ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Batam, 25 April 2023

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Batam
Di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama IWAN KURNIAWAN, S.Pd NIP -
Jabatan Guru Masa Kerja 1 Tahun
Unit Kerja MIN 1 Batam 09 Bulan
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting V 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
7. ALASAN CUTI
Adik kandung meninggal dunia

8. LAMANYA CUTI

Selama 7 hari Kerja Mulai 26 April 2023 s/d 05 Mei

tanggal
9. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 4 CUTI SAKIT
N-2 5 CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 CUTI KARENA ALASAN PENTING V
N 7 CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

10. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081388244329
Jl Panimbang Kp Ciheru Rt04/05 Ds Mekarsari Kec Panimbang Kab Pandeglang Banten Hormat saya,

Iwan Kurniawan, S.Pd

NIP. -

11. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala MIN 1 Batam

Rosmardi, S.Pd
NIP. 196903242005011001

12. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Kantor
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajikan cuti H. ZULKARNAIN, S.Ag. MH
**** diberi tanda centang dan alasannya NIP. 197110102002121004
N = Cuti tahun berjalan, N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya, N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya