CONTROL
DEL DOLOR
Cómo tratar los trastornos del sueño en los pacientes
con dolor crónico
CLIFFORD GEVIRTZ, MPH, MD
TODOS QUEREMOS DORMIR como un
bebé. Pero los pacientes con dolor
crónico pueden dormir de un modo más
parecido al de los padres de un bebé: de
forma irregular. A menudo estos
pacientes entran en un círculo vicioso de
aumento de dolor e insomnio, uno
amplificando al otro.
Los pacientes con dolor e insomnio
suelen manifestar una constelación de
síntomas, con hiposomnia, fatiga, dolor
crónico y depresión. Si su dolor no está
bien controlado, pueden probar varios
medicamentos y preparados herbales que
les ayuden a dormir. Averiguar qué hay
exactamente detrás de un trastorno del
sueño puede exigir mucho esfuerzo.
Los fármacos que se toman para
controlar el dolor pueden ser parte del
problema. El paracetamol es el único
analgésico que no altera las fases del
sueño. Los opiáceos prolongan la fase 1
(ligera) del sueño, y se ha demostrado
que la morfina disminuye la duración del
sueño profundo.
En un ensayo, algunos fármacos
antiinflamatorios no esteroideos
aumentaban el número de despertares y
retrasaban el comienzo de las fases del
sueño más profundo.
Crear buenos hábitos de sueño
El término “higiene del sueño” se forjó
para referirse a las recomendaciones no
farmacológicas, coste-efectivas y sencillas
que puede usted ofrecer para ayudar a su
paciente a desarrollar mejores hábitos de
sueño. Por ejemplo, puede aconsejarle
que se acostumbre a acostarse a una hora
coherente. La capacidad para dormirse y
permanecer dormido está determinada
en parte por el ritmo circadiano
endógeno y en parte por la presión
homeostática, que se acumula mientras el
paciente está despierto y cae durante los
primeros ciclos del sueño. Juntos, los dos
sistemas promueven un nivel constante
48 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 3
Quedarse dormido
Algunas de las siguientes recomendaciones de higiene del sueño para pacientes se
basan en la evidencia; otras, en la observación clínica.
• Limite el tiempo en la cama. Utilice la habitación para dormir y para el sexo, no
para ver la televisión en la cama o para leer. Las actividades que estimulan la
mente pueden prolongar el tiempo que se tarda en dormirse (latencia del sueño).
• Nunca intente forzar el sueño. Espérese hasta que tenga realmente sueño y esté
cansado antes de intentar dormir.
• Salga de la cama si no puede dormir.
• Prescinda de reloj en la habitación o métalo en un cajón fuera de su alcance
desde la cama. Estar pendiente del reloj exacerba el insomnio.
• Realice ejercicio físico por la tarde o al anochecer, pero no justo antes de dormir.
Aunque el ejercicio vigoroso es cansado, realizar ejercicio inmediatamente antes
de acostarse puede estimular la mente y prolongar la latencia del sueño. Sin
embargo, el ejercicio o la fisioterapia unas horas antes de acostarse pueden
incrementar la duración y la profundidad del sueño.
• Evite la cafeína y el alcohol. La cafeína, presente en algunos compuestos
analgésicos utilizados como medicamentos para el dolor irruptivo, es un
estimulante que retrasa el comienzo del sueño. El alcohol suprime el sueño
profundo, de manera que no tome alcohol ni productos que contengan alcohol
durante las 6 h previas a acostarse.
• Evite también fumar. La nicotina estimula el cerebro, que puede conducir al
insomnio. Si fuma, intente dejarlo.
• Tome una comida ligera (no pesada) antes de acostarse.
• Insonorice la habitación si puede oír ruidos de fuera, como aviones que vuelan
bajo.
• Mantenga la habitación a una temperatura confortable.
• Tome un baño caliente antes de acostarse.
• Evite tomar bebidas 4 h antes de la hora de dormir y miccione antes de
acostarse.
