Revista Internacional de Patología Ginecológica

REVISTA INTERNACIONAL DE PATOLOGÍA GINECOLÓGICA
Int J Gynecol Pathol. 2019 ene; 38 (Edición 1 Suplemento 1): S40–S63.
Publicado en línea el 14 de diciembre de 2018. doi: 10.1097/PGP.0000000000000491
PMCID: PMC6296248
NIHMSID: NIHMS931373
PMID: 30550483
Carcinomas endometriales de alto grado: características morfoló gicas e

inmunohistoquímicas, desafíos diagnó sticos y recomendaciones
Rajmohan Murali , MBBS, MD, FRCPA, Ben Davidson , MD, Ph.D., Oluwole Fadare , MD, Joseph A.
Carlson , MD, Ph.D., Christopher P. Crum , MD, C. Blake Gilks , MD, Julie A. Irving , MD, FRCPC, Anais
Malpica , MD, Xavier Matias-Guiu , MD, Ph.D., W. Glenn McCluggage , FRCPath., Khush Mittal ,
MD, Esther Oliva , MD, Vinita Parkash , MD, Joanne KL Rutgers , MD, Paul N. Staats , MD, Colin JR
Stewart , MD,Carmen Tornos , MD, y Robert A. Soslow , MD
Información del autor Información sobre derechos de autor y licencia Descargo de responsabilidad
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Resumen
Esta revisió n de cuestiones diagnó sticas desafiantes relacionadas con los carcinomas de endometrio de alto grado se deriva
de la revisió n de la literatura por parte de los autores, seguida de debates en el Taller de cá ncer de endometrio patrocinado
por la Sociedad Internacional de Pató logos Ginecoló gicos en 2016. Las recomendaciones presentadas está n basadas en
evidencia, en la medida en que esto es posible, dado que los niveles de evidencia son dé biles o moderados debido a los
tamañ os de muestra pequeñ os y los criterios de diagnó stico no uniformes utilizados en muchos estudios. Los carcinomas
endometrioides de alto grado incluyen carcinomas endometrioides de grado 3 de la FIGO, carcinomas serosos, carcinomas
de cé lulas claras, carcinomas indiferenciados y carcinosarcomas. El carcinoma endometrioide de grado 3 de la FIGO se
diagnostica cuando un carcinoma endometrioide exhibe >50% de arquitectura só lida (excluyendo á reas escamosas), o
cuando un carcinoma endometrioide de grado 2 segú n la FIGO muestra una marcada atipia citoló gica, siempre que se haya
excluido una variante glandular del carcinoma seroso. Los estudios inmunohistoquímicos má s ú tiles para distinguir entre
estos 2 histotipos son p53, p16, proteínas reparadoras de errores de emparejamiento de ADN, PTEN y ARID1A. Los
carcinomas endometriales de cé lulas claras deben mostrar características arquitectó nicas y citoló gicas prototípicas para el
diagnó stico. Las tinciones inmunohistoquímicas, que incluyen Napsin A y p504s, se pueden usar como herramientas de
diagnó stico auxiliares; La expresió n de p53 es aberrante en una minoría de carcinomas de cé lulas claras. Es de destacar que
se encuentran cé lulas claras en todos los tipos de carcinomas endometriales de alto grado, lo que lleva a una tendencia a
sobrediagnosticar el carcinoma de cé lulas claras. El carcinoma indiferenciado (que cuando se asocia con un componente de
carcinoma endometrioide de bajo grado se denomina “carcinoma desdiferenciado”) se compone de lá minas de cé lulas
monó tonas, típicamente discohesivas, que pueden tener un aspecto rabdoide; a menudo exhiben una expresió n limitada de
citoqueratinas y antígeno de membrana epitelial, por lo general son negativos para PAX8 y receptores de hormonas, carecen
de e-cadherina membranosa y comú nmente muestran pé rdida de expresió n de proteínas reparadoras de desajustes de ADN
y proteínas remodeladoras de cromatina SWI-SNF. Los carcinosarcomas deben mostrar evidencia morfoló gica inequívoca de
diferenciació n epitelial y mesenquimatosa maligna. a menudo exhiben una expresió n limitada de citoqueratinas y antígeno
de membrana epitelial, por lo general son negativos para PAX8 y receptores de hormonas, carecen de e-cadherina
membranosa y comú nmente muestran pé rdida de expresió n de proteínas reparadoras de desajustes de ADN y proteínas
remodeladoras de cromatina SWI-SNF. Los carcinosarcomas deben mostrar evidencia morfoló gica inequívoca de
diferenciació n epitelial y mesenquimatosa maligna. a menudo exhiben una expresió n limitada de citoqueratinas y antígeno
de membrana epitelial, por lo general son negativos para PAX8 y receptores de hormonas, carecen de e-cadherina
membranosa y comú nmente muestran pé rdida de expresió n de proteínas reparadoras de desajustes de ADN y proteínas
remodeladoras de cromatina SWI-SNF. Los carcinosarcomas deben mostrar evidencia morfoló gica inequívoca de
diferenciació n epitelial y mesenquimatosa maligna.
Palabras clave: Carcinosarcoma, Carcinoma de cé lulas claras, Carcinoma desdiferenciado, Carcinoma endometrioide,
Endometrio, FIGO Grado 3, Alto grado, Carcinoma seroso, Carcinoma indiferenciado
Los cá nceres de endometrio de alto grado incluyen carcinomas endometrioides de grado 3 de FIGO, carcinomas serosos,
carcinomas de cé lulas claras, carcinomas indiferenciados/desdiferenciados y carcinosarcomas. Los ejemplos típicos de estos
histotipos no son difíciles de diagnosticar con base en un examen cuidadoso de sus características morfoló gicas, junto con
inmunohistoquímica de confirmació n si es necesario. En algunos casos, las características histopatoló gicas e
inmunohistoquímicas son menos claras y se superponen significativamente, lo que dificulta una clasificació n precisa. Incluso
entre pató logos ginecó logos especialistas, la reproducibilidad interobservador en la tipificació n de carcinomas de
endometrio de alto grado es subó ptima, con valores de kappa informados que oscilan entre 0,55 y 0,68 1 – 5 .
Algunos estudios han mostrado diferencias de pronó stico entre los subtipos histoló gicos de cá nceres de endometrio de alto
grado. En un aná lisis de 4180 casos realizado por el Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), se
observaron peores resultados en pacientes con carcinoma seroso y carcinoma de cé lulas claras en comparació n con aquellos
con carcinoma endometrioide de grado 3 6 , 7 . Otros estudios encontraron que los pacientes diagnosticados con carcinoma
seroso tenían una supervivencia má s pobre que aquellos con carcinoma endometrioide de grado 3 8 , 9 . Por el contrario, 3
estudios de carcinoma endometrial de alto grado no identificaron diferencias significativas en la supervivencia entre
pacientes con carcinoma endometrioide de grado 3, carcinoma seroso y carcinoma de cé lulas claras 10 –12 _ Por lo tanto, la
cuestió n de si el carcinoma endometrioide de grado 3 es clínicamente tan agresivo como el carcinoma seroso y el carcinoma
de cé lulas claras no se ha resuelto de manera concluyente. Es probable que gran parte de esta controversia se deba a la
reproducibilidad interobservador subó ptima entre los pató logos en la histotipificació n de los carcinomas endometriales de
alto grado.
En esta revisió n, presentamos una descripció n general de las características histoló gicas e inmunohistoquímicas de los
diferentes subtipos de carcinomas endometriales de alto grado, incluida una discusió n de los desafíos en el diagnó stico y el
diagnó stico diferencial. Presentamos recomendaciones basadas en la literatura disponible para ayudar a los pató logos en el
diagnó stico de estos tumores.
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CARCINOMA ENDOMETRIOIDE GRADO 3 FIGO
Definició n
Carcinoma endometrioide con >50% de arquitectura só lida, o 6% a 50% de arquitectura só lida y atipia nuclear marcada
difusa. La presencia de glá ndulas ovaladas o redondas, revestidas por cé lulas cilíndricas o cuboidales con nú cleos ovalados o
redondos de bajo grado que suelen estar seudoestratificados, establece el linaje endometrioide. La metaplasia escamosa
(morular o no morular) es comú n y no debe incluirse en la estimació n de la extensió n de la arquitectura só lida al clasificar
estos tumores.
Características morfoló gicas clave
Los carcinomas endometrioides de grado 3 surgen con frecuencia en asociació n con hiperplasia endometrial. Son
predominantemente só lidos (Fig.(Fig. 1A),1A), pero la formació n de glá ndulas suele verse al menos focalmente (Fig.(Fig.
1B),1B), con evidente transició n de un componente al otro. El componente só lido consiste en grandes nidos y trabé culas
ocasionales. Las cé lulas del componente só lido se asemejan a las que revisten los espacios glandulares. Los nú cleos suelen
tener atipia moderada (grado 2), y en ocasiones se observa metaplasia mucinosa o escamosa 13 .
HIGO. 1
Carcinoma endometrioide grado 3 FIGO. Arquitectura só lida (A), arquitectura glandular con alto grado nuclear (B).
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CARCINOMA SEROSO ENDOMETRIAL
Definició n
Carcinoma endometrial que suele mostrar una atipia citoló gica marcada y difusa y una arquitectura papilar, glandular o
só lida (figs.(Figs. 2A,2A, B). Faltan características definitorias para el carcinoma endometrioide y el carcinoma de cé lulas
claras (ver má s abajo). Casi todos los casos albergan una mutació n TP53 14 , que se asocia con una expresió n
inmunohistoquímica aberrante de p53.
HIGO. 2
Carcinoma seroso. Arquitectura papilar y micropapilar típica (A), carcinoma seroso glandular reconocido por nú cleos
altamente atípicos y proporciones nuclear:citoplasmá tica altas (B), carcinoma seroso intraepitelial que involucra un pó lipo
endometrial atró fico (C).

