80 de estos implantes Ia exactitud y el rigor en su técniea, contando para ello con variedades pro- résicas de alternativa y un instrumental suficiente y adecuado para cada caso, ISSN 032541578 Rev, Asoc. Arg, Ort y Traumatol,, Yol, 57, N° 1, pags. 8093 ROBERTO fi. FABRONI y col, CIERRE DE DISCUSION Dr. Roberto Fabroni: Quire agradecer al Dr. Castagno por su aporte, ean el que podria decirse ha ampliado nuestra presenracion 64 Sesi6n Ordinaria (9/6/1992) Historia y complicaciones biomecanicas de los reemplazos totales de rodilla Dres. ROBERTO I, FABRONI*, ANTONIO L, AGUILERA** ALEJANDRO M. STEVERLYNCK' Resumen: Presentantos la historia de las protesis totales de rodilla analizando: la evolucion que sufrieran en el tiempo los modelos mds utilizados en nuestro pais y las complicaciones que se fueron presen- tando tanto en las protesis del tipo uni- compartimentales, las abisagradas y los modelos que se usan actualmente Este trabajo se basa en la experiencia de mds de veinte anos enla colocaciin de este tipo de implantes. Consideramos que la prétesis tipo total condylar de Insall, con la utilizacion de cemento acrilico, conti- nia siendo la protesis de eleccién en la mayorta de las afecciones de la articulacion de la rodilla que requiere de un reemplazo totat de la misma, Summary*: We present the bistory of the total knee prostheses making an anal- ysis of the evolution of the different + Bulnes 764, (1176) *+* Hospital Militar Ces 7 Instituto de Servicios Sociales Banearios, Buenos Colegio Militar de la Nacién. +# Corregido por la Direccién de Put prosthetic models used in our country, and the complications of each one, like the unicompartimentals, the hinged type and those that we are still using. This paper is based on more than twenty years of experience in the use of these prostheses. We believe that the Insall’s total condylar prostheses, using acrilic bone cement, is the best choice for the total knee replacement. Con la intencién de analizar las compli- caciones que presentan las prétesis totales de rodilla creemos conveniente comenzar con una pequefia historia de las protesis mds utilizadas en nuestro medio y también los inconvenientes que fueron presentando en su evolucién hasta legar a los modelos actuales, Dentro de los sistemas intentados en reemplazos de rodillas fueron dos los ca- minos que se siguieron: por un lado el desa- rrollo de protesis que imitaban a lo que en apariencia es una rodilla, es decir, un meca~ nismo de bisagra, y por otro lado protesis que intentaban hacer una reseccién lo mas minima posible del deterioro articularHISTORIA Y COMPLICACIONES BIOMECANICAS DE LOS REEMPLAZOS TOTALES DE RODILLA al Es asf que se llega a dos variedades de protesis que se siguen utilizando actual- mente y que cortesponden a las prétesis totales de rodilla abisagradas, que son verdaderos reemplazos totales de la articu- lacién, con estabilidad propia y que deben soportar todos los requerimientos biome- cdnicos de la articulacién, y las protesis de tipo “total condylar”, que s6lo reemplazan superficies articulares que en muy peque- ha medida tratan de dar algo de estabilidad a la articulacién, y que no son reemplazos totales pues dependen para la estabilidad de que permanezcan integros los elementos periarticulares, HISTORIA Las protesis abisagradas comenzaron con los modelos de Waldius y Shiets, que se mantuvieron con muy pocas modificacio- nes en todos los modelos de protesis simi- lares que existen actualmente y con simila- res problemas que los actuales® (Fig. 1) Fig. 1. Prowsis abisagrada modelo Fabroni La evolucién mds importante se produjo con las protesis de reemplazo superficial. Los primeros intentos de reemplazos superficiales fueron realizados con plati- los tibiales de metal que se utilizaron en uno 0 los dos compartimientos de la tib y que friccionaban con los céndilos femora- les; eran el equivalente de la protesis ce- falofemoral en la cadera Fl mds conocido de todos ellos fue el de Me Intosh y en muchos casos presen- taron resultados muy buenos pero, como ocurre siempre, los errores de su indicacién levaron a muchos fracasos y actualmente