FORMULARIO DE INSCRIPCION

ASOCIACION DE JUNTAS DE ACCION COMUNAL

ASOJUNTAS
_________________________ – Caquetá

PROGRAMA DE CAPACITACION COMUNAL

DIPLOMADO PARA EL FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL

DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE

Nombres y apellidos
Fecha y lugar de Ncto Día Mes año Lugar :
Tipo y No documento Tipo: No:
Tipo de dignatario Cargo: Bloque:
Formación Académica Nivel Académico: Edad(años):
Teléfono__________
Profesión y/u ocupación _ Disc. S N
Celular y Correo /

OTROS DATOS
Nombre del barrio
¿delegado a ASOJUNTAS? Si No (Marque con una x la respuesta)
¿Cargo en ASOJUNTAS? ¿Cargo que le gustaría ocupar?
Contacto en emergencia No

CONSTANCIA DE SOLICITUD PARA LA inscripción al programa.

Mediante la firma de este documento, me permito dar constancia que solicito inscripción al programa de
formación y capacitación Comunal, que ofrece la OAC, en mención.

Fecha de la solicitud el día ___ del mes de _________________ del año ______.

Firma del residente solicitante Firma de quien recibe la solicitud

La calidad y el servicio, comienzan con la gente dedicada

Celular 3145586437 E mail tijoarsa1@hormail.com Dirección Cra 16 B No 11 c 09 Barrio El Centro