El carcinoma seroso generalmente se desarrolla en el fondo del endometrio atró fico, a veces en un pó lipo (Fig.(Fig.
2C).2C). La mayoría de los carcinomas serosos muestran al menos á reas focales de crecimiento papilar, a veces con tallos
fibrovasculares (Fig.(Fig. 2A);2A); sin embargo, este hallazgo puede estar ausente. Típicamente se observa gemació n y
exfoliació n de cé lulas tumorales. Los tumores tambié n pueden exhibir glándulas irregulares, a menudo con espacios en
forma de hendidura, pero a veces con espacios redondos o un patró n de crecimiento só lido (Fig.(Fig. 2B).2B). Los cuerpos de
psammoma se encuentran en un tercio de los casos. Los nú cleos son hipercromá ticos, contienen macronucleolos, son
marcadamente atípicos (grado 3) y a menudo se presentan formas pleomó rficas/extrañ as. Suelen encontrarse numerosas
figuras mitó ticas. El citoplasma suele ser escaso, pero puede ser má s abundante, con un aspecto claro o
eosinofílico 13 , 15 , 16 . Algunos tumores carecen de atipia citoló gica marcada, pero las cé lulas tumorales muestran nú cleos
hipercromá ticos, proporciones nuclear:citoplasmá ticas aumentadas, numerosos cuerpos apoptó ticos y mitosis frecuentes.
Distinció n de carcinoma endometrioide y carcinoma seroso de grado 3 de la FIGO
Morfología
El reconocimiento de las características morfoló gicas clave detalladas anteriormente permitirá esta distinció n en la mayoría
de los casos. Aunque los carcinomas serosos generalmente muestran mayores grados de atipia nuclear y polimorfismo que
los carcinomas endometrioides de grado 3, ambos pueden presentar atipia de alto grado y patrones de crecimiento só lido, y
los carcinomas serosos pueden mostrar un patró n de crecimiento predominantemente glandular 13 , 15 , 16 . El carcinoma
endometrioide de grado 3 suele ser predominantemente só lido, pero la formació n glandular o, con menos frecuencia, papilar
se observa al menos de manera focal, con transició n de un componente al otro 13 .
Si bien las características antes mencionadas ayudan a distinguir los carcinomas endometrioides y los carcinomas serosos
en muchos casos, hay algunos tumores que no se pueden clasificar de manera reproducible (Fig.(Fig. 3).3). En un estudio de
56 tumores diagnosticados como carcinomas endometriales de alto grado, 3 pató logos ginecó logos experimentados
coincidieron en el histotipo en solo el 62,5 % de los casos, y hubo desacuerdo con respecto al diagnó stico de carcinoma
endometrioide de grado 3 versus carcinoma seroso en 6 de 20 discrepantes. casos 2 . En vista de esta dificultad, se pueden
aplicar mé todos auxiliares, como la inmunohistoquímica y las pruebas moleculares, para ayudar a la clasificació n.
HIGO. 3
Carcinoma endometrial de diagnó stico difícil. Este tumor se presentó en una mujer de 45 añ os con hiperplasia endometrial
atípica. La secuenciació n reveló una mutació n POLE , pero ninguna mutació n TP53 . El diagnó stico final fue carcinoma
endometrioide de alto grado; la presencia de una mutació n POLE tiene un pronó stico favorable.
inmunohistoquímica
Al evaluar los estudios de inmunomarcadores, es importante tener en cuenta que los estudios informados varían en los
puntos de corte utilizados para evaluar la tinció n positiva y negativa, lo que dificulta la comparació n de los resultados de
diferentes estudios.
En un estudio de 40 carcinomas endometrioides de grado 3 y 24 carcinomas serosos 17 , el receptor de estró geno (ER), el
receptor de progesterona (PR), el p16, el antígeno carcinoembrionario monoclonal y la vimentina se expresaron en 50 %
frente a 54 %, 42 % frente a 54 %, 25 % frente a 92 %, 3 % frente a 13 % y 81 % frente a 83 % de los tumores,
respectivamente. Esto sugiere un uso discriminatorio limitado de estos marcadores; sin embargo, cualquier grado de tinció n
se calificó como positivo, probablemente enmascarando el valor de la expresió n difusa de p16 en el diagnó stico de
carcinoma seroso. Que el grado de expresió n de p16 podría ser importante se ilustró en un estudio que encontró que el
carcinoma seroso mostraba expresió n de p16 en el 90 % al 100 % de las cé lulas, en comparació n con el 10 % al 90 % de las
cé lulas en el carcinoma endometrioide de grado 3 18 . otro estudio 2usando un panel de ER, PR, p16, p53 y PTEN encontró
que la mayoría de los carcinomas serosos son negativos para ER y PR, positivos para PTEN, difusamente positivos para p16 y
exhiben expresió n de tipo de mutació n aberrante (difusa y fuertemente positiva o completamente negativo) con p53,
mientras que los carcinomas endometrioides de grado 3 tienen má s probabilidades de ser positivos para ER y PR, negativos
para PTEN (correlacionados con aberraciones gené ticas de PTEN 19 ), focalmente positivos para p16 y mostrar tinció n de
tipo salvaje para p53. Sin embargo, se producen excepciones a este patró n de tinció n típico en ambos tipos de tumores y, en
general, un panel de marcadores es el enfoque má s fiable 2 .
La familia de proteínas de unió n al ARNm del factor de crecimiento similar a la insulina II (IMP; IGFBP) consta de 3 proteínas
(IMP1, IMP2 e IMP3). IMP2 se expresa en prá cticamente todos los carcinomas serosos y carcinomas endometrioides de
grado 3, pero en un estudio, el primero mostró tinció n en >95 % de las cé lulas tumorales en comparació n con ≤75 % de las
cé lulas tumorales en el ú ltimo 20 . Se ha demostrado que IMP3 se expresa en la mayoría (>90 %) de los carcinomas
serosos 21 , 22. Se aplicó un panel que constaba de IMP3, PTEN, p53 y beta-catenina a 103 cá nceres de endometrio
(incluidos 31 carcinomas serosos y 16 carcinomas endometrioides de grado 3). Se detectaron IMP3, PTEN, p53 y beta-
catenina en el 17 % frente al 100 %, el 28 % frente al 90 %, el 56 % frente al 84 % y el 28 % frente al 0 % de los carcinomas
endometrioides de grado 3 frente a los carcinomas serosos, respectivamente 23 . Otro aná lisis inmunohistoquímico de 180
carcinomas endometriales, incluidos 34 carcinomas endometrioides de grado 3 y 15 carcinomas serosos 8 , encontró que
IMP3, ER, PR, PTEN, p53 y p16 se detectaron en el 20 %, 82 %, 68 %, 61 %, 39 %, y el 19 % de los carcinomas
endometrioides de grado 3 y el 63 %, 50 %, 46 %, 100 %, 69 % y 90 % de los carcinomas serosos, respectivamente.
ARID1A es un gen supresor de tumores mutado en ~50% de los carcinomas endometrioides y de cé lulas claras de ovario, así
como en un porcentaje significativo de los tumores uterinos correspondientes, lo que da como resultado la pé rdida de
inmunoexpresió n de su producto proteico, BAF250a. El aná lisis de 190 cá nceres de endometrio de alto grado 24 mostró
pé rdida de expresió n de BAF250a en el 46 % de los carcinomas endometrioides de grado 3 en comparació n con el 9 % de los
carcinomas serosos. Se encontró una expresió n aberrante de p53 en el 18 % de los carcinomas endometrioides de grado 3
en comparació n con el 78 % de los carcinomas serosos. Ademá s, se observó pé rdida de la expresió n de la proteína de
reparació n de errores de coincidencia de ADN (MMR) (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) en el 57 % de los carcinomas
endometrioides de grado 3 en comparació n con el 10 % de los carcinomas serosos 24. Estos patrones de expresió n de la
proteína p53 y MMR tambié n han sido reportados en otros estudios 25 .
La expresió n del grupo de alta movilidad AT-hook 2 (HMGA2) se comparó en 68 carcinomas endometrioides de grado 3 y 71
carcinomas serosos utilizando micromatrices de tejido. La tinció n de cualquier extensió n estuvo presente en el 61 % de los
carcinomas serosos frente al 25 % de los carcinomas endometrioides de grado 3. Cuando estuvo presente, la tinció n fue má s
difusa en el carcinoma seroso. Los carcinomas intraepiteliales endometriales serosos tambié n fueron positivos para
HMGA2 26 . En secciones de tejido completo, el 91% de los carcinomas serosos fueron positivos, generalmente con tinció n
difusa. Los 5 casos de carcinoma intraepitelial endometrial seroso fueron positivos, al igual que el 37% de los carcinomas
endometrioides, generalmente con tinció n focal 26 .
La expresió n de WT1 suele ser focalmente positiva (hasta en un 30% de los casos) o negativa en el carcinoma seroso
uterino 27 , por lo que este marcador no se aplica de forma rutinaria en el diagnó stico diferencial entre el carcinoma
endometrioide grado 3 y el carcinoma seroso en este sitio anató mico. Sin embargo, dado que los carcinomas endometrioides
suelen ser WT1 negativos, la expresió n difusa de WT1, cuando está presente, sugiere un diagnó stico de carcinoma seroso,
incluida la derivació n de un carcinoma seroso anexial.
En el estudio má s completo de posibles marcadores ú tiles en la distinció n entre el carcinoma endometrioide de grado 3 y el
carcinoma seroso publicado hasta la fecha, Han et al. 3 analizaron el papel diagnó stico de 12 proteínas (ER, PR, p16, p53, Ki-
67, PTEN, beta-catenina, vimentina, IMP3, TFF3, ARID1A y HNF1B) en este diagnó stico diferencial. La expresió n de TFF3, la
pé rdida de ARID1A y la expresió n de beta-catenina tuvieron una especificidad del 100 % en el diagnó stico de carcinoma
endometrioide de grado 3, pero una sensibilidad relativamente baja del 37 %, 33 % y 7 %, respectivamente. p53, p16 e IMP3
tiñ eron el 94 %, el 80 % y el 63 % de los carcinomas serosos, respectivamente, en comparació n con el 26 %, el 11 % y el 11
% de los carcinomas endometrioides de grado 3 3 .
En resumen, aunque los inmunomarcadores individuales se expresan de manera diferencial en estos tumores, ningú n
marcador ú nico es absolutamente diagnó stico de carcinoma endometrioide de grado 3 o carcinoma seroso. Alcanzar un
diagnó stico preciso y reproducible parece ser factible en la mayoría de los casos usando una combinació n de evaluació n
morfoló gica cuidadosa complementada con el uso juicioso de inmunohistoquímica con un panel de tinciones en lugar de un
solo marcador (Cuadro(Cuadro 1).1). En general, es probable que los marcadores inmunohistoquímicos que se pueden
calificar como "todo o nada" o al menos como difusos versus no difusos se evalú en de una manera má s reproducible que
aquellos que requieren la estimació n de la extensió n de la tinció n o la intensidad de la tinció n. El primer grupo incluye p16,
p53 (Figs.(Figs. 4A–C),4A–C), PTEN, proteínas MMR de ADN (Fig.(Fig. 4D),4D) y ARID1A (Fig.(Fig. 4E).4MI). ER, a pesar de su
expresió n en un nú mero significativo de carcinomas serosos, parece ser ú til en combinació n con estos marcadores, mientras
que la evidencia de PR es menos concluyente. La combinació n de ER, PR, p16, p53, vimentina, PTEN e IMP3 fue 100 %
concordante con la morfología en el estudio má s grande para abordar este diagnó stico diferencial, y la combinació n de ER,
p16 y p53 se interpretó como la má s informativa cuando aplicando un panel limitado de 3 marcadores 3 ; sin embargo, el
papel de IMP3 en el diagnó stico de carcinoma seroso es má s difícil de evaluar debido a los diferentes puntos de corte
aplicados en diferentes estudios. La presencia de tinció n de TFF3, expresió n de beta-catenina y pé rdida de la expresió n de la
proteína MMR parece ú til para diagnosticar el carcinoma endometrioide de grado 3 y estos marcadores pueden incluirse en
paneles extendidos.
CAJA 1
Distinció n de carcinoma endometrioide y carcinoma seroso de grado 3 de la FIGO

