Hoja de Expediente Clínico

Fecha:
Nombre del terapeuta:
DATOS GENERALES:
Nombre: Sexo:
Edad: Fecha y lugar de nacimiento:
Escolaridad:
Ocupación:
Lugar de residencia:
Contacto de emergencia:
Celular: Correo electrónico:
Estado Civil: Religión:
¿Con quién vive?
Hijos:

MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA MÉDICO-PSIQUIÁTRICA:

¿Ha estado en terapia alguna otra vez o ha recibido algún tipo de asistencia profesional para sus problemas? (SI / NO),
En caso afirmativo, ¿Cuándo y dónde?

¿Resultados?

¿Le han dado un diagnóstico?

¿Ha intentado suicidarse alguna vez? (SI / NO), ¿Cuándo y cómo?

¿Padece algún miembro de su familia algún trastorno emocional o mental? (SI / NO) ¿Cuál?

¿Ha intentado suicidarse algún miembro de su familia? (SI / NO) ¿Quién?

¿Actualmente toma un medicamento? (SI / NO) ¿Cuál y en qué dosis? ¿Desde hace cuánto?

CONSUMO DE SUSTANCIAS: Edad de inicio:

Frecuencia y patrón de consumo actual

Horas de sueño y calidad:

Problemas con la alimentación: Si No ¿De qué tipo?

Ejercicio (Actividades y tiempo):

Pasatiempos:

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA EN SU HISTORIA DE APRENDIZAJE:

.
ANALISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA PROBLEMA:
ESTIMULO ANTECEDENTE: RESPUESTA: CONSECUENCIA:

OBJETIVOS TERÁPEUTICOS

PRONÓSTICO
CONCEPTUALIZACIÓN DESDE ALGÚN MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL O CONTEXTUAL