REMISIÓN DE INCAPACIDAD

Consecutivo: 602227807 Fecha Exped: 2022-04-04 11:13 Ciudad: A SOACHA

DATOS AFILIADO
Nombre Identificacion Fecha Nacimiento Edad
DAILYN DAYANA RINCON HERNANDEZ 1000792676 2000-06-04 21 Años
Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa
COTIZANTEÑ

DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remision Origen Dias solicitados Dias en Letra
AMBULATORIA TRAUMATISMOS 1 UN DIA
Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Dias Acumulados
U072 2022-04-04 2022-04-04 NO 0
Observacion

DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO

Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
ADISNEY RICARDO LEYVA 513393 MEDICINA GENERAL
Razon social prestatario ID Ciudad prestador
A SOACHA

NOTAS ACLATORIAS: Este cotizante no tiene ningun vinculo laboral activo. 0

Firmado Electronicamente Por

ADISNEY RICARDO LEYVA
Registro Medico: 513393
REMISIÓN DE INCAPACIDAD Nro : 602227807 - Impresion: 2022-04-04 11:13:59 - PAGINA 1 DE 1