ÍNDICE

INTRODUCCIÓN
1. VALORACIÓN
1.1. DATOS DE AFILIACIÓN ............................................................................................... 4
➢ Características personales ......................................................................................... 4
➢ Examen general ......................................................................................................... 4
➢ Situación actual ......................................................................................................... 5
➢ Diagnóstico médico ................................................................................................... 5
➢ Definición de los diagnósticos médicos ...................................................................... 5
➢ Fisiopatología de los diagnósticos médicos ................... ¡Error! Marcador no definido.
➢ Epidemiología de los diagnósticos médicos ................... ¡Error! Marcador no definido.
➢ Signos y síntomas de los diagnósticos médicos ............. ¡Error! Marcador no definido.
➢ Cuidados de Enfermería de los diagnósticos médicos .... ¡Error! Marcador no definido.
➢ Tratamiento médico ................................................................................................ 11
➢ Perfil hematológico.................................................................................................. 11
1.2. VALORACIÓN POR DOMINIOS (NANDA) ................................................................... 11
➢ Dominio 1: Promoción de la salud ............................................................................ 11
➢ Dominio 2: Nutrición ............................................................................................... 11
➢ Dominio 3: Eliminación e intercambio...................................................................... 11
➢ Dominio 4: Actividad / reposo.................................................................................. 11
➢ Dominio 5: Percepción/ cognición............................................................................ 11
➢ Dominio 6: Autopercepción ..................................................................................... 11
➢ Dominio 7: Rol / relaciones ...................................................................................... 12
➢ Dominio 8: Sexualidad ............................................................................................. 12
➢ Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés ....................................................... 12
➢ Dominio 10: Principios vitales .................................................................................. 12
➢ Dominio 11: Seguridad/ protección ......................................................................... 12
➢ Dominio 12: Confort ................................................................................................ 12
➢ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo ...................................................................... 12
2. DIAGNÓSTICO ................................................................................................................. 13
2.1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.............................................................................. 13
➢ Diagnósticos reales y de riesgo ................................................................................ 13
3. PLANIFICACIÓN ............................................................................................................... 14

1
4. EJECUCIÓN ...................................................................................................................... 20
4.1. Preparación ............................................................................................................. 20
4.2. Intervención ............................................................................................................ 20
5. EVALUACIÓN ................................................................................................................... 21
6. ANEXOS........................................................................................................................... 22

2
 INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería es una metodología que contribuye a la enfermera

a aplicar la teoría en la práctica. Se realiza para garantizar la calidad del cuidado,
promoviendo la investigación y su deber es evaluar al paciente, mediante la observación
y valoración, identificando las anomalías o patologías del paciente, para así asignar un
correcto cuidado de acuerdo con el diagnóstico identificado, a través de distintas
actividades que se deben realizar como la administración adecuada de fármacos, etc.
También ayuda a evitar las omisiones y duplicaciones de las acciones, para poder asegurar
un tratamiento a un paciente en particular. Para identificar el problema se realiza la
valoración y diagnóstico enfermero. Al realizar la solución del problema se procede a la
planificación a través de los objetivos, la intervención o ejecución que la enfermera ha de
realizar de acuerdo con los objetivos planteados para finalmente realizar la evaluación
para así evidenciar si se alcanzaron los objetivos.

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 CAPÍTULO I
1. VALORACIÓN
1.1. DATOS DE AFILIACIÓN
➢ Características personales
a) Nombre completo: D.P.L
b) Edad: 73 años
c) Sexo: Femenino
d) Fecha de nacimiento: 19/02/1949
e) Dirección: Jr. Huánuco - La Victoria
f) Orientación étnica: Mestiza
g) Idioma: Castellano
h) Lugar de procedencia: Tópico de Cirugía
i) Número de cama: 20
➢ Examen general
Paciente adulta de 73 años de sexo femenino con antecedente de HTA,
hospitalizada en el servicio de Cirugía A, sector II, con diagnóstico
médico. ESTENOSIS AORTICA SEVERA + HTA x HCL y ANEMIA
LEVE + COLOSTOMIA. Ella se encuentra despierta, lúcida, orientada
en tiempo y espacio, con Glasgow 15/15, con ventilación espontánea.
Ella es comunicativa y se le nota ansiosa. A la valoración cabeza normo
céfalo, nariz no lesiones, oídos permeables y sin secreciones, no hay
evidencias de masas en el cuello, piel y mucosas semihidratadas,
abdomen blando depresible sin dolor a la palpación, es portadora de una
colostomía y catéter periférico. Micción espontánea y deposiciones
sólidas en bolsa de colostomía. Al controlar los signos vitales:
PA:132/65, FC:66, FR: 18, To:36.5, Sat: 98%.