se los puede considerar fuera del uso nor- mal en la especialidad (Fig. 2) Figh2. Protesis unicompartimental modelo Me Tatosh, Las complicaciones mds comunes que presentaron estos reemplazos se debieron a su incorrecta utilizacin en patologias no indicadas, como la artritis reumatoidea, y también a las fallas técnicas de su coloca- cién, que terminaban en la movilidad de los mismos, con el hundimiento consecuente y un deterioro grave de la articulacion. Una evolucién técnica sobre el platillo tibial significé el intento de reemplazar las dos superficies articulares, la de la tibia y la del fémur. Los primeros reemplazos de este tipo estaban formados por unidades independientes y podfan ser uni o bicom- partimentales; quizds el primer intento en forma seria con este tipo de protesis fue el de Gunston, que utilizaba una protesiscon una parte de polietileno excavada en forma de carril como componente tibial, y un patin metdlico que encajaba en este carril y que se cementaba en los cén- dilos (Fig. 3) Fig. 3. Protesis unicompartimental modelo Gunston. Su mecdnica era unicéntrica y tenia una guia que se utilizaba para los casos bicom- partimentales y que le permitia mantener un paralelismo entre los dos unicomparti- mientos protésicos. Las caracteristicas de estas protesis generaron una serie de pro- blemas, ya que los elementos tibiales eran de muy poco volumen y de una muy pobre fijacién, especialmente los platillos tibiales, lo que facilitaba la movilidad de los mismos en el lecho éseo. Por otro lado, su biome- cdnica era incongruente con los movimien- tos normales de la rodilla, por su parale- ismo y unicentrismo, y mds atin que los elementos protésicos no tenian posibilidad de otros movimientos, pues estaban encaja~ dos en un carril profundo que obligaba a una relacin estrecha de las partes Fl hecho de que estas prétesis se com- ponen de dos o cuatro elementos indepen- dientes les daba menor unidad estructural a las partes, lo que facilitaba mds atin la movilidad y desprendimiento de los mismos. Similares a estas prétesis de Gunston, aparecieron otros modelos aumentando la ROBERTO H. FABRONI y col. superficie de apoyo de los elementos, como ocurria con la protesis de Bujols y otros modelos, que no se utilizaron en el pais y que tuvieron el mismo resultado que la anterior. Un progreso respecto de estos modelos significé la protesis de Marmor, que pensan- do en la posibilidad de reemplazos unicom- partimentales asocié la idea de un platillo tipo Mc Intosh de polietileno con reem- plazo superficial del céndilo femoral co- rrespondiente. Esta prdtesis tuvo sus vai- venes en el transcurso del tiempo. En nuestro medio se hizo una experiencia bastante importante con la misma y pode- mos citar al Dr. Concheiro, que tiene una casuistica de importancia en cuanto a can- tidad de prétesis colocadas y al tiempo de evolucién Esta protesis se utilizé también para reemplazos bicompartimentales con menor éxito que los unicompartimentales. Los cuatro elementos independientes para for- mar un reemplazo total de rodilla presen- tan una serie muy importante de compli- caciones y fundamentalmente inestabilidad de la articulacién y movilidad de algunos de los elementos. Nunca fue de uso masivo y decimos que tuvo sus vaivenes porque actualmente se comenzaron a utilizar en algunos centros importantes de Estados Unidos y Europa protesis unicompartimen- tales similares a la de Marmor (Figs. 4 y 5), Fig. 4. Prowesis unicompartimental modelo Gunston reemplazando los dos compartimientos de la articulacion,HISTORIA Y COMPLICACIONES BIOMECANICAS DE LOS REEMPLAZOS TOTALES DE RODILLA 83 unicompartimental modelo Marmor. El hecho de que los componentes aislados entre si daban una falta de unidad a la protesis hizo que una empresa importante desarrollara una protesis que unfa entre si a los componentes femorales y hacfa lo mismo con los tibiales. Este modelo, muy utilizado en nuestro medio, era la llamada protesis Geomédica y que venia precedida de muchos clogios por ser utilizada en va- rios centros muy importantes de Estados Unidos. La protesis Geomédica presentaba muchos errores mecinicos