• Elabore una “lista de preocupaciones” antes de acostarse para que no
permanezca despierto pensando en las cosas que tiene que hacer al día siguiente.
de alerta diurno y sueño estable Fármacos para promover
nocturno. Cambiar la hora de acostarse el sueño
afecta a este equilibrio y hace que el Junto con los buenos hábitos de sueño,
sueño normal sea más difícil de conciliar. los fármacos pueden ayudar a los
Ajustar la hora de acostarse a 16 h pacientes a conquistar el insomnio.
después de haberse despertado Vamos a ver cómo funcionan los
proporciona la oportunidad óptima para diferentes tipos.
dormir. En un gran estudio, los pacientes con
Para otras recomendaciones de insomnio crónico que recibieron
“higiene del sueño”, véase el cuadro benzodiazepinas se dormían más rápido,
anexo Quedarse dormido. durante más tiempo, se despertaban
menos e informaron de mejor calidad de
sueño que los que recibieron placebo. El
temazepam fue el más efectivo en ayudar
a los pacientes a dormirse; el flurazepam,
el temazepam y el estrazolam fueron los
más efectivos en ayudar a los pacientes a
permanecer dormidos.
El eszopiclone y el zolpidem, dos
fármacos no benzodiazepínicos, han
resultado ser seguros y efectivos para el
insomnio y no alteran significativamente
la estructura del sueño. A diferencia de
otras ayudas para dormir, el eszopiclone
está aprobado por la Food and Drug
Adminitration para la utilización
prolongada. Las dosis elevadas parecen
ser mejores para ayudar a los pacientes a
permanecer dormidos, y las dosis
menores funcionan mejor para ayudar a
los pacientes a dormirse.
El zaleplón, indicado para la
utilización a corto plazo, no está
estructuralmente asociado a las
benzodiazepinas u otros hipnóticos.
Tiene una acción de inicio rápida
y consigue una concentración pico
en suero en 1 h. El zaleplón también
tiene una vida media corta, lo que se
traduce en poco aturdimiento residual
diurno.
La trazodona es un antidepresivo no
relacionado químicamente con otros
antidepresivos conocidos que causan
sedación como efecto secundario. Se ha
comunicado que una dosis de 100 mg
antes de acostarse ayuda a pacientes con
dolor a dormir mejor, aunque éste es un
uso que no figura entre sus indicaciones.
La gabapentina es otro fármaco que
causa sedación como efecto secundario
principal. Este fármaco puede ayudar a
pacientes con dolor neuropático e
insomnio resultante, pero no debería ser el
fármaco de primera elección para tratar el
insomnio. Sin embargo, la gabapentina
puede disminuir la necesidad del paciente
de otras ayudas para conciliar el sueño o
reducir las dosis.
Descansar con facilidad
Cuando valore el dolor de su paciente,
no se olvide de preguntarle sobre sus
hábitos de sueño. Al redirigir la privación
de sueño e interrumpir la constelación de
síntomas, puede mejorar enormemente
su calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA
1. Roehrs T, Roth T. Sleep and pain: Interaction of
two vital functions. Seminars in Neurology.
25(1):106-116, March 2005.
2. Murphy PJ, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory
drugs affect normal sleep pattern in humans. Physi-
ology & Behavior. 55(6):1063-1066, June 1994.
3. Hauri P. Sleep hygiene, relaxation therapy, and
cognitive interventions. In Hauri P (ed), Case Studies
in Insomnia. New York, N.Y., Plenum, 1992.
4. Nowell PD, et al. Benzodiazepines and zolpidem
for chronic insomnia: A meta-analysis of treatment
efficacy. JAMA. 278(24):2170-2177, December 24-
31, 1997.
COMPLEMENTOS
Gevirtz C. Pain and sleep—Treating insomnia and
sleep disturbances in patients with chronic pain.
Topics in Pain Management. 21(5):1-5,10, Decem-
ber 2005.
Smith MT, Haythornthwaite JA. How do sleep dis-
turbance and chronic pain inter-relate? Insights
from the longitudinal and cognitive-behavior clinical
trials literature. Sleep Medicine Reviews. 8(2):119-
132, April 2004.
Taillard J, et al. The circadian and homeostatic
modulation of sleep pressure during wakefulness
differs between morning and evening chrono-
types. Journal of Sleep Research. 12(4):275-282,
December 2003.
Clifford Gevirtz es profesor clínico en el departamento
de anestesiología de la Louisiana State University en
Nueva Orleans y editor de Topics on Pain Management.
Nursing. 2008, Marzo 49