicaciones» se accede libremente
al contenido de la revista Comunidad hasta mayo de 2009, así
como a las I Recomendaciones PACAP: Cómo iniciar un proceso
de intervención/participación comunitaria desde un centro de
salud. Este documento describe los pasos, desde qué debemos
pensar antes de actuar, las dificultades y elementos favorecedores
para el proceso de participación comunitaria, la necesidad de
trabajo interno previo en el equipo de salud, cómo constituir el
grupo de trabajo y, por último, «la salida a la comunidad».
Grupo de Atención Primaria Orientada a la Comunidad
(APOC) de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y
Comunitaria (CAMFIC)
http://www.apoc-copc.org
En esta página se puede acceder a información sobre actuali-
dad en APOC, componentes y actividades del grupo, así como
contenidos básicos de APOC, y bibliografía básica y también
recientemente publicada (comentada).
The Community Guide Services
http://www.thecommunityguide.org/
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Capítulo 5
Esta web americana presenta revisiones sistemáticas de la evi-
dencia de efectividad de intervenciones comunitarias, clasifica-
das por el problema de salud que abordan. También se analiza
la aplicabilidad en otras comunidades y el análisis de eficien-
cia. En función de la evidencia disponible, se hace una reco-
mendación positiva o negativa de las intervenciones estudiadas.
También se señala la ausencia de evidencia. Progresivamente se
van ampliando los problemas de salud estudiados. Resulta muy
interesante su consulta a la hora de decidir qué intervención o
programa comunitario implementar para abordar un problema
de salud.
National Institute For Health and Clinical Excellence (NICE)
http://www.nice.org.uk/
Esta web inglesa presenta recomendaciones para el abordaje
comunitario de diversos problemas de salud con diferentes inter-
venciones, informando sobre la evidencia disponible, además de
información sobre qué se está haciendo sobre el problema, pro-
gramas que se están implementando, etc. Además, se publican
Guías de Práctica Clínica e indicadores de calidad en el manejo
de diversas patologías.
La Caja de Herramientas Comunitarias
http://ctb.ku.edu/es/default.aspx
Web del Grupo de Trabajo para la Salud y el Desarrollo Co-
munitario de la Universidad de Kansas (EE. UU.). En esta web
se accede a recursos para llevar a cabo acciones de salud comu-
nitaria y para el desarrollo comunitario, está orientada para
dar respuesta a múltiples necesidades que pueden tener personas
que realizan trabajo comunitario. Ofrece gratuitamente tanto
contenidos teóricos como ejemplos prácticos, y propone solucio-
nes a problemas concretos que se pueden plantear al llevar a la
práctica el trabajo comunitario. En la web existe la posibilidad
de plantear preguntas sobre el trabajo comunitario a un ase-
sor y recibir una respuesta breve y personalizada. También se
encuentra apoyo teórico-práctico para promover el cambio en
las comunidades, y links a diferentes bases de datos con infor-
mación sobre abordaje comunitario de problemas de salud, así
como una lista de recursos y grupos relacionados con la salud y
desarrollo comunitarios.
Evaluación de programas de salud pública
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr4811.pdf
Evaluación de programas:
http://www.cdc.gov/eval/evalcbph.pdf
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  Salud y comunidad

Presentaciones en PDF

Salud comunitaria y atención primaria orientada a la comuni-

dad (APOC)

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