y biomecéni- cos. Desde el punto de vista biomecinico habfa una incongruencia entre su movilidad unicéntrica y paralela con la movilidad de rodilla, pues respetaba la totalidad de los ligamentos. Otro déficit de esta protesis era su poca superficie de apoyo sobre el hueso y por iiltimo la estructura de los platillos tibiales era muy débil y su defor- macién Ilevaba ala ruptura del cemento y a la movilidad del implante, que generalmen- te terminaba en una gran destruccién ésea Si bien debe haber casos de rodillas con protesis Geomédica implantadas que toda- via funcionan correctamente, las comp! caciones presentadas, tanto aqui como en el exterior, fueron tan grandes y las expec- tativas que se esperaban de las mismas fueron tan buenas que Ilev6 a un desaliento en la solucién protésica de esta articulacion (Figs. 6 y 7). La aparicion de las protesis total condy- lar, desarrolladas en especial por Insall, adem4s de Freeman y otros autores, hizo reaparecer la esperanza de encontrar una mejor solucién a la articulacién de la rodi- lla (Figs. 8 y 9). Fig. 6, Protesis modelo Geomédica, Fig. 7. Protesis Geomédica. Se observa luxacién y gran deteriora articular y protésico,84 Fundamentalmente los trabajos de Insall crearon una protesis que presentaba | mejores condiciones de fijacién en el hue- so, de estabilidad dentro de la libertad de movimientos y con una mecdnica policén- trica. Con muy pocas modificaciones es la que actualmente se utiliza y de la cual vamos a hablar en especial para analizar las indicaciones y las complicaciones de las mismas. Fig. 8. Protesis tipo total condylar modelo Freeman- ‘Swanson, COMPLICACIONES De las prétesis utilizadas en nuestro me- dio vamos a analizar las caracteristicas y las complicaciones de los dos grupos mas importantes, es decir las abisagradas y los reemplazos del tipo total condylar. 1. Protesis abisagradas Las caracteristicas de estas protesis son. A) Reemplazan todas las funciones de la articulacién B) Tienen un solo movimiento (flexo- extensién) C) Son rigidas (constrefidas). D) Se fijan en los canales medulares. E) Tienen tope de extension. Las indicaciones de estas protesis son muy limitadas y nosotros acostumbramos a decir que es'el ultimo paso que puede darse antes de una artrodesis de rodilla, siempre y cuando el paciente no sea joven y activo. Actualmente su utilizacion es muy frecuente en revisiones de cirugias anterio- res que Ievaron la articulacién a un dete- ROBERTO H, FABRONI y col. Fig. 9. Protesis total condylar modelo Insall-Burnstein, rioro tal que el dnico camino de solucién con movilidad es la protesis abisagrada También la utilizamos en los casos pri mitivos de pacientes con patologia invete- rada que llegan a un grado de inestabilidad tal que no puede ser solucionado con otro tipo de prétesis y cuando la edad de estos pacientes encuentra a los mismos en situa cién social pasiva (Figs, 10 y 11). Por itltimo, también la indicamos en ar tritis reumatoideas severas poliarticulares, cualquiera sea la edad de estos pacientes La técnica de colocacién de estas prote- sis es simple, require un instrumental minimo y siempre. soneementadas. No tendrfa sentido en estas indicaciones una protesis sin cemento. Las complicaciones que presentan estas protesis en general ocurren cuando son mal indicadas. Enumerando en orden de fre- cuencia tenemos: la movilidad del implan- te, las fracturas éseas, la rotura del ej metilico y el desgaste de los bujes de po etileno (Figs. 12, 13, 14, 15 y 16).HISTORIA Y COMPLICACIONES BIOMECANICAS DE LOS REEMPLAZOS TOTALES DE RODILLA 85 a Fig. 10. Radiogeafia de un paciente con importante des- truccion articular y deseje. jad de pratesis tipo abisagrada. 