HIGO. 4
Inmunohistoquímica ú til en la distinció n de carcinoma seroso y carcinoma endometrioide de alto grado. (A) La
sobreexpresió n de p53 (aberrante) puede verse en el carcinoma endometrioide de alto grado y en el carcinoma seroso. (B)
El fenotipo p53 nulo (aberrante) puede verse en el carcinoma endometrioide de alto grado y en el carcinoma seroso. Tenga
en cuenta el control interno positivo. (C) Expresió n de p53 de tipo salvaje, no vista en carcinoma seroso. (D) Pé rdida de
expresió n de MLH1 (aberrante), no vista en carcinoma seroso. (E) Pé rdida geográ fica de la expresió n de ARID1A (izquierda),
que no se observa en la mayoría de los carcinomas serosos.
El papel de HMGA2 en este diagnó stico diferencial requiere má s investigació n. No hay suficiente evidencia disponible para
respaldar el uso de vimentina, Ki-67, HNF1B, WT1 e IMP2, y el antígeno carcinoembrionario monoclonal puede omitirse con
seguridad del panel de anticuerpos. Se ha demostrado que la clasificació n molecular de los carcinomas de endometrio es
superior a la inmunohistoquímica como té cnica auxiliar 29 , pero aú n está por verse si reemplazará a la inmunohistoquímica
y en qué medida, especialmente porque es má s costosa, consume má s tiempo y no está disponible. en muchos laboratorios
de patología.
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CARCINOMA DE CÉ LULAS CLARAS
Definició n
Carcinoma endometrial que demuestra una combinació n de papilas (pequeñ as papilas redondas que carecen de
estratificació n evidente; Fig.Figura 5A),5A), tubuloquístico (Fig.(Fig. 5B)5B) y/o só lido (Fig.(Fig. 5C)5C) patrones
arquitectó nicos, con cé lulas cuboidales o poligonales que contienen nú cleos con un grado variable de pleomorfismo (aunque
generalmente carecen de pleomorfismo evidente). Las cé lulas tumorales de la uñ a y el aclaramiento citoplá smico a menudo
está n presentes, pero no son necesarios para el diagnó stico.
HIGO. 5
Carcinoma de cé lulas claras. Arquitectura papilar (A), arquitectura tubulocística (B), arquitectura só lida (C).
Los carcinomas de cé lulas claras del endometrio son neoplasias infrecuentes que probablemente se sobrediagnostiquen. La
precisió n en el diagnó stico del carcinoma de cé lulas claras se logra mejor mediante el cumplimiento estricto de los criterios
morfoló gicos que se basan esencialmente en el perfil prototípico de tumores aná logos del ovario, donde los carcinomas de
cé lulas claras son má s comunes y se diagnostican de manera má s reproducible 30 – 32 . La validez de tal extrapolació n está
respaldada por el hecho de que se ha demostrado que los carcinomas de cé lulas claras de ovario y endometrio tienen
perfiles de expresió n génica, proteó micos, morfoló gicos e inmunohistoquímicos muy similares 33 – 37 .
Patrones Arquitectó nicos
El carcinoma de cé lulas claras debe mostrar al menos uno de 3 patrones arquitectó nicos: só lido, papilar y/o
tubulocístico. Má s del 80% de los casos muestran una mezcla de 2 o má s patrones 34 , 38 . El patró n tubuloquístico es el que
se encuentra con mayor frecuencia y está presente al menos de forma focal en la mayoría de los casos 4 , 34 , 38 , pero el
patró n papilar es el predominante con mayor frecuencia ( 28-41 %) 34 , 38-41 .
Patrón papilar (Fig.(Fig. 5A).5A). Las papilas del carcinoma de cé lulas claras suelen tener la forma de pequeñ as papilas
redondeadas. La hialinizació n del estroma está presente en la mayoría de los tumores, pero por lo general involucra solo una
parte de las papilas 34 . Otros patrones papilares incluyen papilas arquitectó nicamente complejas con ramificació n
jerá rquica, micropapilas, papilas largas y delgadas u otras formaciones papilares inespecíficas 34 , 40 . Las papilas del
carcinoma de cé lulas claras está n revestidas por cé lulas en forma de uñ a, cuboidales o poligonales con citoplasma claro o
eosinofílico, y no deben mostrar estratificació n nuclear extensa, mechones celulares o gemació n celular desprendida.
Patrón tubuloquístico (Fig.(Fig. 5B).5B). El patró n tubuloquístico representa un espectro morfoló gico desde
glá ndulas/tú bulos hasta formaciones quísticas 34 , 38 – 43. En el extremo tubular/glandular de este espectro, las glá ndulas
son relativamente uniformes y muestran contornos redondeados con luces abiertas. Pueden ser muy confluentes y "espalda
con espalda" o mostrar abundante estroma interglandular. El aumento de la dilatació n quística de las glá ndulas suele ir
acompañ ado de una menor confluencia, aunque las unidades totalmente quísticas tambié n pueden ser totalmente
confluentes. Las glá ndulas tubulares está n revestidas por cé lulas cuboidales bajas poligonales con citoplasma claro a
eosinofílico o por cé lulas en forma de uñ a. Las glá ndulas quísticas pueden estar revestidas por cé lulas similares o por una
població n celular plana e insulsa. El estroma interglandular puede estar hialinizado, mixoide, inflamado, edematoso o
fibroblá stico. No se debe observar estratificació n nuclear extensa, formació n de mechones celulares o gemació n celular
desprendida.
Patrón sólido (Fig.(Fig. 5C).5C). El patró n só lido se mezcla casi invariablemente con otros patrones y se caracteriza por
láminas difusas de cé lulas poligonales con bordes celulares bien definidos, con septos fibrosos delgados
intercalados 34 , 38 – 43 . Las cé lulas claras suelen predominar en las á reas só lidas, aunque no es infrecuente una població n
conspicua de cé lulas oxifílicas 34 .
Características citoló gicas
Tipos celulares y estratificación . Los tipos de cé lulas que pueden verse en el carcinoma de cé lulas claras incluyen cé lulas
poligonales con citoplasma claro o eosinofílico y membranas celulares bien definidas, cé lulas en uñ a y cé lulas en uñ a
atenuadas (cé lulas planas) 34 , 41 . La estratificació n nuclear en el epitelio que recubre las glá ndulas y las papilas puede
estar presente focalmente y por lo general no es prominente 34 . Los mechones celulares o los brotes celulares desprendidos
no deben estar presentes de forma difusa en el carcinoma de cé lulas claras 34 y la diferenciació n escamosa debe estar
ausente.
Atipia . Un caso dado puede mostrar una amplia variació n en el grado de atipia citoló gica, pero muchos casos muestran
antecedentes de monomorfismo relativo, con cé lulas dispersas o agrupadas que exhiben nú cleos pleomó rficos má s
grandes 34 . La atipia nuclear grave difusa no es característica del carcinoma de cé lulas claras.
Índice mitótico . El índice mitó tico puede ser bastante variable entre tumores e incluso dentro de un mismo tumor, pero en
conjunto suele ser bajo 4 , 34 , 41 . En un estudio de 21 casos 41 , el 52 % tenía de 0 a 1 figuras mitó ticas por 10 campos de
gran aumento, el 29 % mostraba de 2 a 5 figuras mitó ticas por 10 campos de gran aumento y el 19 % tenía ≥6 figuras
mitó ticas por 10 campos de gran aumento . Los supuestos casos de carcinoma de cé lulas claras que exhiben niveles muy
altos de actividad mitó tica, especialmente cuando se acompañ an de atipia grave, justifican un examen cuidadoso en busca de
otros rasgos característicos del carcinoma de cé lulas claras.
Características inmunohistoquímicas
El diagnó stico de carcinoma de cé lulas claras debe basarse principalmente en sus características morfoló gicas distintivas
descritas anteriormente. Sin embargo, la inmunohistoquímica puede ser ú til en algunos escenarios específicos: (1)
determinar si las á reas focales de cé lulas claras en un carcinoma endometrial representan un verdadero carcinoma de
cé lulas claras; y (2) evaluació n de un tumor que muestra algunas características morfoló gicas que son sugestivas pero no
diagnó sticas de carcinoma de cé lulas claras en una muestra limitada (p. ej., biopsia o curetaje).
El perfil inmunohistoquímico típico del carcinoma de cé lulas claras es HNF1B positivo (Fig.(Fig. 6A),6A), Napsina A positiva
(Fig.(Fig. 6B),6B), ER-negativo y PR-negativo y p53-wild-type 3 , 4 , 17 , 44 – 55 . Este panel inmunohistoquímico es má s ú til
para distinguir el carcinoma de cé lulas claras del carcinoma endometrioide que del carcinoma seroso. El grado de expresió n
de Napsin A y HNF1B en carcinomas serosos y carcinomas endometrioides es significativamente menor que en los
carcinomas de cé lulas claras. HNF1B tiene una alta sensibilidad para el carcinoma de cé lulas claras de endometrio, pero su
especificidad es menor que en el carcinoma de cé lulas claras de ovario. Ademá s, existen diferentes anticuerpos contra
HNF1B, que varían en calidad. Se recomienda el uso de Napsina A monoclonal, ya que el anticuerpo policlonal carece de
especificidad 56. Un pequeñ o porcentaje de carcinomas endometriales de cé lulas claras prototípicos son positivos para ER, y
el cambio de cé lulas claras en el carcinoma endometrioide puede ir acompañ ado de una disminució n significativa de la
expresió n de ER y PR 52 ; por lo tanto, ER y PR siempre deben usarse junto con un panel de otros marcadores 57 .
HIGO. 6
Inmunohistoquímica en el carcinoma de cé lulas claras. El factor nuclear de hepatocito 1-beta (HNF1B) se expresa con
frecuencia en el carcinoma de cé lulas claras (A), al igual que la napsina A (B). Una minoría significativa de carcinomas
endometriales de cé lulas claras puede mostrar una tinció n aberrante de p53 (C).
La expresió n inmunohistoquímica p53 tipo mutació n aberrante se observa en hasta un tercio de los carcinomas de cé lulas
claras típicos 44 , 47 , 58 , 59 (Fig.(Fig. 6C)6C) y estos casos son morfoló gicamente indistinguibles de los casos de p53 de tipo
salvaje 47 , 58 . Sin embargo, la inmunohistoquímica de p53 aú n puede proporcionar informació n ú til, ya que la tinció n de
p53 de tipo salvaje minimiza la probabilidad de que el tumor sea un verdadero carcinoma seroso 5 y la expresió n de p53 de
tipo mutado es un factor de pronó stico adverso en tumores histotípicamente ambiguos 60 . Existe alguna evidencia de que
los carcinomas de cé lulas claras p53 aberrantes muestran un patró n de diseminació n peritoneal má s agresivo, "similar a
seroso" 58 , 59 . A nivel molecular, ~14% de los carcinomas de cé lulas claras con características morfoló gicas e
inmunofenotípicas muestran un perfil de mutaciones (mutaciones en TP53y PPP2R1A ; PTEN de tipo
salvaje , CTNNB1 y ARID1A ) típicamente visto en carcinoma seroso 47 , 48 . Estos hallazgos sugieren que un subconjunto de
tumores diagnosticados como carcinomas de cé lulas claras podría representar manifestaciones de mimetismo morfoló gico
extremo por carcinomas serosos 48,61 .
Los marcadores asociados con el carcinoma seroso p16 e IMP3 pueden expresarse en el carcinoma de cé lulas claras y no son
particularmente ú tiles en la distinció n entre estos 2 tipos de tumores 17 , 18 , 21 , 22 , 62 , 63 . Aunque IMP2 y HMGA2 se
expresan con frecuencia en carcinomas serosos 20 , 26 , no hay datos suficientes sobre su expresió n en carcinoma de cé lulas
claras. Del mismo modo, el valor diagnó stico de AMACR (α-metilacil-coenzima-A racemasa o p504s), que se ha informado
que es frecuentemente positivo en el carcinoma de cé lulas claras, requiere má s estudio 64 , 65. Aunque la pé rdida de la
expresió n de la proteína MMR de ADN no es ú til para distinguir el carcinoma de cé lulas claras del carcinoma endometrioide,
este hallazgo favorecería al carcinoma de cé lulas claras sobre el carcinoma seroso 24 , 44 , 66 . En 2 estudios recientes se
observó deficiencia de MMR en el 19% de los carcinomas de cé lulas claras 67 y en el 0% de los carcinomas serosos 68 .
Diagnó stico diferencial del carcinoma de células claras
Los ejemplos prototípicos de carcinoma endometrial de cé lulas claras se caracterizan por un conjunto distintivo de rasgos
histopatoló gicos (descritos anteriormente) que permiten su distinció n de otros
histotipos 6 , 7 , 10 , 11 , 34 , 38 – 43 , 69 – 100. La variació n significativa entre observadores que histó ricamente se ha
asociado con el diagnó stico de carcinoma endometrial de cé lulas claras se relaciona en gran parte con la propensió n de
algunos carcinomas endometriales de alto grado (o menos comú nmente de bajo grado) de otros tipos a contener cé lulas
claras y superponerse con Carcinoma de cé lulas claras. En tales casos, la distinció n definitiva entre el carcinoma de cé lulas
claras y el carcinoma endometrioide o el carcinoma seroso, o un carcinoma mixto con un componente de cé lulas claras,
puede ser un desafío; esto se ve agravado por la rareza relativa del carcinoma de cé lulas claras de endometrio.
Distinció n de carcinoma de células claras y carcinoma endometrioide
Dado que el carcinoma de cé lulas claras se clasifica y maneja como un carcinoma de alto grado, es importante distinguirlo
del carcinoma endometrioide de bajo grado, con el que puede mostrar una superposició n morfoló gica 82 , 90 . No está claro
si el pronó stico para los pacientes con carcinoma de cé lulas claras difiere del de los pacientes con carcinoma endometrioide
de grado 3 (o carcinoma seroso), con cantidades comparables de literatura publicada que respaldan la
afirmació n 6 , 7 , 40 , 69 , 70 , 72 , 81 , 87 , 88 , 97 y del negativo 10 ,11 , 71 , 73 , 80 , 87 , 91 , 94 , 96 . No obstante, es
importante distinguir el carcinoma de cé lulas claras de otros histotipos porque: (a) la histotipificació n imprecisa puede
ocultar diferencias potencialmente significativas entre los histotipos, incluida la distribució n por etapas, los patrones de
diseminació n tumoral y los patrones de recurrencia 11 , 39 , 89 , 93 ; (b) existe alguna evidencia de que los pacientes con
carcinoma de cé lulas claras tienen un mayor riesgo de eventos tromboembó licos venosos 78 , 85 , 95; (c) en algunas
instituciones, existe una mayor probabilidad de que se recomiende una terapia adyuvante para un paciente con carcinoma
de cé lulas claras en estadio I que para un carcinoma endometrioide de grado 3 en estadio I 101 ; (d) el estricto cumplimiento
de los criterios de diagnó stico por parte de los pató logos ayudará al estudio del perfil molecular del carcinoma de cé lulas
claras 16 , 102 .
Segú n los informes , entre el 12 % y el 30 % de los carcinomas de cé lulas claras contienen un
componente endometrioide 38–41 , 83 , 89 , 100 . La proporció n de estos tumores que representan verdaderos carcinomas
mixtos 103 (Fig.(Fig.7)7) en lugar de un solo histotipo que muestra diversidad fenotípica 61 no está claro y el amplio rango
de incidencia es probablemente indicativo de la variabilidad entre observadores en la clasificació n de estos tumores 1 , 4 . Es
probable que el verdadero carcinoma endometrioide mixto y de cé lulas claras sea muy poco comú n. Las á reas de
superposició n morfoló gica entre el carcinoma de cé lulas claras y el carcinoma endometrioide se atribuyen en gran medida a
la presencia de cé lulas claras en los carcinomas endometrioides, lo que puede ocurrir por varias razones:
a. Carcinoma endometrioide con cambio secretor: el cambio secretor en el carcinoma endometrioide se caracteriza por
vacuolas subnucleares y/o supranucleares de glucó geno en las cé lulas epiteliales de un carcinoma endometrioide por lo
demá s típico 104 , 105 . Las cé lulas son columnares 38 , en comparació n con las cé lulas poligonales de la mayoría de los
carcinomas de cé lulas claras. Los carcinomas de cé lulas claras generalmente muestran al menos un grado nuclear focal má s
alto que los carcinomas endometrioides con cambios secretores 38 . Estas diferencias son menos ú tiles en el carcinoma
endometrioide de alto grado.
b. Carcinoma endometrioide con diferenciació n escamosa de cé lulas claras: la diferenciació n escamosa en el carcinoma
endometrioide puede tener una variedad de apariencias, que incluyen mó rulas redondeadas, formaciones fusiformes,
crecimiento en forma de placa, pseudopapilas, micropapilas y cé lulas queratinizadas individuales 106 . Todos estos patrones
pueden mostrar un aclaramiento citoplasmá tico prominente, por lo general, aunque no siempre, debido a la glucogenació n,
que puede simular un carcinoma de cé lulas claras 107. Evitar la caracterizació n erró nea de la diferenciació n escamosa como
carcinoma de cé lulas claras requiere el reconocimiento del espectro morfoló gico de la diferenciació n escamosa en el
carcinoma endometrioide, el hallazgo de á reas de cé lulas claras contiguas con diferenciació n escamosa má s típica o
glá ndulas endometrioides, y la ausencia de patrones citoarquitectó nicos de carcinoma de cé lulas claras.
c. Carcinoma endometrioide con cambio inespecífico de cé lulas claras: algunos carcinomas endometrioides de tipo no secretor
presentan cambios inespecíficos de cé lulas claras dentro de los elementos glandulares 106 . Las características ú tiles en la
distinció n del carcinoma de cé lulas claras incluyen la ausencia de los patrones arquitectó nicos típicos del carcinoma de
cé lulas claras, las transiciones al carcinoma endometrioide glandular típico y los focos de diferenciació n escamosa.
HIGO. 7
Carcinoma mixto de cé lulas claras y endometrioide. Tenga en cuenta la marcada diferencia en la forma celular, las
características nucleares y los patrones de crecimiento.

