SFILIS CONGNITA.

Etiologa Es una enfermedad infecciosa producida por una bacteria llamada Treponema pallidum, de la familia Spirochaetaceae. Es de forma helicoidal y de gran adherencia a los epitelios del husped. Epidemiologa Es una enfermedad que afecta exclusivamente al hombre y es de predominio urbano. La sfilis congnita presenta una incidencia de 4 a 80 casos por 100.000 recien nacidos vivos. Compromete a recin nacidos por infeccin congnita a travs del paso transplacentario del germen y su presencia en adolescentes y adultos se llama sfilis adquirida o venrea. Esta forma se puede presentar a cualquier edad por contacto directo con las lesiones mucocutneas de los pacientes infectados y es habitualmente por va sexual. En la ltima dcada se ha observado un aumento de la sfilis adquirida en edad adolescente por el aumento de la drogadiccin que lleva a estos jvenes al comercio sexual por la obtencin de la droga. Esto, tambin, incide en el aumento de la sfilis congnita que se ha observado en los aos 80 y 90. Patogenia La sfilis adquirida se inicia por la entrada de la bacteria a travs de piel o mucosa del husped, habitualmente en la zona genital, pero puede eventualmente presentarse en cualquier zona del cuerpo. All la bacteria se multiplica y se disemina por el sistema linftico y circulatorio produciendo un estado de bacteremia que dura entre dos a cuatro semanas, luego del cul aparece una lesin inflamatoria en la zona de entrada bacteriana que es caracterstica y es conocida con el nombre de chancro sifiltico. Esta lesin contiene bacterias, monocitos y linfocitos que posteriormente cura en forma espontnea por un proceso de fibrosis. Adems, se pueden observar adenopatas regionales satlites. Luego se entra en un perodo de latencia de carcter asintomtico y posteriormente se desarrolla una etapa secundaria con compromiso de los tejidos ectodrmicos, tales como, piel, mucosas y sistema nervioso central. Estas lesiones secundarias se caracterizan por un proceso inflamatorio anecrtico con pigmentacin residual. Aos despus, puede sobrevenir una etapa terciaria con lesiones inflamatorias necrticas llamadas gomas que contienen clulas gigantes, clulas plasmticas y linfocitos. Estas lesiones se pueden presentar en cualquier rgano o tejido, dentro de los cuales, los ms afectados son piel, huesos, mdula espinal y aorta. La sfilis congnita afecta al feto al ser infectado por la bacteria que atraviesa la barrera transplacentaria en un perodo de bacteremia materna, tanto, durante la etapa primaria (75-90 %), secundaria (90 100 %) y en la etapa terciaria (30 %). Se presenta con ms frecuencia despus de las 16 a 18 semanas de embarazo, pero puede presentarse durante todo el perodo gestacional. Ya en el feto, se produce una bacteremia con compromiso generalizado de todos los rganos del nio y de la placenta. En ellos se produce una inflamacin necrtica perivascular e intersticial que compromete fundamentalmente al sistema nervioso central, intestino, hgado, bazo, pncreas, riones y huesos. El recin nacido, tambin, se puede infectar durante el momento del parto al tomar contacto con el chancro sifiltico en la zona genital materna.

Cuadro clnico La sfilis adquirida, presenta en su etapa primaria una lesin de piel y mucosas ulcerativa llamada chancro, que se ubica en la puerta de entrada de la enfermedad. Esta zona es habitualmente genital pero puede presentarse en cualquier rea del cuerpo y se caracteriza por ser indolora, de bordes netos y superficie limpia y lisa. El chancro remite en forma espontnea. La sfilis adquirida en etapa secundaria se presenta dos a diez semanas despus de la desaparicin del chancro. Se presentan sntomas sistmicos como fiebre, compromiso del estado general, cefalea, odinofagia y adenopatas. Se agrega un exantema maculopapular con compromiso palmoplantar y enantemas blanquecinas. Esta etapa se puede complicar de meningitis, hepatitis, glomerulonefritis, bursitis y periostitis. Posteriormente estas lesiones pueden remitir espontneamente y se entra a un estado de latencia, cuyo primer ao corresponde a la latencia temprana y los aos siguientes constituyen la latencia tarda. Los pacientes en etapa de latencia temprana y un 60 % de los pacientes en etapa de latencia tarda son asintomticos, pero pueden transmitir la enfermedad. La etapa de sfilis adquirida terciara se presenta entre tres a diez aos de superada la etapa secundaria. Se