4 Fig. 11, Radiografia postoperatoria de Ia Figura 10. Se observa protesis abisagrada implantada, Fig. 13. Fractura sea inmediatamente superior al vistago metilico de una prétesis tipo abisagrada,86 Fig. 14. Rotura del vastago metilico de tna protesis tipo abisagrada. Fig. 16. Rotura del anillo metilico del componente tibial y desgaste de los bujes de polietileno de una protesis tipo, abisagrada. Todas estas complicaciones tienen rela~ cién directa con el sistema rigido de la protesis que sopotta todos los esfuerzos de rotacién, de lateralidad y de extension que terminan por producir una zona critica que se puede dar entre el cemento y el hueso y producir un aflojamiento, 0 se puede producir a nivel articular y produ- ROBERTO H. FABRONTI y col. VA Fig. 15. Rotura y aflojamiento del perno metilico de una Prétesis tipo abisagrada, cit la rotura y aflojamiento por desgaste del polietileno, También el estrés produ- cido sobre las caras posteriores del fémur © de la*tibia, debido al tope de extensién, provocard fracturas seas. Las fracturas 6seas por arriba o por debajo de los vasta- gos protésicos no estén relacionadas con el tipo de prétesis sino que son comunes a todas las prétesis de fijacién endomedular. Generalmente estas prétesis no requieren osteotomias amplias en las epifisis dseas, por lo cual su fracaso y revision permiten una artrodesis sin pérdida importante de la longitud del miembro. 2. Protesis tipo total condylar ta solucién protésica de la rodilla, su- mada a la simplicidad de la técnica de im- plantacién por instrumentos simples, han producido una eclosién en las indicaciones protésicas articulares y rompieron con un tabi que se habia enquistado dentro de la especialidad”*, Si bien no reemplazan la totalidad de laHISTORIA ¥ COMPLICACIONES BIOMECANICAS DE LOS REEMPLAZOS TOTALES DE RODILLA 87 biomecinica y de los movimientos de la rodilla, se asemejan mucho a ella y los intentos por buscar algo mas completo llevaron al diseho de protesis més comple- jas y sofisticadas que generalmente aca rrearon mds problemas que beneficios a los resultados ya logrados Como en todas las prétesis, las indica- ciones de las mismas tienen una impor- tancia fundamental para el logro de un buen resultado, Como asf también el cum plimiento de todos los pasos de la técnica quirargica y un buen conocimiento de la biomecdnica de la protesis y de la articula- i6n (Figs. 17 y 18) ig. 17. Protesis total de rodilla de frente. tipo Insall, Radiografia De todos los pasos de la técnica quirir- gica, y tomando en consideracién los dos factores que producen el buen funciona- miento de la misma, debemos considerar: 1) la biomecdnica 6sea para lograr la alinea- cién y la tensién que nos daré la estabilidad estatica mds la movilidad, y 2) la biome- cdnica de los elementos ‘de estabilidad periarticulares que deben mantener el equilibrio. biomecdnico éseo con la ac- cién dindmica de la articulacién Estas protesis presentan una superficie amplia de fijacién en masas dscas esponjo- sas, fijacién que se realiza a través del cementado. Respecto de las prétesis sin cemento nuestra experiencia es minima y los resul- tados que conocemos de los centros que las utilizan, y las modificaciones a los dis- tintos modelos que aparecen constante- mente en el mercado nos hacen pensar que atin no se ha Iegado a un sistema de fija- cidn sin cemento con perspectivas de éxito Fig. 18. Protesis total de rodilla tipo Insall. Radiografia de per y sobrevidas protésicas elevadas_ como lo demuestran algunos modelos clisicos cementados. Una de las modificaciones que se hicie- ron a estas protesis desde el punto de vista biomecdnico fue agregar un tope para la estabilizacién posterior de las mismas. Nosotros no somos partidarios de topes88 articulares en general. Casi todas las pro- tesis que se crearon en el mundo buscando lograr la estabilidad articular con limites protésicos presentaron muchas complica- ciones. Como ejemplo tenemos las protesis abisagradas, la protesis de cadera tipo Judet y para nuestro criterio también la protesis estabilizada posterior de Insall. Creemos que cuando una protesis requicre de un tope para ser estable, lo que va a ocurrir frente a esfuerzos tan importantes como los que ocurren en el miembro infe- rior va a ser la movilidad del implante. Si bien casuisticas con prolongados perfodos de seguimiento no muestran importantes indices de movilidad para las protesis to- tales de rodilla estabilizada posterior, es porque este tope de estabilizacion no acta y que sin este artificio igual hubieran ob- tenido los mismos