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HOJA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTOS

CLÍNICA ABATON IPS SAS

Nit: 901627949 - 4
Fecha de elaboración Código Versión Página
Octubre DE 2022 F-HC-007 1 1 de 1
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BLOQUE:

PISO:

CAMA:

A. IDENTIFICACIÓN
DATOS DEL USUARIO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
PRIMER NOMBRE: (CC - TI - RC - CE
- PEP - ASI - MSI):

NÚMERO DE
SEGUNDO NOMBRE:
IDENTIFICACIÓN:

TIPO DE ASEGURADORA
PRIMER APELLIDO: (EPS - EPSS - ARL - SOAT -
Otra - ¿Cuál?)

TIPO DE VINCULACIÓN
(Cotizante-Beneficiario-
SEGUNDO APELLIDO:
Subsidiado-Pensionado-
Particular-Otro- ¿Cuál?):

FECHA DE NACIMIENTO: DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

EDAD: TELÉFONO DE DOMICILIO:

SEXO:

LUGAR DE RESIDENCIA:
OCUPACIÓN:

B. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS AÑO MES

DÍA

MEDICAMENTOS, VÍAS, DOSIS E INDICACIONES DÍA NOCHE DÍA NOCHE DÍA NOCHE DÍA NOCHE DÍA NOCHE DÍA NOCHE DÍA NOCHE DÍA NOCHE DÍA NOCHE DÍA NOCHE

NOMBRE DE QUIEN ADMINISTRÓ EL MEDICAMENTO

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