ANTECENDETES:
CUELO UTERINO (2017)
DIVERTICULITIS (2021)

Examen Físico:
• Cabeza: Normo céfalo
• Nariz: No lesiones
• Oídos: Permeables y sin secreciones
• Boca:
• Lengua: Sin lesiones
• Dientes: no conservados (dentadura incompleta)
• Mucosa Oral: Húmeda
✓ Cuello: No masas

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 ✓ Tórax: No lesiones
✓ Abdomen: No dolor a la palpación

Al control de funciones vitales:

P/A= 132/65mmhg FC= 66x´ T°= 36.5 °C FR= 18x´ SpO2= 98%
➢ Situación actual
a) Datos subjetivos:
Paciente refiere: Estoy nerviosa y con preocupación porque me
operarán, espero que todo salga bien
b) Datos objetivos:
La paciente se encuentra con los signos vitales:
Paciente adulta de 73 años de sexo femenino con antecedente de HTA,
hospitalizada en el servicio de Cirugía A, sector II, con diagnóstico
médico. ESTENOSIS AORTICA SEVERA + HTA x HCL y ANEMIA
LEVE + COLOSTOMIA. Ella se encuentra despierta, lúcida, orientada
en tiempo y espacio, con Glasgow 15/15, con ventilación espontánea.
Ella es comunicativa y se le nota ansiosa. A la valoración cabeza normo
céfalo, nariz no lesiones, oídos permeables y sin secreciones, no hay
evidencias de masas en el cuello, piel y mucosas semihidratadas,
abdomen blando depresible sin dolor a la palpación, es portadora de una
colostomía y catéter periférico. Micción espontánea y deposiciones
sólidas en bolsa de colostomía. Al controlar los signos vitales:
PA:132/65, FC:66, FR: 18, To:36.5, Sat: 98%.
➢ Diagnóstico médico
ESTENOSIS AORTICA SEVERA
HTA x HCL
ANEMIA LEVE
COLOSTOMIA
➢ Definición de los diagnósticos médicos
1. ESTENOSIS AORTICA SEVERA
La estenosis aórtica es una enfermedad que afecta a la válvula aórtica, estrechando
el paso de la sangre. Ocurre cuando la válvula aórtica no se abre adecuadamente,
impidiendo que una parte de la sangre del ventrículo izquierdo pase al resto del
cuerpo.

Con el progresivo aumento de la estenosis (disminución del área valvular), menor

cantidad de sangre pasa del ventrículo al resto del cuerpo. Cuanto más severa es
la estenosis mayor es el esfuerzo del ventrículo izquierdo para poder vencer el
obstáculo impuesto. Esto último causa una hipertrofia (engrosamiento) de la pared
ventricular volviéndose a su vez más rígido.

5
 SÍNTOMAS:
Los síntomas principales son:
• Molestia en el pecho (angina de pecho).
• Dificultad respiratoria durante o después del ejercicio (disnea).
• Desmayos (síncope).

CAUSAS:
La causa más frecuente es la degeneración por depósitos de calcio en los velos
valvulares.
La otra causa de estenosis aórtica es la fiebre reumática. Esta afección de las vías
aéreas superiores hoy en día casi ha desaparecido en España, gracias al tratamiento
y vacuna contra las infecciones producidas por el Estreptococo B hemolítico. Sin
embargo, sigue siendo frecuente en países de África y sudeste asiático, en donde es
endémica y las afecciones cardíacas se ven en niños y adolescentes.
¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO DE LA ESTENOSIS AÓRTICA?
Generalmente, el pronóstico de las enfermedades valvulares es favorable con
tratamiento, por lo que resulta muy importante la elección del momento del
tratamiento quirúrgico e intervencionista que cambian de forma radical la evolución
natural de la enfermedad.
La decisión de la intervención se toma antes de que se produzcan secuelas
irreversibles sobre el propio corazón, como la dilatación exagerada de las cámaras
cardiacas, sobre todo el ventrículo izquierdo, que puede conducir a la aparición de
insuficiencia cardiaca crónica a pesar del tratamiento quirúrgico.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ESTENOSIS AÓRTICA?
Para el diagnóstico de la estenosis aórtica, el médico auscultará el corazón y los
pulmones con un estetoscopio. Se puede escuchar un soplo característico que puede
irradiarse hacia las carótidas (arterias del cuello) que están en continuidad con la
aorta. El latido carotídeo puede estar disminuido en amplitud.
El examen también puede revelar un latido cardíaco irregular o congestión pulmonar.
La presión arterial generalmente es normal.
Las pruebas complementarias para el diagnóstico son el electrocardiograma,
radiografía de tórax, ecocardiografía y el cateterismo cardíaco.
En la radiografía de tórax se puede observar un aumento del tamaño de la aorta. En
algunos casos se pueden observar las calcificaciones aórticas. Si la insuficiencia
cardíaca está presente se puede observar acumulo de líquido en el tejido pulmonar.
¿CÓMO SE TRATA LA ESTENOSIS AÓRTICA?
El tratamiento depende de los síntomas y de la condición del corazón y de los
pulmones.

