Saravena, 2/03/ 2023

trd.320.6.08 60 ACS - 01-24

DE: AUDITORIA CONCURRENTE Y DE CUENTAS MÉDICAS.

PARA: FRANCISCO LUIS ACUÑA POLO MEDICO GENERAL.

ASUNTO: REPORTE DE AUDITORIA INTERNA, PROCESO AUDITORIA

CONCURRENTE.

Conforme al asunto, reportamos que en la auditoria interna realizada a la historia

clínica
de la usuaria CARMELINA SEPÚLVEDA GUERRERO Cc 1115728551 quien consulta
por el servicio de urgencias a las 15:03 pm del día 28 de febrero del presente año, y
en
la que se observa como diagnóstico de ingreso TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, es
interconsultada por medicina interna a las 19:02 pm.

Observamos que la valoración por el especialista de medicina interna se realiza en

horas de la mañana del día 01 de marzo, este indica toracentesis guiada con
ecografía.

En este punto, observamos el cargue de 3 ecografías para la realización del

procedimiento, por lo anterior consideramos que no es claro el número de ecografías
cargadas en el sistema, lo que acarrea a una inconformidad por parte de la EPS y
genera a la vez el aumento del consumo de insumos médicos.

Sin embargo, si usted considera que es factible demostrar la pertinencia de la solicitud

del número de ecografías, le solicitamos amablemente nos la haga saber.

Cordialmente.

Álvaro Carrillo B. V° Yenny Albarracín V° Norman Restrepo

Profesional de apoyo. Líder Departamento Auditoria. Medico Auditor.
Saravena, 2/03/ 2023
trd.320.6.08 60 ACS - 01-24

DE: AUDITORIA CONCURRENTE Y DE CUENTAS MÉDICAS.

PARA: COORDINADOR DE ENFERMERÍA.

ASUNTO: REPORTE DE AUDITORIA INTERNA, PROCESO AUDITORIA

CONCURRENTE.

Conforme al asunto, reportamos que en la auditoria interna realizada a la historia

clínica
de la usuaria RAUL LAZARO CHINCHILLA Cc 96187165 consulta por el servicio de
urgencias el día 28 de febrero siendo atendido por el médico general a las 9:19 de la
mañana, sin embargo, al verificar la pertinencia de la atención medica en el servicio,
evidenciamos que, según relato en historia clínica por parte del médico Neiver
Aurelio Guacaneme el cual considera que, ante la clínica manifiesta por parte del
paciente, este no cumple con el criterio médico para ser atendido en el área de
urgencias.

Por lo anterior, ante los registros clínicos reportados, y ante el criterio médico, se
considera una objeción o glosa por atención de urgencia no pertinente.

Ante el caso reportado, solicitamos que se haga la respectiva observación al personal

de Traige en el momento para evitar casos a futuro que generen inconformidad por
parte de las aseguradoras.

Sin embargo, si usted considera que es factible demostrar la pertinencia referente a la

atención del paciente por el área de urgencias, le solicitamos amablemente nos la
haga saber.

Cordialmente.

Álvaro Carrillo B. V° Yenny Albarracín V° Norman Restrepo

Profesional de apoyo. Líder Departamento Auditoria. Medico Auditor.

ASUNTO: REPORTE DE AUDITORIA INTERNA, PROCESO AUDITORIA CONCURRENTE.

Queremos dar claridad referente al proceso de solicitud, entrega y autorizacion del material de
osteosíntesis referente a los usuarios de la NUEVA EPS, SANITAS, SANIDAD MILITAR, COOSALUD,
FOSCAL, ADRES, SOAT, EPS de otros departamentos o que no tengan convenio con la E.S.E Hospital
del Sarare.

Para dar inicio al proceso de reporte, solicitud y autorización de material de osteosíntesis, primero
debemos tener presente las siguientes indicaciones:

Como primera medida, vamos a enumerar las funciones a desempeñar a cargo del personal de
enfermería, médico general y especialista.

1. El médico general una vez considere que el paciente requiere ser valorado por el medico
ortopedista, deberá realizar la solicitud de la interconsulta en sistema, lo anterior se requiere para
que el especialista la responda oportunamente.

2. El médico especialista una vez conteste la interconsulta y defina la conducta del paciente
deberá dejar por escrito en esta el nombre del material que requiera el paciente. En este punto
hacemos énfasis, en que, el especialista valore el paciente en la urgencia una vez terminada la
ronda, conteste inmediatamente la interconsulta, esto nos permitirá disminuir los tiempos de
espera y demoras que se generan en el servicio.

3. Una vez generada la orden medica del material, el personal de enfermería deberá realizar el
reporte del mismo en al grupo de WhatsApp destinado para este objetivo y a la vez se dirigirá al
área de facturación para la entrega de la orden al facturador. Recordemos que, el reporte y
entrega de la orden se debe ejecutar las 24 horas del día sin importar la hora.

4. El personal médico y de enfermería deben confirmar la disponibilidad del material con la

funcionaria de la casa ortopédica, quien deberá responder en el grupo, el avance del mismo y la
autorización con el personal de facturación.

