SIAR Eee tel ae foe NORMATIVA TECNICA AMIGOS DE LA MADRE Y Lee LA NINEZ oor Pagina 85 de 89 Pei Saat) Cee eers FORMULARIO UNICO CCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ADMINISTRACION DE LECHE ARTIFICIAL A MENORES DE 6 MESES ‘Nombre del paciente: Servicio /Unidae: : Cama: MAPORTANTE: ‘Sefiora mamé: Este consentimlento Informado es el permiso que usted da para que su bebe se le dé otra leche que no sea la suya con el riesgo que esto significa, la norma de alimentacién del menor de 6 meses es la lactancia mateme exclusiva. Con este ‘propésito, le solcitomos leer culdedosamente este formulerioy firmer, Ye: os madre del bebe. Nede asegurado Cédigo: ‘RECONOZCO QUE: EL/IA DOCTOR (A): ns et = IME HA EXPLICADO IAS VENTAIAS DE tA LACTANCIA MATERNA COMO EL MEJOR ALIMENTO PARA MI BEBE PORQUE: © Le protege de enfermedades que causan muerte como neumonia,diartes, anemia, infeccién urinara, ee © Leprotege dea obesidad, la hipertensin via dlabetes. © Leaumentard 13 puntos a si coefciante intelectual, (mds inteligent). © Aldarlemipechole quitare el estrés, la inseguridad ye daré par, un buen alimento para que su cerebro madure ycrezce, lo mejor posible. © _Aldarlemi pecho yo también me beneficiare disminuyendo el riesgo de tener cincer de mama w ovario, osteoporosis y SILE DOY OTRA LECHE, EN LATA, ARTIFICAL, FORMULA, AUMENTARA: © _Elriesgo de que mi bebe tenga diabetes, hipertensin y obesidad, ® El riesgo de que mi bebe tenga mis diareas, més neumonias,aergis, infeccione utinarias, dolor de oldos y otras enfermedades. Mibbebe no tendré la oportunidad de aumentar 23 puntos © Yorambién me periudice, porque aumentard el riesgo de que yo tenga céncer de mama u ovale, osteoporosis y anemia Deciaro que ha comprendido la diferencia de alimentar a mi bebe con Leche Materna solamente o olientarle con otras leches, Haciendo uso de mi derecho, autorizo y doy mi permiso y consentimiento para laalimentacin de mi bebe leche artfcil Nombre completo de la Madre: cls Firma de coeficiente intelectual (menos inteligente Nombre completo del testiga: usu =r a Fema: Nombre completo del apoderado(en causa de ausencia de la madre): ca Firma: Nombre completo del Medico (a) Responsable (u otro profesional): Selle: Firma: Es dado en la Comunidad de sacaba-quintanila, a horas alia de. ei20. pig, 85! ELABORADO POR: COMITE DF 1ACTANCIA MATERNA HSK GFSTIQN 2071