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Las personas con síntomas leves o sin ningún síntoma del todo posiblemente no
necesiten tratamiento y la hospitalización podría ser necesaria para hacer un
diagnóstico o para tratar síntomas severos.
Los medicamentos utilizados son, entre otros, diuréticos, nitratos o beta
bloqueadores. La digoxina se puede utilizar para tratar la fibrilación auricular. Los
anticoagulantes se utilizan para evitar que los coágulos de sangre se formen y viajen
a otras partes del cuerpo.
2. HTA x HCL
La tensión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las
arterias, que son grandes vasos por los que circula la sangre en el organismo. Se
considera que la persona presenta hipertensión cuando su tensión arterial es
demasiado elevada.
De la tensión arterial se dan dos valores: el primero es la tensión sistólica y
corresponde al momento en que el corazón se contrae o late, mientras que el
segundo, la tensión diastólica, representa la presión ejercida sobre los vasos
cuando el corazón se relaja entre un latido y otro.

¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO DE PRESENTAR

HIPERTENSIÓN?
Entre los factores de riesgo modificables figuran las dietas malsanas (consumo
excesivo de sal, dietas ricas en grasas saturadas y grasas trans e ingesta
insuficiente de frutas y verduras), la inactividad física, el consumo de tabaco y
alcohol y el sobrepeso o la obesidad.
Por otro lado, existen factores de riesgo no modificables, como los antecedentes
familiares de hipertensión, la edad superior a los 65 años y la concurrencia de
otras enfermedades, como diabetes o nefropatías

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS FRECUENTES DE LA HIPERTENSIÓN?

La mayoría de las personas hipertensas ignoran que lo son, pues la enfermedad
no siempre va acompañada de síntomas o signos de alerta, por lo que se dice que
mata silenciosamente. Por tanto, es muy importante medir la tensión arterial
periódicamente.
Pueden presentarse síntomas como cefaleas matutinas, hemorragias nasales,
ritmo cardiaco irregular, alteraciones visuales y acúfenos. La hipertensión grave
puede provocar cansancio, náuseas, vómitos, confusión, ansiedad, dolor torácico
y temblores musculares.
La única manera de detectar la hipertensión es recurrir a un profesional sanitario
para que mida nuestra tensión arterial. Se trata de un proceso rápido e indoloro
que también podemos hacer nosotros mismos con un aparato automático, si bien
es importante que un profesional valore el riesgo existente y los trastornos
asociados.

¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIÓN NO

CONTROLADA?

* Dolor torácico (angina de pecho).

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 * Infarto de miocardio, que se produce cuando se obstruye el flujo de
sangre que llega al corazón y las células del músculo cardiaco mueren
debido a la falta de oxígeno. Cuanto mayor sea la duración de la
obstrucción, más importantes serán los daños que sufra el corazón.
* Insuficiencia cardiaca, que se produce cuando el corazón no puede
bombear suficiente sangre y oxígeno a otros órganos vitales.
* Ritmo cardiaco irregular, que puede conllevar la muerte súbita.
¿CÓMO PUEDE REDUCIRSE LA CARGA DE LA HIPERTENSIÓN?
Reducir la hipertensión previene infartos, accidentes cerebrovasculares y daños
renales, además de otros problemas de salud.
Prevención
* Reducir la ingesta de sal (a menos de 5 g diarios)
* Consumir más frutas y verduras
* Realizar actividad física con regularidad
* No consumir tabaco
* Reducir el consumo de alcohol
* Limitar la ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas
* Eliminar/reducir las grasas trans de la dieta
Control
* Reducir y gestionar el estrés
* Medir periódicamente la tensión arterial
* Tratar la hipertensión
* Tratar otros trastornos que pueda presentar la persona

3. ANEMIA LEVE
La anemia ligera comienza a manifestarse como una disminución de la resistencia
al ejercicio físico, que se acompaña de taquicardia y dificultad respiratoria. Si la
anemia se hace más intensa, estos síntomas se acentúan y aparecen con mínimos
esfuerzos o incluso en reposo, asociándose a cansancio extremo.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS MÁS HABITUALES DE LA ANEMIA?