Por otra parte, hacemos énfasis, en que, las anteriores funciones se deben ejecutar tal y como se
sugiere, el objetivo es que, cuando el paciente sea trasladado al área de internación, este ingrese
con el material ya solicitado y reportado a las aseguradoras (EPS) a espera de la autorización y la
disponibilidad o no por la casa ortopédica, la solicitud de ayudas diagnósticas, deberán ser
interpretadas por parte del médico del área de urgencias, recordemos que, todo examen está
sujeto a la auditoría realizada por las aseguradoras, por ello, solicitamos al personal médico la
interpretación de estas y su relación con el análisis objetivo, subjetivo y diagnostico que se
deberán reflejar en la historia clínica.
Acciones a tener en cuenta con cada una de las entidades
responsables de pago (ERP) 1. Usuarios de la Nueva EPS. No se
requiere autorización del material de osteosíntesis, es decir que,
el paciente una vez ingrese y se publique el material, se debe
confirmar directamente al grupo de WhatsApp la disponibilidad
del mismo por parte de la casa ortopédica. NOTA: Usuarios que
requieran placa de mano, el personal médico debe iniciar
trámite de remisión a III nivel inmediatamente, y escribir que,
el motivo de esta es por no disponibilidad de material en
nuestra institución. 2. EPS
SANITAS
, SANIDAD MILITAR,
COOSALUD
,
FOSCAL
. El proceso con estas EPS y Sanidad militar, es de la siguiente
manera. Una vez el especialista defina el tipo de
MAOS
, se enviará la orden médica al grupo de WhatsApp para que la
casa ortopédica nos confirme la disponibilidad del mismo, en
este caso, solo queda pendiente a que la EPS del usuario
autorice el valor de la cotización del material para proceder a
operar. Es indispensable que el personal del servicio se
comunique directamente con facturación para confirmar la
autorización del material o negación del mismo por parte de la
EPS, si pasadas las 72 horas no tenemos respuesta positiva por
parte de la entidad responsable de pago, se iniciara trámite de
remisión III nivel argumentando la no autorización o negación
del mismo. 3. USUARIOS EXTRANJEROS. Una vez definida la
conducta médica del paciente por parte del especialista, se
iniciará trámite de remisión a III nivel, el motivo de esta, es por
no disponibilidad de stock de material de osteosíntesis. 2. EPS
DE OTROS Departamentos O QUE NO TENGAN CONVENIO CON
LA E.S.
E
HOSPITAL DEL
SARARE
EJEMPLO: CAJA
COPI
, SALUD CAPITAL, SALUD TOTAL,
ASMETSALUD
, COMPENSAR,
FAMISANAR
,
CAPRESOCA
,
MEDISALUD
ENTRE OTRAS. Una vez definida la conducta médica por parte
del especialista, Iniciamos trámite de remisión a III nivel,
dejando por escrito que la remisión es de carácter
administrativo por no con convenio o contrato con la E.S.
E
Hospital del
sarare
. 2. Usuarios
ADRES
. Cuando se trate de casos de accidente de tránsito pagador
ADRES
, no se requiere entrega de orden médica al
facturador
, pero si es indispensable el reporte al grupo. Para todo usuario
que figure como pagador la
ADRES
, iniciamos trámite de remisión a III nivel, argumentando en
esta que no contamos con disponibilidad de material de
osteosíntesis en nuestra institución. 3. Usuarios
SOAT
. Referente a las aseguradoras, estas no requieren autorización
de material, se debe confirmar disponibilidad del mismo en el
grupo de WhatsApp y proceder a realizar la cirugía, si la casa
ortopédica informa que no tiene el material se iniciara trámite
de remisión III nivel inmediatamente a espera a que la casa
ortopédica consiga el material o el usuario sea ubicado en III
nivel. Recordemos que, las aseguradoras
SOAT
, NO responde por el pago de los servicios médicos si se
evidencia fallas administrativas que causen estancia no
pertinente. De igual forma, se genera estancia hospitalaria NO
pertinente debido a la no
resolutividad
del cuadro médico del paciente, por ello, solicitamos al personal
médico y especialistas justificar en historia clínica la razón por la
que no se opera el paciente, es decir, argumentar sí., es por
edema, cumplimiento de esquema de antibiótico las primeras 72
horas, si es el caso que requiera un segundo tiempo quirúrgico,
En cuanto exámenes de imágenes diagnósticas para definir
conducta médica, se solicitará al área de imagenología el
reporte de la misma en la historia clínica. Es indispensable no
generar glosa por esta causa, por lo que solicitamos al líder de
esta área notificar al personal a cargo. Observaciones a tener en
cuenta. Toda ayuda diagnostica o laboratorio, es obligatorio que
estas sean relacionadas con la clínica reportada y con el trauma
a causa del accidente, recordemos que estos tienen que estar
interpretados, y relacionados con el diagnóstico médico. Si el
paciente requiere ser inter consultado por otra especialidad,
sugerimos que la valoración médica por el especialista se haga
el mismo día de la solicitud y si este considera estudios o
exámenes, realizar el cargue en el sistema el mismo día, para
obtener el reporte de resultados en la ronda.