emergencias 2006;18:67-68

Editorial

Hepatitis alcohlica
La hepatitis aguda alcohlica es una complicacin derivada del abuso de alcohol que afecta aproximadamente al 20% de los pacientes con un hbito enlico importante, muchos de los cuales ya tienen una hepatopata crnica establecida1. Es una afeccin cuya incidencia est aumentando en los servicios de urgencias. Esto es debido a que en nuestra sociedad cada vez est ms extendido el consumo de alcohol y a que, a su vez, podra considerarse infradiagnosticada ya que en algunas ocasiones pacientes con un enolismo crnico activo presentan alteraciones clnicas y en la bioqumica heptica que son atribuidas errneamente a su hepatopata crnica conocida o presunta, cuando en realidad corresponden a una hepatitis aguda alcohlica. Aunque el diagnstico de certeza slo se tiene al observar unas caractersticas histolgicas determinadas, slo se recurre a la biopsia heptica, percutnea o transyugular, cuando el diagnstico clnico no est claro o las manifestaciones clnicas son atpicas. La hepatitis aguda alcohlica acontece tras un periodo de consumo de alcohol superior al habitual y su espectro clnico comprende desde manifestaciones leves tales como fiebre, hepatalgia e ictericia, frecuentemente acompaadas de astenia, anorexia, nuseas y vmitos, hasta cuadros de insuficiencia heptica grave con encefalopata heptica asociada y unas alteraciones analticas consistentes en un aumento moderado de transaminasas (rara vez mayor de 500), caractersticamente con AST mayor que ALT y un cociente AST/ALT mayor que 2, hiperbilirrubinemia, leucocitosis y coagulopata1,2. Si bien la fisiopatologa de esta devastadora enfermedad se ha conocido cada vez mejor en estos ltimos aos (el metabolismo del alcohol a productos txicos, el estrs oxidativo, la accin de endotoxinas sobre las clulas de Kupffer) los avances teraputicos han sido ms discretos, siendo el tratamiento esteroideo iniciado hace dos dcadas la nica opcin moderadamente eficaz de que disponemos. Recientemente otras estrategias teraputicas tales como la plasmafresis, hemodilisis, hemofiltracin continua, el empleo de anticuerpos monoclonales anti factor de necrosis tumoral y la pentoxifilina (el empleo de esta ltima se ha sugerido en casos de hepatitis aguda alcohlica no grave) no han demostrado claros beneficios hasta la fecha3. Lo que est ampliamente demostrado es que el abandono del consumo de alcohol es el factor que ms influye en la supervivencia a largo plazo. El tratamiento con esteroides en casos de hepatitis aguda alcohlica graves ha demostrado reducir la mortalidad y acortar la estancia media hospitalaria 4 . Existe una fuerte correlacin entre el grado de malnutricin y la gravedad de la hepatitis alcohlica, estando indicadas, como parte del tratamiento, medidas de soporte nutricional hipercalrico (30 kcal/kg) e hiperproteico (1-1,5 g/kg de protenas /da), este ltimo en menor cantidad y compuesto slo por ciertos aminocidos cuando existe encefalopata. La labor ms importante que debemos desempear desde

TABLA 1. Escalas pronsticas usados para el manejo de la hepatitis aguda alcohlica

Funcin discriminante = (4,6 X TP) + bilirrubina srica (mg/dl) Funcin discriminante modificada = 4,6 (TP paciente TP control) + bilirrubina srica (mg/dl) MELD = 3,8 X LN (bilirrubina (mg/dl)) + 1,2 X LN (INR) + 9,6 X LN (creatinina (mg/dl)) GLASGOW (puntuacin) 1 2 3

Edad Leucocitos (1000 millones/l) Urea (mmol/l) INR Bilirrubina (mcmol/l)

<50 <15 <5 <1,5 <125

50 15
5 1,5-2,0 125-250

>2 >250

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Urgencias en relacin con esta enfermedad es identificar precozmente a los pacientes con una hepatitis aguda alcohlica grave, que es la que se asocia a una mortalidad elevada, no menor al 50%. Esto es necesario para iniciar con la mayor celeridad un tratamiento potencialmente beneficioso, teniendo en cuenta que una proporcin significativa de estos pacientes se deteriorarn despus de la presentacin inicial, por lo que es de gran importancia identificarlos antes de que sus condiciones clnicas empeoren e incluso les impidan recibir un tratamiento. Hasta hace poco tiempo la nica escala pronstica empleada para definir la gravedad de esta enfermedad era la llamada funcin discriminante, publicado en 1978 y modificado poco despus, conocido como ndice de Maddrey, de forma que una hepatitis aguda alcohlica se considera grave cuando dicho ndice es mayor que 32 y/o existe encefalopata heptica, y es en este caso cuando est claramente recomendado el uso de esteroides (40 mg de Prednisolona al da cuatro semanas y despus una pauta descendente) salvo clara contraindicacin por el estado del paciente (como en el caso de que presente una infeccin)4-6. Otras escalas pronsticas se han publicado en los cuatro ltimos aos sin que ninguno de ellos

haya conseguido superar al ndice de Maddrey. La escala MELD (Model for End stage Liver Diseasse) ha sido validado como predictor independiente de supervivencia en candidatos a trasplante heptico y tambin se ha aplicado como predictor de mortalidad en hepatitis aguda alcohlica, sugiriendo, un nico estudio de 34 pacientes, que un MELD mayor que 11 tiene una mortalidad a los 30 das claramente elevada comparada con la de pacientes con un valor inferior. Ha demostrado utilidad en pacientes con hepatopata crnica avanzada, siendo equivalente a la escala de Child Turcotthe Pugh en predecir la supervivencia de estos pacientes, pero no se ha considerado superior al ndice de Maddrey7,8. La ltima escala publicada es la de GLASGOW, la nica que para su clculo incluye parmetros inflamatorios. En un nico trabajo publicado en el que estudian a 195 pacientes, podra concluirse que un valor de esta escala superior a 8 confiere al paciente un peor pronstico, pero tampoco la escala de GLASGOW ha conseguido superar al ndice de Maddrey hasta la fecha9,10.

C. Criado Dabrowska Servicio de Urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Madrid.

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