resultados Por el anilisis de todas estas cualidades que hemos mencionado sobre las protesis del tipo total condylar vamos a deducit las complicaciones biomecinicas que se pro- ducen en ellas y luego haremos referencia a las complicaciones bioldgicas mis co- munes COMPLICACIONES BIOMECANICAS 1) Pérdida de la movilidad parcial o total a) Por fallas técnicas quirargicas: Cual- quiera que sea la técnica utilizada se debe tener la precaucién de que el nivel de la osteotomia posterior de los céndilos fe- morales se realice con la rotula reducida y utilizando el mismo espesor aplicado para el nivel de osteotoméa en extension. Si el espacio femorotibial en flexion es mds reducido que en extensién, se hard muy diffcil reducir la prétesis después del cementado tibial y habré una pérdida de la movilidad en la flexion, b) Por topes periarticulares: General- mente se encuentran en la parte posterior de la protesis, pueden ser dseos, pero la frecuencia mayor est4 dada por remanentes de cemento que limitan la flexidn. c) Por una rehabilitacion inadecuada Generalmente en los casos con complica~ ciones asociadas que obligan a un reposo articular (hematomas, flebitis, decdbito, in- ROBERTO H, FABRONT y col. fecciones superficiales, ete), como ya se sabe la movilidad que no se consigue desde el principio o se pierde por algin motivo es muy dificil de recuperar. d) Por error en las indicaciones: En los casos de rodillas muy alteradas y con gran deterioro ligamentario donde Ia inestabili- dad resultante obliga al uso de yesos 0 aparatos ortopédicos que mantienen inmio- vilizada Ja articulacién por perfodos pro- longados La pérdida)de Wd mtvilidad de una rodi la protésica tn alguons casos es aceptada por los pacientes, mas ain aquellos que padecfan doléres intensos, con gran inesta~ bilidad y_ deseje, agradecen la nueva situa- cién sin dolor, estable y en eje. Pero noso- tros como profesionales debemos conside- rar que una rodilla protésica rigida es el fracaso del método, ya que ese mismo re- sultado se obtiene ton una artrodesis sin necesidad de incluir una prétesis. 2) Inestabilidad Es una complicacién precoz y grave que puede llevar al fracaso del método. Es mas frecuente en los tasos limites, es decir, en aquellos desejes con gran desequilibrio li- gamentario que si no se acompafan de una buena plastica de los mismos terminan con la misma inestabilidad preoperatoria, con el agravante de que pueden luxar o facilitar la movilidad-del implante (Fig. 19). 3) Movilidad del implante Es mds frecuente en el componente ti- bial que en el femoral; también cs mas frecuente en la artritis reumatoidea que en Ia artrosis, Generalmente hay alguna falla en la téc- nica quirdrgica asociada a factores coadyu- vantes (Fig. 20) Indudablemente la meseta de la epffisis proximal de la tibia presenta un tejido es- Ponjoso con su carga distribuida en su superficie a través del tejido subcondral. EL componente protésico implantado siempre tiene una superficie de apoyo me- nor que la superficie tibial, y si bien el uso del cemento ayuda a distribuir las cargas en un sector mas amplio, no llega a estable- car una buena relacion entre La prdtesis yHISTORIA Y COMPLICACIONES BIOMECANICAS DE LOS REEMPLAZOS TOTALES DE RODILLA 89 iS HE. 6OK 3 77F Fig. 19. Movilidad det implante. Prétesis de Freeman: ‘Swanson. Este modelo tipo condylar presentaba un pla- tillo tibial céncavo en toda su superficie, 1o que fucilitaba la movilidad y luxacion articular. el hueso, y en los casos que existen altera- ciones estructurales de esos tejidos la pro- babilidad de movilidad aumenta. Es conyeniente en estos casos ser pruden- tes en cuanto al tiempo que debe esperar el paciente para la carga total sobre el miem- bro afectado Las fallas técnicas que favorecen la movi- lidad son a) Cementado deficiente. b) Posicion incorrecta de los componen- tes, generalmente en planos oblicuos con respecto a la linea de carga, tanto en una vista frontal como una lateral c) Carga precoz incorrecta, en artritis reumatoidea, osteoporosis marcada, inesta- bilidad y desejes. His nuestro criterio que el vastago tibial deberfa ser mas largo y