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Nit: 901627949 - 4
Fecha de elaboración Código Versión Página
Octubre DE 2022 F-HC-007 1 1 de 1
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PISO:
CAMA:
A. IDENTIFICACIÓN
DATOS DEL USUARIO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
PRIMER NOMBRE: (CC - TI - RC - CE
- PEP - ASI - MSI):
NÚMERO DE
SEGUNDO NOMBRE:
IDENTIFICACIÓN:
TIPO DE ASEGURADORA
PRIMER APELLIDO: (EPS - EPSS - ARL - SOAT -
Otra - ¿Cuál?)
TIPO DE VINCULACIÓN
(Cotizante-Beneficiario-
SEGUNDO APELLIDO:
Subsidiado-Pensionado-
Particular-Otro- ¿Cuál?):
SEXO:
LUGAR DE RESIDENCIA:
OCUPACIÓN:
DÍA
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