La inmunohistoquímica puede tener algú n valor en tales casos, pero puede haber una superposició n inmunofenotípica
significativa y los marcadores a menudo no son particularmente ú tiles. La tinció n negativa con ER y PR favorecería un
diagnó stico de carcinoma de cé lulas claras, pero estos marcadores pueden ser negativos en á reas de cé lulas claras en
carcinomas endometrioides, especialmente cuando muestran diferenciació n escamosa. Mientras que HNF1B y Napsin A son
marcadores ú tiles de carcinoma de cé lulas claras, (especialmente HNF1B) también pueden expresarse en cé lulas claras en
carcinomas endometrioides.
Distinció n de carcinoma de células claras y carcinoma seroso, y carcinoma mixto de células claras/seroso
Aunque los ejemplos prototípicos de carcinoma seroso y de cé lulas claras se distinguen fá cilmente, algunos casos presentan
problemas de diagnó stico 1 , 2 , 4 . Esto se debe a una serie de factores, como la presencia de cé lulas claras en algunos
carcinomas serosos y características de tipo seroso en algunos carcinomas de cé lulas claras. El tratamiento clínico actual de
los pacientes con carcinoma seroso, carcinoma de cé lulas claras y carcinoma mixto seroso/carcinoma de cé lulas claras no es
sustancialmente diferente 101. Sin embargo, esto puede cambiar en el futuro y un diagnó stico preciso facilitará un estudio
significativo de los perfiles clínico-patoló gicos y genó micos de cada histotipo. Los marcadores inmunohistoquímicos ú tiles
en la distinció n entre carcinoma seroso y de cé lulas claras se han discutido previamente.
Carcinomas mixtos verdaderos de células serosas-claras
Un carcinoma endometrial mixto se define en la ú ltima clasificació n de la Organizació n Mundial de la Salud (OMS) como un
carcinoma compuesto de 2 o má s subtipos histoló gicos, en el que el componente menor constituye el 5% o má s del tumor, y
en el que los 2 componentes son reconocibles en secciones teñ idas con hematoxilina/eosina 103 . Cada uno de los
componentes debe ser espacialmente distinto de los otros, y cada uno debe exhibir características morfoló gicas e
inmunofenotípicas que, vistas de forma aislada, sean totalmente diagnó sticas de un histotipo 61 . Dado que la evidencia de
los estudios moleculares sugiere que existe un alto grado de mimetismo morfoló gico en los carcinomas mixtos, es
imperativo que cada componente sea morfoló gica e inmunofenotípicamente prototípico 61. Tal como se define, los
verdaderos carcinomas mixtos de endometrio de cé lulas serosas-claras son extremadamente infrecuentes (fig.(Fig. 88A).
HIGO. 8
Carcinoma de cé lulas claras versus carcinoma seroso. (A) Carcinoma mixto de cé lulas claras y serosas. En la parte superior
de la imagen se encuentra un carcinoma seroso con nú cleos abiertamente pleomó rficos, estratificació n, gemació n de cé lulas
tumorales y espacios en forma de hendidura. (B) Carcinoma endometrial de alto grado que muestra características
morfoló gicas que se superponen con las del carcinoma de cé lulas claras y el carcinoma seroso. El alto índice mitó tico y el
pleomorfismo nuclear son los má s característicos del carcinoma seroso.
Carcinomas serosos con aclaramiento citoplasmático
Es mucho má s probable que los carcinomas serosos que contienen cé lulas con citoplasma claro representen carcinomas
serosos puros que carcinomas mixtos de cé lulas serosas y claras. La evidencia a favor de esta interpretació n incluye: (1) la
presencia frecuente de "cé lulas claras" en los carcinomas de endometrio de varios histotipos minimiza la importancia del
aclaramiento citoplasmá tico como un indicador independiente para el carcinoma de cé lulas claras. (2) Los datos de los
carcinomas de ovario, en los que la histotipificació n es má s reproducible 30-32 , indican que los carcinomas serosos con
cé lulas claras tienen un perfil morfoló gico, inmunofenotípico y molecular que es má s consistente con el carcinoma seroso
que con el carcinoma de cé lulas claras 108-110. (3) Un estudio seminal encontró que en los carcinomas serosos con cé lulas
claras, ninguno de los casos tenía un patró n tubulocístico, y el carcinoma intraepitelial endometrial seroso estaba presente
en una alta proporció n de los casos 111 .
Carcinoma de células claras con características que se superponen con el carcinoma seroso (carcinomas histoló gicamente
ambiguos)
Estos son los tumores má s difíciles de clasificar. La existencia de tumores verdaderamente ambiguos en el espectro del
carcinoma de cé lulas claras/carcinoma seroso es un factor probable que contribuye a la variabilidad interobservador que
existe en la histotipificació n de los carcinomas endometriales de alto grado 1 , 2 , 4 . Estos tumores tienen características
morfoló gicas híbridas que se superponen con las del carcinoma seroso y el carcinoma de cé lulas claras (Fig.(Fig. 8B).8B). La
frecuencia de tinció n p53 tipo mutació n aberrante en estos casos (36%) 112 es comparable con la reportada en el carcinoma
de cé lulas claras convencional (33%-38%) 44 , 47 , 58 , 59, y sustancialmente menor que la esperada en el carcinoma
seroso. La inmunohistoquímica, en nuestra experiencia, no ha demostrado ser muy ú til en la categorizació n de este grupo de
casos. La verdadera naturaleza de estos casos no está clara y, dado que no son carcinomas de cé lulas claras o carcinomas
serosos prototípicos, recomendamos su categorizació n provisional en la categoría "ambigua", con diagnó sticos descriptivos
como "Carcinoma de alto grado con cé lulas claras y características serosas". ” hasta que puedan categorizarse mejor por
modalidades novedosas en el futuro. Sin embargo, tal diagnó stico debe hacerse con moderació n y solo en aquellos casos que
desafían la clasificació n despué s de una evaluació n morfoló gica e inmunohistoquímica completa.

