eee Pagina 1 De 1 AUTORIZACION CONSULTA EXTERNA No. Autorizacién _ 08413-2160468744 Fecha y Hora _15 Dic 2021 14:02 PM ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO oa Tord Baas uy INFORMACION DEL PACIENTE Tipo Documento _ Cedula de Cludadania Documento : 5114243, Nombre :RUBENS ROBER GUERRERO SUAREZ Fecha Nacimiento :01 Nov 1973 Direccién : CR 19 1455 VILLA NORTE LA PLAYA Telefono :0 Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla Telofono Celular: 3117579268 E-Mail: RUBENGUERREROSUAREZ@GMAIL COM INFORMACION PRESTADOR \ “Nombre: DINETT MOVILLA CASTRO Wit 22429738 “Cage 8473 , Direccion : CR 49 C 80 125 CS 305 Telefono :3201671 — Municipio : Barranquilla Departamento _ ATLANTICO INFORMACION DE LA TRANSACCION. Tipo :Autorizacion Regimen ‘Contrbutive - POS - Evento Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 13 Jun 2022 Diagnosticos :£07.9-H54.9 Nap Anterior : 32711-2147104691 Ubicacion paciente : Ambulatorio No. Solicitud :12152021098867 Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripcion ‘AUTORIZACIONES ; Cédigo Cant Nombre 1902440100 : CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGIA PAGOS COMPARTIDOS ipo Recat uote ra Valor: 35 Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje Valor Maximo INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre = yuricio. AM Cargo 0 Actividad Cargo General Telefono Telefono Telefono Celular Direccién = Ips que prescribe = eC | MA Escaneado con CamScai