INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES

Version:01 PL-SIG-02
Y ENFERMEDADES LABORALES

TRANSPORTES TRAVEL VIP S.A.S.

Fecha de aprobación:
1/02/202020
GESTION INTEGRAL

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN:

TIPO DE EVENTO QUE SE PRESENTÓ:

Incidente de trabajo Accidente de trabajo Leve Grave Mortal

1. IDENTIFICACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA

Tipo de vinculación laboral: Empleador Contratante

Actividad económica:

Nombre de la empresa:

Identificación:

Dirección: Teléfono:

Departamento: Municipio:

2. CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

Actividad económica:

Dirección: Teléfono:

Departamento: Municipio:

3. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

Tipo de vinculación: Planta Misión Estudiante Independiente

Apellidos y Nombres:

Identificación: Fecha de nacimiento:

ARL: EPS: AFP:

Dirección: Teléfono:

Departamento: Municipio:
 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES
Version:01 PL-SIG-02
Y ENFERMEDADES LABORALES

TRANSPORTES TRAVEL VIP S.A.S.

Fecha de aprobación:
1/02/202020
GESTION INTEGRAL

Cargo: Fecha de ingreso:

Tiempo de ocupación al momento del accidente: Meses Días

Jornada de trabajo habitual: Diurna Nocturna Mixto Turnos

4. INFORMACION SOBRE EL EVENTO

Fecha del evento: Hora del evento (0-23hrs):

Día de la semana en ocurre el evento: L M M J V S D

Jornada en que sucede: Normal Extra

El accidente ocurrió realizando su labor habitual: SI NO

Tipo de accidente (Marque con una X):

Violencia Tránsito Deportivo Recreativo Propios del trabajo

Tiempo laborado previo al accidente: Horas Minutos

Lugar donde ocurrió el accidente: Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Departamento: Municipio:

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo
Áreas recreativas o deportivas Cuello
Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna
vertebral, médula espinal, pelvis)
Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehicular Abdomen
Oficinas Miembros superiores
Otras áreas comunes Manos
Otro (especifique) Miembros Inferiores
Pies
Ubicaciones múltiples
Lesiones generales u otras
 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES
Version:01 PL-SIG-02
Y ENFERMEDADES LABORALES

TRANSPORTES TRAVEL VIP S.A.S.

Fecha de aprobación:
1/02/202020
GESTION INTEGRAL

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura
Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o
alergia
Torcedura, esguince, desgarro muscular, Efecto del tiempo, del clima u otro
hernia o laceración de músculo o de tendón, relacionado con el ambiente
sin herida
Conmoción o trauma interno Asfixia
Amputación o enucleación Efecto de la electricidad
Herida Efecto nocivo de la radiación
Trauma Lesiones múltiples
Golpe o contusión o aplastamiento Otro

Agente del accidente (con que se lesionó el

Mecanismos o formas del accidente
trabajador)
Máquinas y/o equipos Caídas de personas
Medios de transporte Caída de objetos
Aparatos Pisadas, choques o golpes
Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos
Materiales o sustancias Sobreesfuerzos, esfuerzo excesivo o
falso movimiento
Radiaciones Exposición o contacto con temperatura
externa
Ambiente de trabajo (incluye superficies de Exposición o contacto con la electricidad
tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con sustancias
exterior, interior o subterráneos) nocivas o radiaciones o salpicaduras
Otros agentes no clasificados Otro
Animales (vivos o productos animales)
Agentes no clasificados por falta de datos

5. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Describir en forma breve el hecho que originó el accidente y el mecanismo de ocurrencia, involucrando todo lo
que considere importante.
 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES
Version:01 PL-SIG-02
Y ENFERMEDADES LABORALES

TRANSPORTES TRAVEL VIP S.A.S.

Fecha de aprobación:
1/02/202020
GESTION INTEGRAL

6. ÁRBOL DE CAUSAS

7. DIBUJO O FOTOS

8. ANALISIS DE CAUSALIDAD

DESCRIPCIÓN CAUSAS BÁSICAS DESCRIPCIÓN CAUSAS INMEDIATAS

FACTORES PERSONALES ACTOS SUBESTÁNDAR

FACTORES DEL TRABAJO CONDICIONES SUBESTÁNDAR

9. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

Apellidos y Nombres:

Identificación: Teléfono:

Apellidos y Nombres:

Identificación: Teléfono:

Declaración: Anexar una hoja con la descripción detallada del evento por parte del testigo(s), si los hay.

9. PLAN DE ACCIÓN
 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES
Version:01 PL-SIG-02
Y ENFERMEDADES LABORALES

TRANSPORTES TRAVEL VIP S.A.S.

Fecha de aprobación:
1/02/202020
GESTION INTEGRAL

FECHA DE
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN RESPONSABLE
EJECUCIÓN

10. EQUIPO INVESTIGADOR

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

11. SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCIÓN

REGISTRO
FECHA DE SEGUIMIENTO OBSERVACION
FOTOGRAFICO

12. REMISIÓN DEL FORMATO DE INVESTIGACION A LA ARL

Este espacio se diligencia, siempre y cuando el informe de investigación de accidente de trabajo se remita a la
Administradora de Riesgos Laborales.

Representante Legal Identificación Firma

 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES
Version:01 PL-SIG-02
Y ENFERMEDADES LABORALES

TRANSPORTES TRAVEL VIP S.A.S.

Fecha de aprobación:
1/02/202020
GESTION INTEGRAL

Profesional SST
Licencia No. Identificación Firma