* Cansancio
* Palidez cutánea
* Taquicardia
* Dificultad respiratoria
* Fragilidad del cabello y/o uñas

Cuando la anemia se instaura de forma muy brusca, como en las hemorragias

agudas, los síntomas dependen sobre todo de la pérdida de volumen sanguíneo
en el interior de los vasos y pueden desarrollarse distintos grados de colapso
vascular, palidez, sudoración, taquicardia e hipotensión arterial, pudiendo llegar
a peligrar la vida del enfermo.

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¿QUÉ CAUSA LA ANEMIA?
Los glóbulos rojos pueden disminuir por tres motivos fundamentales:
* Porque no se produzcan suficientes, como sucede en las aplasias medulares, en
la infiltración de la médula ósea por tumores, en la anemia producida por déficit
de hierro, en la anemia que acompaña a muchas enfermedades crónicas como las
reumáticas y en la enfermedad que se asocia a la insuficiencia renal crónica.
* Porque haya un trastorno en la maduración de estos glóbulos rojos en la
médula ósea donde se forman. Esto sucede en anemias asociadas a déficit de
vitamina B12 o de folatos, así como en otras enfermedades hematológicas como
las anemias refractarias.
* Porque se destruyan o pierdan a mayor velocidad. Puede estar provocado por
la pérdida aguda de sangre que se produce en las hemorragias de cualquier tipo,
por la hemólisis o rotura intravascular de los glóbulos rojos de causa mecánica o
autoinmune y por alteraciones de la membrana del hematíe o de la hemoglobina,
muchas de ellas hereditarias.

¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES DE LA ANEMIA?

* Cuando el grado de anemia es severo los glóbulos rojos y la hemoglobina no
serán suficientes para transportar el oxígeno necesario al resto del cuerpo. Si los
órganos del cuerpo no tienen suficiente oxígeno se pueden infartar.
* En las mujeres embarazadas, sus bebés pueden nacer pequeños y de bajo peso.
* Cuando la anemia se debe a un sangrado importante, la pérdida de sangre, si no
se detiene a tiempo, puede llevar a la muerte.

4. COLOSTOMIA
Es un procedimiento quirúrgico en el que se saca un extremo del intestino grueso
a través de una abertura (estoma) hecha en la pared abdominal. Las heces que se
movilizan a través del intestino salen por la estoma hasta la bolsa adherida a la
piel del abdomen.

Una colostomía es una abertura en el vientre (pared abdominal) que se realiza

durante una cirugía. Por lo general, se necesita una colostomía porque un
problema está causando que el colon no funcione correctamente, o una
enfermedad está afectando una parte del colon y esta debe extirparse. Para una
colostomía, se hace pasar un extremo del colon (intestino grueso) a través de esta
abertura en la piel para formar una estoma. Solamente se necesita una colostomía
por poco tiempo (temporal), tal vez durante 3 a 6 meses. Se puede hacer una
colostomía temporal cuando una parte del colon necesita tiempo para estar
inactiva y sanar de un problema o enfermedad. Pero a veces una enfermedad,
como el cáncer, es más grave y puede ser necesaria una colostomía durante el resto
de la vida de una persona (permanente).

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 ¿CUÁL ES LA FUNCIÓN DE UNA COLOSTOMÍA?

Una colostomía cambia la forma en que funciona el cuerpo para permitir que pueda
eliminar las heces fecales. Después de hacer una colostomía, los intestinos
funcionarán tal y como lo hacían antes, con la excepción de:

* La porción del colon y del recto que se encuentran más allá de la colostomía. Esta
porción habrá sido desconectada o extirpada.
* El ano deja de ser el punto de salida de las heces fecales, aunque aún seguirá
siendo un punto de salida de mucosidad de vez en cuando. Esto es normal.