tener un sector in- tramedular, como en los casos de protesis de revision, lo cual aumentaria la fijacién del implante (Fig. 21). El componente femoral es mucho mas o775 am 60K 9.89 F Fig. 20, Movilidad del implante en prétesis de Insall stesis total de rodilla tipo de revision modelo este caso silo se reviso el componente tibial ‘Obsérvese el largo wistago del componente de revisién tibial estable que el tibial, tanto por su disefio como también por la calidad del hueso donde va implantado. Los casos de movili- dad generalmente son por errores técnicos quirirgicos, generalmente al realizar las osteotomias anteriores y posteriores de los90 en forma incorrecta, quitando apoyo posterior a la protesis y donde el cemento dificilmente pueda sustituir esa pérdida de encaje. Como mencionamos al principio, consi- deramos que la pratesis estabilizada poste- rior, con su tope de contencién, cuando éste realmente tabaja porque hay una falla en la estabilidad va a levar indefee- tiblemente a la movilidad del componente tibial. 4) Luxacién Es poco frecuente; tiene que estar en posicion muy oblicua el componente tibial © haber una muy marcada inestabilidad y mas que nada un gran desequilibrio liga- mentario (Fig. 22) Fig. 22. Luxacion articular en proresis de Preeman, Es normal que ocurra en los casos con movilidad de algunos de los componentes, cuando ya pierden su posicidn correcta, es- pecialmente el platillo tibial. La luxacién anteroposterior generalmente es como con- ROBERTO H, FABRONI y col. secuencia de una protesis que por error técnico quirdrgico queda con una laxitud articular importante en la posicién de fle- xién, Es el mecanismo inverso a la pérdida de movilidad; en el caso de la luxacién, la osteotomia posterior de los céndilos fe- morales es en un nivel de mayor reseccién que el correspondiente. En algunos casos los topes periarticula- res que limitan la movilidad de la articula~ cién pueden producir una luxacién de la misma cuando se la fuerza con la intencion de sobrepasar el limite. Su solucién siempre es quirirgica y se deben estudiar bien las causas y corregirlas, debidamente, para evitar nuevas luxaciones. 5) Orientacién incorrecta de los componentes protésicos Siempre es una consecuencia de una falla técnica por error del cirujano o por ineficiencia o sofisticacién del instrumen- tal utilizado. Nosotros podemos decir que este problema lo hemos superado, porque utilizamos un instrumental muy’ simple, que ya hemos presentado ante esta Asocia- clan, y que nos permite realizar las osteo- tomias femorales exactamente igual a las medidas protésicas. El hecho de tomar como referencia la linea de carga del miembro inferior sim- plifica la técnica y toma en consideracién la. seceién en valgo de la osteotomia fe- moral para cada paciente en particular (Fig. 23). COMPLICACIONES BIOLOGICAS 1) Infeccién Sin encontrar una razén valedera pode- mos asegurar que las protesis de rotilla tipo total condylar presentan una frecuencia muy baja de infecciones con relacién a ows tipos de implantes y a otras locali- zaciones En cambio, las abisagradas tienen los mismos indices de infeccién que protesis de otras localizaciones, con el agravante de que su implantacién generalmente ocurre en pacientes con un estado local de Ia le- sién y del miembro agravado, ya sea por elHISTORIA Y COMPLICACIONES BIOMECANICAS DE LOS REEMPL 4208 TOTALES DE RODILLA a Fig. 23. Instrumental modificado por Fabroni para la colocacién de protesis toral de rodilla que utiliza la linea de carga del miembro (centro de la eabera femoral-cen- to de la articulacién de la rodilla- centro de la articula cién del tobillo), con lo que se logra el dngulo de valgui- zacion de la proves que requiere cada paciente en par tipo de patologia, por la edad, por revisio- nes reiteradas y por su implantacién endo- medular 2) Trastornos vasculares a) Venosos: Dentro de los trastornos vasculares venosos los més frecuentemente observados son la flebitis y las trombosis venosas profundas, generalmente asociadas a patologias preexistentes (terreno varico- so, obesidad, ete.) y al tiempo excesive de manguito hemostatico; de todas maneras estas complicaciones son poco frecuentes y generalmente mejoran con los tratamien- tos habituales, aunque retrasan la rehabili tacién del paciente. Fn cuanto a las lesiones vasculares arte- riales, son raras; hemos tenido conocimien- to de ellas en casos de revisiones (lesion de la arteria poplitea) y conocemos también un caso de una amputacién debida a una lesién de esta arteria durante una revision. 