Fecha:

Señores
LM ASEGURAMOS
Mocoa Putumayo

Ref: Solicitud de amparo

Yo _____________________________________________ identificado (a) con cedula de ciudadanía

N° _________________ expedida en __________________, solicito de la manera mas atenta el
amparo por ________________________________________________ ,donde el (la) afectado (a) fue
__________________________________________________ identificado (a) con cedula de
ciudadanía N° ________________ de _____________. La consignación se llevara a cabo en la cuenta
de ______________ del banco _________________ N° ________________.

Agradezco su colaboración.

Atentamente

_______________________________

CC.
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