En resumen, los carcinomas serosos típicos con cé lulas claras deben clasificarse como carcinomas serosos, y los carcinomas
serosos con á reas espacialmente distintas de carcinoma de cé lulas claras deben clasificarse como carcinomas mixtos de
carcinoma seroso-cé lulas claras. Los casos que no son morfoló gicamente típicos de ninguno de los histotipos deben
informarse de forma descriptiva (Recuadro(Caja22).
CAJA 2
Carcinoma de cé lulas claras
Ir:
CARCINOMA INDIFERENCIADO Y CARCINOMA DESDIFERENCIADO
Definició n
El carcinoma indiferenciado es un tumor de patró n só lido que carece de evidencia morfoló gica evidente de diferenciació n
epitelial, excepto por inmunohistoquímica, donde generalmente se encuentra expresió n focal (o rara vez difusa) de
citoqueratina y antígeno de membrana epitelial (EMA). El carcinoma desdiferenciado es un carcinoma indiferenciado que se
encuentra en combinació n con un carcinoma endometrioide que suele ser de bajo grado.
La clasificació n de la OMS de 2003 definió el carcinoma indiferenciado simplemente como carente de cualquier evidencia de
diferenciació n 113 . Sin embargo, el reconocimiento reproducible del carcinoma indiferenciado se vio obstaculizado por la
falta de una definició n operativa adecuada hasta la clasificació n de la OMS de 2014 114 , en la que el carcinoma
indiferenciado se describió como una neoplasia monomó rfica que puede parecerse al linfoma, al plasmocitoma, al sarcoma
del estroma endometrial de alto grado o al carcinoma de cé lulas pequeñ as. carcinoma 115 . El carcinoma indiferenciado y el
carcinoma desdiferenciado de endometrio deben considerarse entidades específicas y estos diagnó sticos no deben utilizarse
para tumores de alto grado histoló gica y/o inmunofenotípicamente ambiguos y difíciles de clasificar 116 .
Los carcinomas indiferenciados y desdiferenciados son neoplasias malignas clínicamente agresivas que probablemente no
se reconocen 115 , 117 , 118 . Han sido ampliamente reconocidos solo en la ú ltima dé cada, y los datos relacionados con ellos
se basan en un nú mero limitado de estudios relativamente pequeñ os 115 , 117 – 126 . En nuestra experiencia, los
carcinomas indiferenciados y los carcinomas desdiferenciados juntos representan ∼10 % de los carcinomas endometriales
de alto grado y, por lo tanto, alrededor del 2 % de los carcinomas endometriales en general 127 . Silva et al. 124informó que
los carcinomas indiferenciados representaron el 9% de todos los carcinomas de endometrio; sin embargo, este informe fue
de un importante centro oncoló gico terciario y no está claro si la frecuencia se infló debido a la inclusió n de casos de
derivació n y consulta.
El carcinoma indiferenciado es una neoplasia monomó rfica compuesta por cé lulas de tamañ o pequeñ o a intermedio
dispuestas en lá minas sin ninguna diferenciació n glandular obvia. Con frecuencia exhiben un patró n característicamente
"discohesivo" y la apariencia de bajo aumento plantea un diagnó stico diferencial de linfoma, plasmocitoma, sarcoma del
estroma endometrial de alto grado o carcinoma de cé lulas pequeñ as (Fig.(Fig. 9A)9A) 115 , 118 , 121 , 124 .