3) Complicaciones neurologicas Si bien en la literatura se encuentra des- cripta esta complicacién, nosotros no he- mos obscrvado lesiones del nervio cistico popliteo externo. 4) Fracturas éseas a) Intraoperatorias: Generalmente ocu- rren en la tibia y con pacientes con marca- da osteoporosis o artritis reumatoidea y son debidas a maniobras intempestivas, @ la utilizacién de instrumental quirirgico inadecuado (escoplos en lugar de sierras) 0 desconocimiento de la técnica, Otra frac- tura poco frecuente ¢s la de la rétula, ge- neralmente debida a una excesiva reseccion 6sea o al labrado del lecho para el anclaje del componente protésico rotuliano. Estas fracturas generalmente son solu- cionadas intraoperatoriamente y nosotros preferimos los injertos dscos autélogos y osteosintesis a la utilizacién del cemento quirdrgico para reparar estos defectos b) Postoperatorias: Las de origen trau- mético son probablemente las mds frecuen- Fig. 24, Fractura del platillo tibial postraumética en una Paciente con protesis de Insall implantada,92 tes y generalmente ocurren a nivel de los platillos tibiales y en muchos casos obligan ala revision quirdrgica. Existen actualmen- te protesis de revision que requieren obli- gatoriamente la utilizacién de injertos 6seos. También hemos observado fracturas seas consecutivas a movilidad del implante y al desgaste del polietileno (Fig. 24) 5) Decubito Es una complicacién rara, Se puede de- ber a la utilizacian de protesis que por su tamano sobrepasan los limites anatomicos del hueso y obligan a un cierre a tensién de los planos superficiales. La tendencia a realizar una incisién me- dial a nivel de Is piel y el tejido celular sub- cutdneo con la intencién de disminuir los problemas vasculares que se pueden presen- tar en la region, es también una buena pro- filaxis de los decibitos si éstos tuvieran que producirse. CONCLUSION La historia y el anilisis de las complica- ciones de los reemplazos totales de rodilla que acabamos de exponer estan basados en muchos aos de experiencia en la utiliza- cidn de todo tipo de protesis, buscando una solucién para las distintas patologias que interesan a Ia articulacién de la rodilla. creemos que la protesis total condylar con la utilizacin del cemento contintia siendo el implante de cleccién; la mayoria de los modelos actuales estan basados en esta protesis y los distintos artificios y modifi- caciones no aportan mejores resultados fun- cionales, muchas veces complican los pro- cedimientos quirdrgicos y mas ain dismi- nuyen la vida media de la protesis. ‘Tenemos poca experiencia en el uso de protesis no cementadas de rodilla y cree- mos que alin no se ha logrado una buena solucion para esta articulacién, pero segui- mos atentamente el desarrollo de los nue- vos modelos que dia a dia aparecen en cl mercado, aunque con mucha precaucién para no cometer los mismos errores del pasado. Creemos que esta revision que hemos taido al seno de esta Asociacion ROBERTO H, FABRONI y col. encontraré un eco favorable en todos los que participaron de las vicisitudes de estos implantes y especialmente en los javenes especialistas, que muchas veces son deslum- brados con antiguas novedades que ya han fracasado, aunque con otro nombre a con un aspecto similar. BIBLIOGRAFIA 4. Valls J: Artoplastia de rodilla. io! y ‘rab SAO XVII: 142, 1952 Oxwolenghi C et al: Hemiartroplastis de rodilla en arttodesis graves y seeuelas traumaticas. Actas VI Congr ArgOy TAV: 1167, 1969. 3. Defilippi Novoa F et al; Reemplazo articular en las fracturas graves de rodilla. Actas IX Congs Arg Oy “TM: $88, 1972. 4. Benetti Aprosio F: Reemplazo procésico de la cxtre ‘midad distal del fernur. fol y Trab SAOT XXXVIL 165, 1972. 