Puesto que los nutrientes se absorben en el intestino delgado, una colostomía no

afectará cómo el cuerpo procesa el alimento. Las funciones principales del colon son
las de absorber agua, transportar la materia fecal hacia el ano y luego almacenarla en
el recto hasta que salga del cuerpo. Cuando una colostomía cambia la ruta de la
materia fecal, el área de almacenamiento deja de estar disponible.

¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO NECESITARÉ UNA COLOSTOMÍA?

La mayoría de las personas que necesitan una colostomía relacionada con el cáncer
solamente la necesitan durante unos meses mientras el colon o el recto se curan. Sin
embargo, algunas personas podrían necesitar una colostomía permanente.

Tipos de colostomía

Cada tipo lleva el nombre de la sección del colon en que se necesita.

* Colostomía sigmoidea. Este es el tipo más frecuente. Se encuentra en la parte

inferior del intestino grueso. El colon sigmoide traslada el excremento al recto.
Las colostomías sigmoideas producen heces más sólidas y regulares que otras
colostomías.
* Colostomía transversa. El colon transversal cruza por la parte superior del
abdomen. En esta área, las heces normalmente son blandas. Esto se debe a que
solo una pequeña porción del colon ha absorbido agua del material que no se
puede digerir. Este tipo frecuente de colostomía tiene 3 versiones:

o Colostomía en asa. Esta colostomía crea una estoma a través del cual
salen las heces. En este tipo, el colon permanece conectado al recto. Como
resultado, las personas, en ocasiones, eliminan las heces o los gases a
través del recto.
o Colostomía de boca única. Esta cirugía extirpa el colon por debajo de la
colostomía, incluido el recto y la apertura anal. Este tipo de colostomía es
permanente.
o Colostomía de doble boca. Esta divide el colon en 2 extremos que forman
estomas separados. Las heces salen por 1 de las estomas. El moco
fabricado por el colon sale por el otro. Este tipo de colostomía transversa
es la menos frecuente.

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➢ Tratamiento médico
TERAPÉUTICA DOSIS VIA FRECUENCIA
Losartan 50mg VO c/12h
Amlodipino 5mg VO c/24h
Paracetamol 500mg VO PRN
Ketoprofeno 100mg EV PRN

➢ Perfil hematológico
a) Hemoglobina: 10.1g/dL
b) Hematocrito: 33%
c) Leucocitos: 5.38

1.2. VALORACIÓN POR DOMINIOS (NANDA)

➢ Dominio 1: Promoción de la salud
Paciente adulta de 73 años de sexo femenino con antecedente de HTA,
hospitalizada en el servicio de Cirugía A, sector II, con diagnóstico médico.
ESTENOSIS AORTICA SEVERA + HTA x HCL y ANEMIA LEVE +
COLOSTOMIA. Ella se encuentra despierta, lúcida, orientada en tiempo y
espacio, con Glasgow 15/15, con ventilación espontánea. Ella es comunicativa y
se le nota ansiosa. A la valoración cabeza normo céfalo, nariz no lesiones, oídos
permeables y sin secreciones, no hay evidencias de masas en el cuello, piel y
mucosas semihidratadas, abdomen blando depresible sin dolor a la palpación, es
portadora de una colostomía y catéter periférico. Micción espontánea y
deposiciones sólidas en bolsa de colostomía. Al controlar los signos vitales:
PA:132/65, FC:66, FR: 18, To:36.5, Sat: 98%.
➢ Dominio 2: Nutrición
Pesa 60 kg y mide 1,50 cm. Antes de su operación podía comer dieta completa
+ liquido a voluntad, ahora está en NPO por que le operarán
➢ Dominio 3: Eliminación e intercambio
Micción espontánea y deposiciones sólidas en bolsa de colostomía
➢ Dominio 4: Actividad / reposo
Fuerza muscular conservada, Grado de dependencia: II; autocuidado: puede
vestirse, comer y caminar y dificultad para conciliar el sueño.
➢ Dominio 5: Percepción/ cognición
La paciente está ventilando espontáneamente, está lúcida, Glasgow 15/15, la
comunicación es locuaz.
➢ Dominio 6: Autopercepción
Paciente refiere: Estoy nerviosa y con preocupación porque me operarán,
espero que todo salga bien

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➢ Dominio 7: Rol / relaciones
En los días de hospitalización de la paciente hubo apoyo de familiares y
también hubo el apoyo del personal de salud
➢ Dominio 8: Sexualidad
Estado civil: Casada
✓ Problemas de identidad sexual: No
✓ Antecedentes de ITS: No
➢ Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés
Respuesta al estrés: Normal
✓ Actitud frente al tratamiento: Positivo
➢ Dominio 10: Principios vitales
✓ Solicita apoyo espiritual: No
✓ Religión: católica
➢ Dominio 11: Seguridad/ protección
Piel y mucosas semihidratadas, no presenta lesiones dérmicas.
➢ Dominio 12: Confort
Cuando la paciente presenta fiebre, por razones necesarias se le brinda
paracetamol
➢ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
La paciente con características es acorde con su edad, adulto mayor.

