Salud Total Pagina 1 De 1 AUTORIZACION CONSULTA EXTERNA No. Autorizacién _09788-2207660426 Fecha y Hora:_12 Feb 2022 11:21 AM ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO aad CG FPSO INFORMACION DEL PACIENTE ] Documento : Cedula de Cudadania ~ Documento: 5114243 Nombre : RUBENS ROBER GUERRERO SUAREZ Fecha Nacimiento :01 Nov 1973, Direccién : CA CR 1914 55 Telefono :3017005 Departamento :ATLANTICO Municipio : Barranquilla elefono Celular : 3117579268 E-Mail : RUBENGUERREROSUAREZ@GMAIL COM INFORMACION PRESTADOR jor igo OFTALMOL Direccién : CR 51 B 84 150 Telefono :3225301 Opcién 1-1-1 Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO INFORMACION DE LA TRANSACCION __] “Tipe ion Ragen :Contibutvo - CAPTTADO> Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 11 Ago 2022 Diagnosticos Nap Anterior Ubicacién paciente : Ambulatorio No. Solicitud :02122022048670 Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripei: fennel AUTORIZACIONES ] Caaige Cont Nombre wom 1 (CONSULTADE PRIMERA VEZ POR ESPECILISTA EN OFTALMOLOGA [Pacos compartipos Tipo Recaudo; Cuota Moderadora Valor: 3700 ‘Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje Valor Maximo [INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre; IT Transacsional Cargo Actividad: —Arquitedo de Desarolo de Aplicaciones Telefono : Telefono Telefono Celular : Direcsion : tps que prescribe = OBSERVACIONES ‘Seftor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original improsa por FTTransaccional Dafio de formato ii i LALA gc con camsscat