5. Defilippi Novoa E et al: Reemplazo tori de rodilla. Bol y Trab SAOT XXXVI: 252, 1971 6. Alberti R et al: Algunas consideraciones sobre artro- plastias de rodilla. 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Actas IX Actas ActasHISTORIA Y COMPLICACIONE 23. Fabroni R et al: Protesis de rodilla estable y libre Bol y Trab SAOT XLV. 459, 1980. 24. Schichter S et al» Reemplazos articulares torales y sepsis (Segunda parte). Bol y Trab SAOT XLV: 507, 1980. 25, Muriel O ec al- Artroplastia total de rodilla en Santa Fe. Rev AAOT 56 (1); 118120, 1991 26, Visquez Ferro G: Complicaciones en protesis tota- les de rodilla, Rev AAOT 56 (1): 124129, 1991. 27, Vasquez Ferro G et al: Nuestra experiencia en las artroplastias cotales de rodilla con proresis eondilar de retencion del ligamento eruzado posterior. Rev AAOT 54 (Resena 4); 43-56, 1989, 28. del Sel Het al: Gonsideraciones y resultados de ar troplastia de rodilla con pratesis toral condylar de Insall. Rey AAOT $4 (Resena 4), 57-62, 1989, COMENTADOR Dr, ARMANDO E. POCHAT El comienzo de este relato nos ha traido a la memoria Ia evolucidn historiea de las protesis de rodilla, pasando por los cambios individuales de superficie, luego los unicompartimentales (sobre los que se esti volviendo), para lucgo hacerse bi- compartimentales separados y por fin unirse en un sole bloque para Is tibia y el fémur. Aqui ca- bria un breve recuerdo para la protesis de baja friccion de Charnley, con la cual hicimos una pequefa serie (14 pacientes), que siguieron el camino del aflojamiento por los motivos ya ex- presados por los autores del presente trabajo. Compartimos sus puntos de vista con respecto a las protesis constrenidas 0 abisagradas, dado que solo deben emplearse en lox casos ya enumerados y es de prever que presentarin las complicaciones descripras. Ep lo que respecta a las prétesis tipo ‘total condylar, pensamos que el elemento estabiliza- lor posterior del plarillo tibial usado por Insall ¥ colaboradores es de importancia, puesto que contnbuye a la correcta mecinica de los compo- nentes femorotibiales, siempre y cuando se hayan seguido al pie de Ja letra los pasos de la técnica operatoria; de no ser asi, seguramente tracté pro- blemas por defecto de alineacién @ orientacion entre los componentes protésicos y anatomicos. BIOMECANICAS DE LOS REE PLAZOS TOTALES DE RODILLA 93 Al referirse a ta pérdida de la movilidad articu- lar hacen resaltar que los detalles de técnica deben ser rigurosamente seguidos, como se dijo mis arriba, Seria interesante tener presente cl uso de las férulas de movimiento pasivo continue, que contribuyen en gran medida a logear una correcta movilidad en et postoperatorio inmedisto. Compartimos sus criterios con respecto a las causas del aflojamiento del implante y recordamos a los autores que los modelos moderos modulares vienen provistos de tallos intramedulares inteream biables de distintos largos, para adaptar a cada caso en particular. Las luxaciones, cuando se producen sin causa traumatica importante, se deben generalmente fallas téenicas, Los porcentajes de infeecién han ido bajando, a medida que las técnicas quiriirgicas se han per~ feccionado y los cuidados operatorios se extre- man; se debe tener en cuenta la antibioticoterapia preventiva y el uso del flujo laminar. Compartimos el resto de los ctiterios expresa- dos por los autores con respecto a las complica: ciones yasculonerviosas; su prevericion esti: siem= pre vigente y depende de factores téenicos y clinico-hematologicos. Recordamos a la audiencia que los nuevos abordajes parapatelares externas, propuestos por algunos autores evitan la tension del ciirico popliteo externo en los casos de severo gen valgo Las fracturas operatorias son siempre un serio inconveniente y se las debe evirar, cuidando, como se dija-antes, los detalles de téenica, en especial en los huesos osteoporaticos. CIERRE DE DISCUSION Dr, Antonio Aguilera: En referencia al compo- nente estabilizado de Insall, ha quedado bastante claro lo que significa para nosotros en la presen- tacion, Con respecto a los modelos modulares eon vis tagos alargados, pensamos que es lo correcto.