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 CAPÍTULO II

2. DIAGNÓSTICO
2.1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
➢ Diagnósticos reales y de riesgo

Perfusión periférica ineficaz R/C hipertensión y conocimientos insuficientes

de la enfermedad M/P alteración de las características de la piel (hidratación,
sensibilidad y temperatura).
Dolor agudo R/C agente lesivo M/P facies de dolor y escala de EVA de 5/10
Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca R/C Cirugía cardiaca,
(reemplazo valvular aórtico)
Riesgo de deterioro de la función cardiovascular R/C antecedentes de
enfermedad cardiovascular y edad
Riesgo de deterioro de la función cardiovascular R/C antecedentes de
enfermedad cardiovascular y edad
Riesgo de infección r/c agente patógeno

13
 3. PLANIFICACIÓN
ETIQUETA DIAGNOSTICA
Perfusión periférica ineficaz
NOC/INDICADORES
0401 estado circulatorio
INDICADORES:
▪ Fuerza de la presión arterial
RELACIONADO CON EVIDECIADO POR
R/C hipertensión y conocimientos insuficientes de la M/P alteración de las características de la piel
enfermedad (hidratación, sensibilidad y temperatura).
VALORADO DIANA RESULTADO NIC/ACTIVIDADES
Cuidados circulatorios: Presión arterial, manejo de la
circulación arterial
3 4 ACTIVIDADES
4 o Realizar una valoración global de la circulación
periférica (comprobación de pulsos periféricos,
cambio capilar, color, temperatura)
o Evaluar pulsos periféricos
o Colocar la extremidad en posición dependiente,
según sea conveniente
o Administrar medicación antihipertensiva
o Monitorizar el estado hídrico, incluye entradas
y salidas
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ETIQUETA DIAGNOSTICA
Dolor agudo
NOC/INDICADORES VALORADO DIANA
2102: Nivel del dolor
INDICADORES:
▪ 210201: Dolor referido
▪ 210206: Expresiones
faciales de dolor
1605: Control del dolor
INDICADORES:
▪ 160502: Reconoce el
comienzo del dolor.
▪ 160509: Reconoce
síntomas asociados al
dolor.
RELACIONADO CON EVIDECIADO POR
R/C procedimiento quirúrgico M/P facies de dolor y escala de EVA de 5/10.
RESULTADO NIC/ACTIVIDADES
Manejo de la medicación (actividad dependiente)
ACTIVIDADES
3 4 o Determinar cuáles son los fármacos necesarios y adminístralos de acuerdo
3 4
4 con la autorización para prescribirlos y/o protocolo. El conocimiento
adecuado los medicamentos permitirá que la prescripción médica sea la
correcta para el paciente y se da de acuerdo con su patología, y previamente
haberle valorado al paciente tanto sus síntomas como sus signos, lo que
3 4 ayudara a una mejor decisión terapéutica. La prescripción de los fármacos
3 4
4 ayudara a contribuir en la conservación o mejora de la salud y bienestar del
paciente
o Observar los efectos terapéuticos de la medicación del paciente. La
farmacoterapia es la encargada en el uso y la administración de la
medicación, cuyo objetivo principal es la restaurar la salud del paciente y el
control de la patología, mediante los efectos terapéuticos que dicha
medicación prescripta dispone. Así pues, la farmacoterapia surge como la
necesidad de dar una respuesta a ciertas necesidades como la alteración de
la salud.
Manejo del dolor
ACTIVIDADES
o Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o
gravedad del dolor y factores desencadenantes
o Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes. La medicación analgésica que es administrada al paciente
es utilizada para disminuir o eliminar el dolor. La respuesta terapéutica que
tiene los analgésicos está relacionada estrechamente con la fisiopatología,
así como la valoración previa que se le dio al paciente.
15
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON

Riesgo de deterioro de la función cardiovascular R/C antecedentes de enfermedad cardiovascular y edad