HIGO. 9
Carcinoma indiferenciado y desdiferenciado. (A) Carcinoma indiferenciado prototípico. (B) Carcinoma desdiferenciado. (C)
Carcinoma indiferenciado que contiene cé lulas rabdoides en una matriz mixoide. (D) Carcinoma indiferenciado que contiene
cé lulas monomó rficas y pleomó rficas. (E) Carcinoma indiferenciado que contiene cé lulas gigantes multinucleadas. Este
patró n corresponde al “carcinoma de cé lulas gigantes” de Scully y no está relacionado con otros tipos de carcinomas
indiferenciados discutidos aquí.
Aproximadamente el 40% de los carcinomas indiferenciados está n asociados con un componente de carcinoma
endometrioide de grado 1 o 2 de la FIGO; estos casos se denominan “carcinoma desdiferenciado” (fig.(Fig. 9B).9B). Es
posible que en algunos casos de carcinoma indiferenciado, un componente de bajo grado antecedente haya sido cubierto por
el elemento indiferenciado. Cuando está presente, el componente endometrioide diferenciado de bajo grado se encuentra
típicamente recubriendo la cavidad endometrial, con el componente indiferenciado presente profundamente. Esto puede
explicar un diagnó stico de carcinoma endometrioide de bajo grado en una muestra de biopsia y carcinoma desdiferenciado
en una histerectomía. En casos raros, el carcinoma endometrioide de bajo grado está presente en el ú tero y el componente
indiferenciado solo se ve en las metá stasis, que pueden identificarse sincró nicamente o
posteriormente 117 , 118 , 121 , 124. Los casos raros contienen focos de carcinoma endometrioide grado 3 de FIGO
yuxtapuestos con carcinoma indiferenciado 118 .
Las características morfoló gicas adicionales que está n presentes en algunos carcinomas indiferenciados y desdiferenciados
incluyen patrones de crecimiento alveolar focal, anidado y vagamente acordonado o trabecular, morfología
rabdoide/plasmacitoide (nú cleo vesicular que contiene un nuclé olo grande y abundante citoplasma rosado; Fig.Figura
9C),9C), pleomorfismo nuclear marcado focal (Fig.(Fig. 9D),9D), multinucleació n, huso y queratinizació n
“abrupta” 118 , 124 , 128 , 129 . Algunos tumores tambié n muestran linfocitos infiltrantes de tumor prominentes y estroma
mixoide. Los criterios morfoló gicos han seguido evolucionando y varían hasta cierto punto entre los estudios. Por ejemplo, el
grado de diferenciació n neuroendocrina permisible (segú n la evaluació n inmunohistoquímica) se restringió inicialmente a
<10 % de las cé lulas tumorales 115 , pero en un estudio posterior de carcinoma indiferenciado, se registró una “tinció n
difusa” en el 9 % de los casos; recomendamos que la positividad del marcador neuroendocrino en el carcinoma
indiferenciado se limite a <10 % de las cé lulas tumorales 129 .
Características inmunohistoquímicas y genotipo
La mayoría de los carcinomas indiferenciados (y el componente indiferenciado del carcinoma desdiferenciado) carecen de
expresió n de PAX8, ER y PR, pero hasta el 20 % de los tumores pueden mostrar tinció n focal con estos
marcadores 121 , 130 . La expresió n de P53 suele ser de tipo salvaje, pero es aberrante (tipo mutació n) en una minoría de
casos. Má s del 80% de los carcinomas indiferenciados muestran evidencia de diferenciació n epitelial en forma de tinció n
intensa con EMA y citoqueratina (especialmente citoqueratina 18) de una pequeñ a proporció n de cé lulas tumorales (Fig.
(Fig. 10A);10A); La expresió n difusa de EMA y citoqueratinas no suele encontrarse, pero puede ocurrir. Las cé lulas
tumorales típicamente expresan vimentina y un nú mero sustancial expresa CD138. El etiquetado de E-cadherina está
ausente o es mínimo 121 , 130 – 132 . A veces se observa la expresió n de CD34, que por lo demá s es muy poco comú n en las
neoplasias epiteliales 133 . La tinció n de cromogranina y/o sinaptofisina puede estar presente, pero solo en una minoría de
cé lulas tumorales (<10%) 130 . Se puede observar la pé rdida de expresió n de BRG-1 (el producto proteico de SMARCA4 )
(Fig.(Fig. 10B),10B), particularmente en ejemplos que tienen deficiencia de proteína MMR de ADN y algunos casos muestran
pé rdida de INI-1 (el producto proteico de SMARCB1 ) o ARID1A 125 , 134 . BRG-1, INI-1 y ARID1A participan en la
remodelació n de la cromatina a travé s de complejos SWI/SNF 125 , 134 . La pé rdida de expresió n de MLH1 y PMS2,
principalmente debido a la metilació n del promotor hMLH1 , se observa en ~50% a 60% de los casos. Se han informado
casos raros con mutaciones del gen MMR en el ADN de la línea germinal que son diagnó sticos del síndrome de
Lynch 135 . Los casos ocasionales tambié n pueden albergar un punto de acceso POLEmutació n que afecta al dominio
exonucleasa. Los posibles mecanismos subyacentes a la transició n de carcinoma diferenciado a indiferenciado incluyen la
adquisició n de mutaciones en SMARCA4 , ARID1B , CTNNB1 , PPP2R1A o TP53 136 .