caracteriza por lesiones de tipo degenerativo con gomas en tejido seo y conectivo. Estas lesiones estn mediadas por mecanismos de hipersensibilidad y no tanto por mecanismos de accin directa de la bacteria. Estos pacientes pueden presentar lesiones extensas del sistema nervioso central llamadas neurosfilis y compromiso cardiovascular severo con aneurismas articos, infartos miocrdicos, etc. En la sfilis congnita, como se explic anteriormente, se presenta una bacteremia fetal que puede provocar mortinatos (25%) y mortineonatos (20 a 30 %). La placenta es de gran tamao, puede haber polihidroamnios y retardo del crecimiento intrauterino. El recien nacido puede nacer asintomtico y en un perodo que va de dos a ocho semanas presentar el cuadro clnico caracterstico o nacer inmediatamente enfermo con la infeccin activa y presentar una variada sintomatologa con exantema maculopapular, neumona alba hepatoesplenomegalia, hepatitis, anemia hemoltica, ictericia de predominio directo, prpura trombopnico, rinitis mucosanguinolenta, lesiones osteocondrales, condilomas, bulas y linfoadenopatas generalizadas. Este cuadro clnico se ha llamado sfilis congnita precoz. La causa de muerte neonatal, en este cuadro, est mediada por insuficiencia heptica, neumonitis y hemorragias mltiples y asciende a un 20 a 50 % de los casos. Existe una presentacin clnica de instalacin tarda en los nios mayores de dos aos a la que se le denomina sfilis congnita tarda y se caracteriza por malformaciones seas como la nariz en silla de montar, malformaciones dentales como los dientes de Hutchinson, rgades que son lesiones cutneas peribucales, tabes juvenil, queratitis intersticial, hipoacusia neural, artritis de rodilla, perforacin del paladar, protuberancia frontal y de mandbula etc. Diagnstico. El diagnstico de la infeccin adquirida se puede realizar por aislamiento de la espiroqueta desde lesiones mucocutneas por tcnica de microscopa de campo oscuro. Tambin se puede aislar el germen por inmunofluorescencia indirecta desde lesiones bucales. Estas pruebas son de alta especificidad ( 100 %) pero baja sensibilidad dada las dificultades tcnicas para realizarlas. La presencia de la infeccin se puede determinar por mtodos indirectos a travs de serologa para antgenos treponmicos y antgenos no treponmicos. Los test no treponmicos (VDRL, RPR, ART, reaccin de Kahn) miden anticuerpos reagnicos que son inmunoglobulina anti cardiolipinas, son tcnicas de alta sensibilidad y especificidad, pero tienen falsos negativos en estadios iniciales de la enfermedad, etapa adquirida tarda y en la congnita tarda y falsos positivos en algunas situaciones como embarazo, mesenquimopatas o infecciones. Toda prueba no treponmica positiva debe confirmarse por tcnicas treponmicas. Los test treponmicos son pruebas especficas para antgenos treponmicos, entre los cuales se destacan: FTA-ABS, MHA TP, ELISA IgG / IgM. El diagnstico fetal de sfilis congnita se puede realizar por aislamiento bacteriano desde lquido amniotico por amniocntesis o desde sangre fetal por cordosntesis. Se puede realizar estudio histolgico de la placenta, la que se observa grande, gruesa, plida y a nivel microscpico se observa focos de vasculitis con proliferacin endo y peri vascular e inmadurez de los tejidos vellositarios. El cordn umbilical presenta un proceso inflamatorio con necrosis de la matriz, lo que se llama funisitis necrtica que se considera caracterstico de sfilis. Se observa alternancias de porciones edematosas con procesos de decoloracin rojas y azules que corresponden a focos de necrosis de la gelatina de Warton y que macroscopicamente se asemejan a un bastn de barbera. En el recin nacido los test no treponmicos y el FTA-ABS pueden ser falsamente positivo por traspaso pasivo de anticuerpos maternos a travs de la placenta, presentando ttulos de dilucin iguales o menores a los maternos y se negativizan en 6 a 12 meses. En la sfilis congnita tanto, en el perodo de recin nacido como en estados ms avanzados, debe tomarse muestra de lquido cefalorraqudeo y aplicar el VDRL o FTA-ABS para descartar neurosfilis. Se puede realizar IgM especfica en muestra plasmtica en el recien nacido. Debe sospecharse sfilis congnita en todo nio que nace de una madre con VDRL positivo confirmado con pruebas treponmicas que no halla sido tratada o que siendo tratada los ttulos de dilucin serolgicos sigan en aumento o que el tratamiento se halla realizado en las ltimas cuatro semanas antes del parto. Un VDRL del recien nacido 4 ttulos mayor que el de la madre o dos diluciones mayor que ella, o un VDRL en ascenso en el tiempo o un VDRL positivo en LCR son confirmatorios de sfilis congnita. Todo paciente con VDRL positivo debe confirmarse con una prueba treponmica, habitualmente FTA ABS.

En todo recin nacido debe estudiarse el LCR en busca de neurosfilis con VDRL y anlisis citoqumico que muestra aumento de las protenas y de las clulas. Tratamiento. La sfilis adquirida sea tanto primaria, secundaria o latente temprana, se trata con penicilina benzatina 2.400.000 UI i. m. por una vez. La sfilis en latencia tarda y terciaria sin neurosfilis se trata con penicilina benzatina 2.400.000 U.I. i. m. una vez por semana por tres semanas. En neurosfilis se utiliza penicilina G 2 a 4 millones c/ 4 h e. v. por diez das y luego penicilina benzatina 2.400.000 U.I. i. m. una vez a la semana por tres semanas. La sfilis congnita debe tratarse como neurosfilis con penicilina procana G 50.000 U.I./ k / da cada 12 horas e. v. por diez das. En el menor de un mes de vida se puede utilizar penicilina cristalina acuosa G 100.000 a 150.000 UI / k / da im o ev cada 12 h por 10 a 14 das. En el mayor de un mes de vida se utiliza penicilina cristalina acuosa G 200.000 a 300.000 UI /K/da cada 6 h por 10 a 14 das. Prevencin No existe vacuna conocida por lo que el control adecuado de las conductas sexuales y de la mujer embarazada es de suma importancia. La leche materna no transmite la enfermedad por lo que no corresponde suspender la lactancia en aquellas madres enfermas. Pronstico Si se realiza tratamiento a tiempo, el pronstico es bueno a excepcin de la sfilis terciaria y la sfilis congnita tarda que puede deja secuelas importantes de por vida.