NOC/INDICADORES VALORADO DIANA RESULTADO NIC/ACTIVIDADES

Perfusión tisular cardiaca Cuidados cardiacos

INDICDORES
▪ Presión sanguínea sistólica
▪ Presión sanguínea diastólica
ACTIVIDADES
3 4 5 o Evaluar cualquier episodio de dolor torácico
2 4 o Realizar una valoración exhaustiva de la circulación
periférica (comprobar pulsos periféricos, edema,
relleno capilar, color, temperatura)
manejo de líquidos / electrolitos
ACTIVIDADES
o Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas,
pulso adecuado presión arterial ortostática, según sea
el caso)
o Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los
niveles de líquidos o electrolitos alterados (nivel de
hematocrito, proteínas, sodio, potasio)
o Vigilar signos vitales

16
ETIQUETA DIAGNOSTICA
Riesgo de infección
NOC/INDICADORES
1902: Control del riesgo
INDICDORES
▪ 190201: Reconoce los
factores de riesgo
▪ 190207: Sigue las
estrategias del control
del riesgo seleccionadas
▪ 190208: Modifica el
estilo de vida para
reducir el riesgo
▪ 1902016: Reconoce
cambios en el estado
general de salud
▪ 190220: Identifica los
factores de riesgo
RELACIONADO CON
r/c procedimiento invasivo.
VALORADO DIANA RESULTADO NIC/ACTIVIDADES
Control de infecciones
ACTIVIDADES
2 4 o Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes
La higiene de manos una técnica fundamental e importante para prevenir y
2 4 controlar la propagación de infecciones, ya que la transmisión de bacterias a
través de las manos de un paciente a otro por parte del personal cuidador es
2 4 el modo de transmisión infecciosa más común.
4 o Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea adecuado. El uso de
2 4 antibióticos para profilaxis quirúrgica representa un fundamento esencial en
virtualmente todos los procedimientos, ya que las infecciones de sitio
2 4 quirúrgico provienen de las morbilidades más frecuentes en estos pacientes.
Identificación de riesgos
ACTIVIDADES
o Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo. La
educación al paciente comienza desde el preoperatorio realizando un marcaje
por el personal de enfermería, de esta manera nos permite vigilar la aparición
de complicaciones, así como su tratamiento precoz, por ello es importante que
tanto el paciente como el personal de enfermería estén instruidos en factores
que pueden causar riesgos.
Cuidado de las heridas
ACTIVIDADES
o Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño
y olor. Un registro continuo permite no solo alcanzar los resultados clínicos
esperados, sino reducir el número de cambios innecesarios para mejorar la
eficiencia en la práctica clínica habitual y minimizar los riesgos en situaciones
que así lo requieran
17
ETIQUETA DIAGNOSTICA
Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca
NOC/INDICADORES
Perfusión tisular cardiaca (0405)
INDICDORES
▪ 040517 presión sanguínea sistólica
▪ 040517 presión sanguínea diastólica
RELACIONADO CON
R/C Cirugía cardiaca, (reemplazo valvular aórtico)
VALORADO DIANA RESULTADO NIC/ACTIVIDADES
Monitorización de los signos vitales 6680
3 4 Actividades:
2 4 5 o Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
o Monitorización de la presión sanguínea después de que el
paciente tome las medicaciones.
o Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y
comparar.
o Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar
si hay diferencias.
o Observar si hay disminución o aumento de la presión del
pulso.
o Controlar periódicamente la pulsioximetría.
o Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
o Observar periódicamente el color, la temperatura y la
humedad de la piel.
Precauciones Cardíacas 4050
Actividades:
o Evitar situaciones emociones intensas evitar
sobrecalentamiento o enfriamiento del paciente.
o Limitar estímulos ambientales.
o Evitar situaciones de estrés.
o Instruir al paciente sobre ejercicio progresivo.
Identificación de esfuerzo respiratorio.
o Instruir al paciente y a la familia sobre los síntomas de
compromiso cardiaco que indiquen la necesidad de
reposo.
o Vigilancia y registro de signos de bajo gasto cardíaco.
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ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON

Riesgo de deterioro de la función cardiovascular R/C antecedentes de enfermedad cardiovascular y edad