HIGO. 10
Inmunohistoquímica en carcinoma indiferenciado de tipo monomó rfico. (A) Marcaje focalmente intenso con CK18 en
ausencia de expresió n de PAX 8 (este ú ltimo no se muestra). (B) Pé rdida de expresió n de BRG-1 (SMARCA4).
Diagnó stico diferencial
El diagnó stico preciso es importante en vista del mal pronó stico del carcinoma indiferenciado/desdiferenciado, y es
probable que esto se vuelva aú n má s importante a medida que se desarrollen terapias dirigidas específicas del subtipo de
tumor.
El diagnó stico diferencial del carcinoma indiferenciado incluye carcinoma endometrioide de grado 3, carcinoma seroso con
una arquitectura só lida, linfoma, plasmacitoma, melanoma, sarcoma del estroma endometrial de alto grado, carcinoma
neuroendocrino de alto grado (carcinoma neuroendocrino de cé lulas pequeñ as y cé lulas grandes), varios carcinomas
metastá sicos , rabdomiosarcoma, sarcoma indiferenciado y otros sarcomas, todos los cuales pueden identificarse con una
evaluació n morfoló gica cuidadosa y el uso prudente de tinciones inmunohistoquímicas. Ademá s de estas neoplasias, el
carcinoma desdiferenciado puede confundirse con el carcinoma endometrioide grado 2 y el carcinosarcoma.
Muchos tumores epiteliales pleomó rficos probablemente se diagnosticaron como "carcinoma indiferenciado" antes del
reconocimiento de los tumores monomó rficos que actualmente se clasifican como carcinomas indiferenciados. La
experiencia anecdó tica sugiere que muchos, si no la mayoría, de los carcinomas pleomó rficos son simplemente un extremo
del espectro de carcinomas endometriales de alto grado, como los carcinomas serosos. Al igual que con otros tumores
pleomó rficos, es posible que sea necesario explorar el diagnó stico diferencial con melanoma, sarcoma y tumores
hematolinfoides y la inmunohistoquímica ayudará en esta distinció n.
A diferencia de los carcinomas endometrioides de grado 3, los carcinomas indiferenciados son discohesivos y no muestran
formaciones epiteliales, como glá ndulas, aunque se permiten nidos y trabé culas ocasionales. El carcinoma indiferenciado
forma láminas monó tonas difusas, a veces en un estroma mixoide. La mayoría de los carcinomas endometrioides de grado 3,
por otro lado, está n compuestos de cé lulas cohesivas con al menos formació n glandular focal y diferenciació n escamosa, que
puede ser abortiva. Si bien la formació n de glá ndulas excluye un diagnó stico de carcinoma indiferenciado, la distinció n entre
glá ndulas "verdaderas" y espacios de tipo lacunar que ocurren como consecuencia de apoptosis/necrosis o artefacto puede
ser problemá tica y subjetiva. La distinció n entre carcinoma indiferenciado y carcinoma endometrioide de grado 3 puede ser
particularmente problemá tica en especímenes mal fijados y algunas veces no puede resolverse, incluso con
inmunohistoquímica; tales casos probablemente se diagnostiquen mejor como “carcinoma endometrial de alto grado” con
una nota explicativa.
Los carcinomas desdiferenciados con un componente glandular de bajo grado significativo pueden clasificarse
erró neamente como carcinoma endometrioide de grado 2, subestimando significativamente su comportamiento
agresivo 116 , 124. Los carcinomas desdiferenciados tambié n pueden confundirse con los carcinomas endometrioides de
grado 3, pero el primero es una neoplasia má s abiertamente "bifá sica" en vista de sus distintos componentes
endometrioides de bajo grado e indiferenciados. Sin embargo, es posible que se requiera un muestreo extenso para
identificar el componente diferenciado del carcinoma desdiferenciado. Aunque, por definició n, el carcinoma endometrioide
de grado 3 muestra un patró n de crecimiento só lido predominante, hasta el 49 % del tumor puede mostrar diferenciació n
glandular y, a menudo, hay una mezcla íntima de los componentes só lidos y glandulares dentro de los mismos nidos. Las
cé lulas dentro de las á reas só lidas y las que forman glá ndulas suelen tener apariencias citoló gicas similares. Por el contrario,
los elementos glandulares y difusos en el carcinoma desdiferenciado suelen estar separados, y el componente difuso
muestra mayor atipia citoló gica que el componente glandular de bajo grado. Un patró n de crecimiento cohesivo só lido es
característico de los carcinomas endometrioides de grado 3, mientras que la discohesió n celular y la morfología rabdoide
son má s características del componente indiferenciado del carcinoma desdiferenciado. La distinció n entre carcinoma
desdiferenciado y carcinosarcoma se analiza en la secció n sobre carcinosarcoma.
Inmunohistoquímicamente, los carcinomas indiferenciados y el componente indiferenciado de los carcinomas
desdiferenciados a menudo muestran pé rdida de inmunorreactividad de PAX8, E-cadherina, ER y PR 121 , 130 . Por el
contrario, los carcinomas endometrioides de grado 3 suelen conservar la expresió n de PAX8, mientras que la expresió n del
receptor hormonal es variable 8 . Se ha informado pé rdida de expresió n de BRG1 y/o INI1 en carcinoma indiferenciado y el
componente indiferenciado de carcinomas desdiferenciados 125 , 134 ; la pé rdida de otra subunidad del complejo SWI/SNF,
BAF250a (el producto proteico de ARID1A ) es comú n en los carcinomas endometriales de bajo y alto grado 137 , 138. En
general, por lo tanto, un inmunoperfil negativo para citoqueratina/EMA focal y PAX8/ER/E-cadherina, junto con la pé rdida
de expresió n de BRG-1 o INI-1 favorecería el carcinoma indiferenciado o desdiferenciado sobre el carcinoma endometrioide
de grado 3 (Cuadro(Caja 33).

CAJA 3
Carcinoma indiferenciado y desdiferenciado
Ir:
CARCINOSARCOMA
Definició n
El carcinosarcoma (anteriormente denominado “tumor mü lleriano mixto maligno”) es un carcinoma endometrial bifá sico
compuesto por un componente de sarcoma de alto grado (con o sin elementos heteró logos) yuxtapuesto con un carcinoma
de alto grado de los siguientes tipos: carcinoma endometrioide de alto grado, carcinoma seroso, carcinoma de cé lulas claras,
carcinoma indiferenciado o un adenocarcinoma de alto grado histoló gicamente ambiguo. Se supone que el componente
mesenquimatoso (sarcomatoso) se deriva del componente epitelial (o, al mismo tiempo, de la misma cé lula progenitora) a
travé s de cambios en la diferenciació n.
Por definició n, el carcinosarcoma consiste en un componente carcinomatoso de alto grado mezclado con elementos
mesenquimales malignos. A menudo hay una demarcació n nítida entre los elementos carcinomatosos y sarcomatosos. Si
bien la inmunohistoquímica generalmente juega un papel limitado en el diagnó stico, las citoqueratinas de amplio espectro
pueden ser ú tiles en casos problemá ticos, al distinguir entre elementos carcinomatosos y sarcomatosos pobremente
diferenciados. Los marcadores específicos del mú sculo esquelé tico (especialmente la miogenina) pueden ser ú tiles para
confirmar la diferenciació n rabdomioblá stica heteró loga.
La presencia de cantidades mínimas de epitelio carcinomatoso se ha utilizado tradicionalmente para calificar un tumor
predominantemente sarcomatoso como carcinosarcoma 139 . La literatura es inconsistente sobre el volumen de
diferenciació n sarcomatosa requerida para etiquetar un tumor como carcinosarcoma, que ha oscilado desde tan solo el
2% 140 al 25% 141. Los autores recomiendan que el componente sarcomatoso mida al menos 1 mm en una dimensió n; Si
bien esta es una cifra arbitraria que no está basada en evidencia, refleja la opinió n de los autores de que un componente
sarcomatoso mínimo no debería resultar en un diagnó stico de carcinosarcoma. No se ha estudiado sistemá ticamente la
importancia clínica, si la hay, del sarcoma de volumen mínimo en un tumor predominantemente carcinomatoso. Por el
contrario, la diferenciació n sarcomatosa de gran volumen puede presagiar un comportamiento má s agresivo y un peor
pronó stico 139 , 140 , 142 - 144. Algunos estudios también sugieren que estos tumores mayoritariamente sarcomatosos
tienden a asociarse con metá stasis sarcomatosas puras, que se diseminan preferentemente a travé s de rutas
linfohemató genas a ganglios linfá ticos y sitios distantes, sin diseminació n peritoneal 139 , 140 , 142 , 143 . Esto contrasta
con la mayoría de los carcinosarcomas en los que el componente epitelial metastatiza preferentemente a sitios peritoneales.
Los carcinosarcomas se dividen en tipos homó logos y heteró logos, segú n el componente mesenquimatoso presente una
diferenciació n intrínseca (sarcoma del estroma endometrial o leiomiosarcoma; figs.las figuras 11A,11A, B) o extrínseca
(condrosarcoma, Fig.figura 11C;11C; rabdomiosarcoma, Fig.figura 11D;11D; etc.) al ú tero. La subclasificació n precisa del
componente sarcomatoso es un ejercicio ú til, pero actualmente no es relevante para el manejo. Esta separació n se basó en
informes que sugerían un pronó stico má s ominoso para los tumores heteró logos 145 , 146 pero esto sigue siendo
controvertido. Un estudio de seguimiento concluyó que el pronó stico de los carcinosarcomas homó logos y heteró logos era
igualmente malo 139 . Sin embargo, un informe má s reciente encontró una supervivencia a los 3 añ os significativamente
menor en pacientes con tumores heteró logos en estadio I (45 %) que en aquellos con tumores homó logos (93 %) 147. Los
autores concluyeron que los carcinosarcomas heteró logos exhibían una verdadera diferenciació n sarcomatosa y que los
tumores homó logos se clasificaban mejor como carcinomas metaplá sicos en funció n de su similitud conductual con los
carcinomas endometriales de alto grado.
HIGO. 11
Carcinosarcoma. (A y B) Ejemplos de carcinosarcoma homó logo. (C y D) Ejemplos de carcinosarcoma con elementos
heteró logos, con diferenciació n cartilaginosa (C) y diferenciació n rabdomioblá stica (D).
La morfología de las metá stasis de los carcinosarcomas es variable pero la mayoría contiene un componente epitelial. Un
estudio 142evaluó la composició n celular de 62 metá stasis, 51 de las cuales fueron diagnosticadas en el momento de la
cirugía. El carcinoma o carcinosarcoma representó má s del 90 % de los tumores metastá sicos, y solo unos pocos
comprenden sarcoma puro. Las características del componente estromal, incluidos el grado, el índice mitó tico y la presencia
y los tipos de elementos heteró logos, no se han asociado con el resultado en la mayoría de los estudios. Por el contrario, un
componente epitelial consistente en carcinoma seroso se correlaciona con una mayor frecuencia de metá stasis. Las
características asociadas con un mal resultado en los carcinomas, como la invasió n miometrial profunda, la invasió n del
espacio linfovascular y la afectació n cervical, tambié n se asocian con un pronó stico adverso en los
carcinosarcomas 139 , 142 .
Un reciente análisis gené tico molecular a gran escala de los carcinosarcomas uterinos realizado por Cancer Genome
Atlas 148 reveló amplias alteraciones en el nú mero de copias y mutaciones somá ticas muy recurrentes, con mayor
frecuencia en TP53 , PTEN , PIK3CA , PPP2R1A , FBXW7 y KRAS . La similitud en el perfil mutacional con los carcinomas
serosos y endometrioides uterinos brinda apoyo genó mico para la categorizació n de los carcinosarcomas como un
subconjunto de carcinomas uterinos. Una proporció n de carcinosarcomas tambié n se caracterizó por una firma gené tica de
transició n epitelial a mesenquimatosa (EMT) 148 .
En la prá ctica, los tumores con diferenciació n epitelial y mesenquimatosa maligna se informan como carcinosarcomas, con
comentarios adicionales que aclaran el tipo de cé lula y el grado del componente epitelial (aunque la tipificació n del
componente epitelial puede ser particularmente difícil en los carcinosarcomas) y otros pará metros asociados con pronó stico
en tumores epiteliales. Tambié n debe señ alarse la presencia de elementos heteró logos y su diferenciació n.
Diagnó stico diferencial de carcinosarcoma
Una serie de neoplasias pueden entrar en el diagnó stico diferencial del carcinosarcoma (Cuadro(Cuadro 44).
CAJA 4
Carcinoma indiferenciado y desdiferenciado

