GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE COCHABAMBA

DIVISIÓN DE PREVENCIÓN, VIGILANCIA, CONTROL SANITARIO Y ZOONOSIS

ACTA DE EUTANASIA

En la ciudad de Cochabamba en fecha de de . En marco de la

Ley Municipal Nº 1147 para la Tenencia Protección Bienestar Animal y Control de Enfermedades
Zoonóticas en el Municipio de Cochabamba y el Decreto Municipal Nº 341 que lo reglamenta, tras la
valoración clínica y epidemiológica; se realizó la eutanasia del siguiente animal:

1) Con propietario ⃝ 2) Comunitario ⃝ 3) Sin propietario ⃝ 4) No identificado ⃝

Nombre(s): Apellido(s): Teléfono:
Celular: Avenida(s)/Calle(s):
N° domicilio: Zona: Barrio/OTB: Distrito:
Latitud: Longitud:

Nombre: Color: RUM: Especie: 1) Perro ⃝ 2) Gato ⃝

Sexo: 1) ♀ ⃝ 2) ♂ ⃝ Edad: Años: Meses:
Talla: 1) Pequeño ⃝ 2) Mediano ⃝ 3) Grande ⃝ Sexo: 1) ♀ ⃝ 2) ♂ ⃝
Animal de raza: 1) Si ⃝ 2) No ⃝ 3) Raza ⃝:
Entrega voluntaria: 1) Si ⃝ 2) No ⃝ Mordedor: 1) Si ⃝ 2) No ⃝
Carnet de vacuna: 1) Si ⃝ 2) No ⃝ Fecha: / /

Motivo: 1) Portador de un riesgo zoonótico ⃝ 2) Enfermedad terminal ⃝ 3) Animal de

temperamento agresivo ⃝ 4) Animal Geriátrico con enfermedad subyacente ⃝

Comentario adicional:

El procedimiento se realizó de forma rápida e indolora, aplicándose sedación, y mediante métodos que
implicaron el mínimo sufrimiento y provocaron una pérdida de consciencia inmediata.

Firma y sello Médico Veterinario Responsable Firma propietario o responsable