NOC/INDICADORES VALORADO DIANA RESULTADO NIC/ACTIVIDADES

Perfusión tisular cardiaca Cuidados cardiacos

INDICDORES
▪ Presión sanguínea sistólica
▪ Presión sanguínea diastólica
ACTIVIDADES
3 4 5 o Evaluar cualquier episodio de dolor torácico
2 4 o Realizar una valoración exhaustiva de la circulación
periférica (comprobar pulsos periféricos, edema,
relleno capilar, color, temperatura)
manejo de líquidos / electrolitos
ACTIVIDADES
o Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas,
pulso adecuado presión arterial ortostática, según sea
el caso)
o Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los
niveles de líquidos o electrolitos alterados (nivel de
hematocrito, proteínas, sodio, potasio)
o Vigilar signos vitales

19
 IV EJECUCIÓN

4. EJECUCIÓN
4.1. Preparación
✓ Se utilizó un formato de valoración en base a dominios para el área de Cirugía A
✓ Se prepara los materiales para la intervención: tensiómetro, estetoscopio, reloj
segundero, y termómetro de la paciente para controlar las funciones vitales.
✓ Se le administro un antihipertensivo para establecer la presión arterial
✓ Se fomentó un ambiente de confianza y protección para la seguridad de la paciente
✓ Se le brindo comodidad y confort
4.2. Intervención

S Paciente refiere: Tengo un poco de dolor por la operación que me han hecho. Del 1 al
10 siento dolor 5/10
8am
O Paciente adulta de 73 años de sexo femenino con antecedente de HTA, hospitalizada en
el servicio de Cirugía A, sector II, con diagnóstico médico. ESTENOSIS AORTICA
SEVERA + HTA x HCL y ANEMIA LEVE + COLOSTOMIA. Ella se encuentra
despierta, lúcida, orientada en tiempo y espacio, con Glasgow 15/15, con ventilación
espontánea. Ella es comunicativa y se le nota ansiosa. A la valoración cabeza normo
céfalo, nariz no lesiones, oídos permeables y sin secreciones, no hay evidencias de
masas en el cuello, piel y mucosas semihidratadas, abdomen blando depresible sin dolor
a la palpación, es portadora de una colostomía y catéter periférico. Micción espontánea
y deposiciones sólidas en bolsa de colostomía. Al controlar los signos vitales:
PA:132/65, FC:66, FR: 18, To:36.5, Sat: 98%.
A Dolor agudo r/c agente lesivo m/p facies de dolor y escala de EVA de 5/10

P Paciente disminuirá la escala del dolor progresivamente del 1 al 10: 1 o 2

I - Correcto lavado de manos (8am)

- Valoración encéfalo-caudal (8:30 am)
- Se controló las funciones vitales (9am)
- Valoración neurológica de Glasgow 15/15
- Valoración del llenado capilar <2seg.
- Se brinda apoyo emocional
- Se le brinda comodidad y confort
- Se permeabiliza la vía periférica
- Se le administró los medicamentos programados en el Kardex de Enfermería.
TERAPÉUTICA DOSIS VIA FRECUENCIA
Losartan 50mg VO c/12h
Amlodipino 5mg VO c/24h
Paracetamol 500mg VO PRN
Katoprofeno 100mg EV PRN

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 E La paciente queda en su unidad descansando, tranquila, en posición decúbito Dorsal,
con las siguientes funciones vitales: P/A= 130/75mmhg FC= 68x´ T°= 36.7 °C
FR= 19x´ SpO2= 99%. Ella refiere: “Me siento más tranquila no mucho dolor tengo,
del 1 al 10: 2

CAPITULO V

5. EVALUACIÓN
Durante el mes de la ejecución de las intervenciones, se logró con el manejo de la
administración de medicamento y el apoyo emocional para la paciente
En las intervenciones aplicadas durante el tiempo establecido, se logró mejorar el entorno de
la paciente para favorecer el bienestar.
Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo a nivel mundial el primer lugar en causas
de muerte, ya sea por agentes hereditarios pero principalmente por aspectos comportamentales
modificables, y es ahí donde el papel de la enfermera juega un punto sumamente importante,
en la educación con el paciente, también cabe señalar que los cuidados aquí mencionados para
la paciente postoperado de un cambio de válvula aórtica transcatéter son los más
sobresalientes y en orden de prioridad, sin embargo se puede usar como referente y
modificando de acuerdo a las necesidades de cada paciente, no obstante los estudios acerca
del papel de la enfermera con estos pacientes es poco documentado, por lo cual es necesario
llevar a cabo más investigación y practicas basadas en bases científicas para estandarizar
cuidados de calidad.

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6. ANEXOS

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KETOPROFENO

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