Los carcinomas desdiferenciados y los carcinosarcomas muestran un aspecto bifá sico de bajo aumento, pero en el caso del
carcinosarcoma, el componente tumoral má s difuso comprende elementos mesenquimales citoló gicamente malignos que
suelen ser fusiformes y pleomó rficos y pueden mostrar una diferenciació n heteró loga 149. Esto contrasta con las cé lulas
redondas y monó tonas del componente indiferenciado de la mayoría de los carcinomas desdiferenciados. Si bien el
carcinoma desdiferenciado rara vez puede contener una població n de cé lulas fusiformes, esta suele ser una característica
menor en contraste con las apariencias má s manifiestamente sarcomatosas del carcinosarcoma. Muchos carcinosarcomas
exhiben diferenciació n mesenquimatosa heteró loga, má s comú nmente en forma de condrosarcoma, radomiosarcoma u
osteosarcoma, pero esto no es una característica del carcinoma desdiferenciado. Los elementos epiteliales de estos tumores
tambié n difieren en que el componente glandular del carcinoma desdiferenciado suele ser un carcinoma endometrioide de
bajo grado, mientras que en la mayoría de los carcinosarcomas, el elemento epitelial es un carcinoma de alto grado (seroso,
de cé lulas claras, carcinoma endometrioide de grado 3 o adenocarcinoma de alto grado difícil de clasificar). Sin embargo, el
componente carcinomatoso de un carcinosarcoma puede tener apariencias indiferenciadas, al menos en algunas á reas, y la
distinció n entre carcinoma indiferenciado o carcinoma desdiferenciado puede ser muy difícil, particularmente en muestras
de biopsia.
La inmunohistoquímica tiene una utilidad limitada en este diagnó stico diferencial. Por lo general, las citoqueratinas se
expresan de forma difusa en el componente epitelial de los carcinosarcomas y, a veces, hay una tinció n focal de los
elementos mesenquimales 150 . Este ú ltimo tambié n puede expresar marcadores mesenquimatosos má s específicos si hay
diferenciació n heteró loga (p. ej., miogenina en rabdomiosarcoma). La tinció n con vimentina y p16 tiene un valor limitado ya
que muchos carcinomas desdiferenciados son positivos 130 , 132 . De manera similar, PAX8 no es ú til en este diagnó stico
diferencial ya que el componente mesenquimatoso del carcinosarcoma, al igual que el componente indiferenciado del
carcinoma desdiferenciado, suele ser PAX8 negativo 151. Como se señ aló anteriormente, la pé rdida de la expresió n de la
proteína MMR es relativamente comú n (∼50 %–60 % de los casos) en el carcinoma desdiferenciado 118 , 125 , 130 , y
algunos tumores surgen en pacientes con síndrome de Lynch 152 . Por el contrario, la expresió n anormal de la proteína
MMR es mucho menos comú n en el carcinosarcoma; el aná lisis del Cancer Genome Atlas encontró inestabilidad de
microsaté lites en 2 de 57 (4 %) casos 148 , aunque otros estudios informaron frecuencias de casos deficientes en MMR que
oscilan entre el 6 % y el 33 % 153 , 154 .
Ir:
notas al pie
Este trabajo fue financiado en parte a través de NIH/NCI Cancer Center Support Grant P30 CA008748.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Ir:
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REVISTA INTERNACIONAL DE PATOLOGÍA GINECOLÓGICA

Int J Gynecol Pathol. 2019 ene; 38 (Edición 1 Suplemento 1): S40–S63.

Publicado en línea el 14 de diciembre de 2018. doi: 10.1097/PGP.0000000000000491

Carcinomas endometriales de alto grado: características morfoló gicas e

Malpica , MD, Xavier Matias-Guiu , MD, Ph.D., W. Glenn McCluggage , FRCPath., Khush Mittal ,

MD, Esther Oliva , MD, Vinita Parkash , MD, Joanne KL Rutgers , MD, Paul N. Staats , MD, Colin JR

Stewart , MD,Carmen Tornos , MD, y Robert A. Soslow , MD

Información del autor Información sobre derechos de autor y licencia Descargo de responsabilidad

de cé lulas claras, carcinomas indiferenciados y carcinosarcomas. El carcinoma endometrioide de grado 3 de la FIGO se

diferenciació n epitelial y mesenquimatosa maligna.

Palabras clave: Carcinosarcoma, Carcinoma de cé lulas claras, Carcinoma desdiferenciado, Carcinoma endometrioide,

Endometrio, FIGO Grado 3, Alto grado, Carcinoma seroso, Carcinoma indiferenciado

carcinomas de cé lulas claras, carcinomas indiferenciados/desdiferenciados y carcinosarcomas. Los ejemplos típicos de estos

inmunohistoquímica de confirmació n si es necesario. En algunos casos, las características histopatoló gicas e

diagnó stico de estos tumores.

CARCINOMA ENDOMETRIOIDE GRADO 3 FIGO

Características morfoló gicas clave

CARCINOMA SEROSO ENDOMETRIAL

inmunohistoquímica aberrante de p53.

endometrial atró fico (C).

Distinció n de carcinoma endometrioide y carcinoma seroso de grado 3 de la FIGO

se observa al menos de manera focal, con transició n de un componente al otro 13 .

receptor de progesterona (PR), el p16, el antígeno carcinoembrionario monoclonal y la vimentina se expresaron en 50 %

frente a 54 %, 42 % frente a 54 %, 25 % frente a 92 %, 3 % frente a 13 % y 81 % frente a 83 % de los tumores,

general, un panel de marcadores es el enfoque má s fiable 2 .

catenina en el 17 % frente al 100 %, el 28 % frente al 90 %, el 56 % frente al 84 % y el 28 % frente al 0 % de los carcinomas

IMP3, ER, PR, PTEN, p53 y p16 se detectaron en el 20 %, 82 %, 68 %, 61 %, 39 %, y el 19 % de los carcinomas

endometrioides de grado 3 y el 63 %, 50 %, 46 %, 100 %, 69 % y 90 % de los carcinomas serosos, respectivamente.

en comparació n con el 78 % de los carcinomas serosos. Ademá s, se observó pé rdida de la expresió n de la proteína de

endometrioides de grado 3 en comparació n con el 10 % de los carcinomas serosos 24. Estos patrones de expresió n de la

proteína p53 y MMR tambié n han sido reportados en otros estudios 25 .

endometrioides, generalmente con tinció n focal 26 .

incluida la derivació n de un carcinoma seroso anexial.

tiñ eron el 94 %, el 80 % y el 63 % de los carcinomas serosos, respectivamente, en comparació n con el 26 %, el 11 % y el 11

% de los carcinomas endometrioides de grado 3 3 .

Distinció n de carcinoma endometrioide y carcinoma seroso de grado 3 de la FIGO

Inmunohistoquímica ú til en la distinció n de carcinoma seroso y carcinoma endometrioide de alto grado. (A) La

que no se observa en la mayoría de los carcinomas serosos.

CARCINOMA DE CÉ LULAS CLARAS

está n presentes, pero no son necesarios para el diagnó stico.

Características morfoló gicas clave

patró n papilar es el predominante con mayor frecuencia ( 28-41 %) 34 , 38-41 .

conspicua de cé lulas oxifílicas 34 .

Características citoló gicas

otros rasgos característicos del carcinoma de cé lulas claras.

(Fig.(Fig. 6B),6B), ER-negativo y PR-negativo y p53-wild-type 3 , 4 , 17 , 44 – 55 . Este panel inmunohistoquímico es má s ú til

inmunofenotípicas muestran un perfil de mutaciones (mutaciones en TP53y PPP2R1A ; PTEN de tipo

salvaje , CTNNB1 y ARID1A ) típicamente visto en carcinoma seroso 47 , 48 . Estos hallazgos sugieren que un subconjunto de

particularmente ú tiles en la distinció n entre estos 2 tipos de tumores 17 , 18 , 21 , 22 , 62 , 63 . Aunque IMP2 y HMGA2 se

que es frecuentemente positivo en el carcinoma de cé lulas claras, requiere má s estudio 64 , 65. Aunque la pé rdida de la

Diagnó stico diferencial del carcinoma de células claras

histopatoló gicos (descritos anteriormente) que permiten su distinció n de otros

histotipos 6 , 7 , 10 , 11 , 34 , 38 – 43 , 69 – 100. La variació n significativa entre observadores que histó ricamente se ha

Distinció n de carcinoma de células claras y carcinoma endometrioide

afirmació n 6 , 7 , 40 , 69 , 70 , 72 , 81 , 87 , 88 , 97 y del negativo 10 ,11 , 71 , 73 , 80 , 87 , 91 , 94 , 96 . No obstante, es

Segú n los informes , entre el 12 % y el 30 % de los carcinomas de cé lulas claras contienen un

componente endometrioide 38–41 , 83 , 89 , 100 . La proporció n de estos tumores que representan verdaderos carcinomas

de incidencia es probablemente indicativo de la variabilidad entre observadores en la clasificació n de estos tumores 1 , 4 . Es

endometrioide de alto grado.

características nucleares y los patrones de crecimiento.

en la distinció n entre carcinoma seroso y de cé lulas claras se han discutido previamente.

Carcinomas mixtos verdaderos de células serosas-claras

pleomorfismo nuclear son los má s característicos del carcinoma seroso.

Carcinomas serosos con aclaramiento citoplasmático