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  • Artralgias - Diagnostico Diferencial en Medicina Interna

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    Artralgias - Diagnostico diferencial en medicina interna

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    Artralgias y artritis F.J. Laso, M. Marcos Delimitacién del problema El dolor articular es un sintoma muy comiin que puede apare- ‘er en numerosas enfermedades, porlo que presenta un especial interés para el diagnéstico diferencia. De forma conceptual, es importante diferenciar las artropatias inlamatoris (artrtis) de las artropatias no inflamatoris, o degenerativas,representadas fundamentalmente por la artrosis. Dentro de ls artrtis, pueden diferenciarse dos grandes gru- pos: sinovitis puras y espondiloartritis (fg. 36.1). En las sinovi- tis puras se lesionan exclusivamente las artculaciones de tipo ‘sinovial (de ahi el calficativo de «pura, y afectan, sobre todo, alasarticulaciones de las extremidades, pero también ala articu- lacion temporomandibular ya dos articulaciones del esqueleto axial: J atloidoaxoide y la sacroiliaca (que tiene revestimiento ‘inovial parcial). En las espondiloartrits la lesin caracterstica ior cance aeate inicia en la entesis uxtaarticulat ( ligamento 0 tendén en el hueso) lo que determina una entesitis, on inflamacién posterior de la articulacién propiamente ‘cha (es muy earacterstca la erosién del Angulo anterior de dos ‘cuerpos vertebrales contiguos que delimitan uns articulacion: signo de Romanus). La reparacién de estas lesiones vertebrales inflamatorias da lugar a una cakificacién dela parte anterior del anillofibroso que rodea al disco intervertebral, lo que se traduce cen la radiologia por unas finas neoformaciones verticales que pparten de ada uno de los Angulos vertebrae aectados yacaban tunigndose entre si, llamadas sindesméfitos. En las espondiloar- {titi pueden inflamarse también entesis extravertebrales(p. lasque se localizan en los margenes dea aticulacin sacroiliaca, dando lugar a sacroilitis, las costoesternales ola insercion de tendén de Aquiles), y en algunos casos tambign estin afectadas lasarticulaciones sinoviales de las extremidades. Orientaci6n diagnéstica (Figs. 36.2-36.4, tabla 36.1) El primer paso consistiré en determinar si las manifestaciones articulares obedecen o no a una lesién de las estructuras propias delaarticulacin o si el compromiso es periarticularslo que llevar ‘considera, entre otras la posbiidad de un sreumatismo de par- ‘es blandase(p. ej, bursitis, tendinitis), Deben examinarse todas la articulaciones no solo las sintomticas- teniendo en cuenta ‘que las manifestaciones inflamatorias locales son mis evidentes cen las articulaciones del esqueleto perférico que en las del axial. De forma convencional, suele considerarse como poliartrtis la afectacion de mas de cuatro articulaciones, y como oligoartritis la afectacion de dos a cuatro articulaciones. En cualquier caso, (© 2013. Eevee Espana, SL. Reservados todos os derechos ¢s interesante hacer notar que a inflamacién articular puede zo ser muy evidente en la exploracion fsia (tanto por el tipo 0 localizacion de la articulacion como por ser una inflamacién de bajaintensidad),porlo que el diagnstco diferencal delas poiar- {ralgiases similar al dela poliartritis con expresiininflamatoria, completa. Un dato clinico muy orientador es la distribucion topogréfica de a artropatia axial o de las extremidades, yen este ‘timo caso habré que valorar sila afecacién articular es unilateral, (lesin de articulaciones de un solo hemicuerpo) o bilateral y simétrica (se lesionan las mismas articulaciones periféricas de cada hemicuerpo y con una intensidad de las manifestaciones, similar en ambos lados). Es oblgado realizar una anamnesisy una «exploracién fsica completa, dado el interés de as manifestaciones «extraaticulares para orientar el diagndstico (las cutineas sesitvan entre as mas relevantes);finalmente, la radiologia convencional puede servir también de ayuda para el diagnéstico diferencia. idicescorg 2OSCOl ees Bibb re et ee ee sponsioartopatis juvenses Espondilortrits indferenciagas ene Gui LT Articulaciones ‘Adiculacién || Artcuaciones de las secollacs intersomstias ertremidades vertebraes SINOVITIS PURAS ‘tits reumatode y ots conectvopatis ‘tits nfecciosa ‘Adtits por mérocrisales Vasclte sistemas Avis cronia ven Enfermedad de Stil el aduto Soreoios Fig. 36.1 Clasficaciin general de las arr, causas mas frecuentes y localizacn (el groser dels lechas esta elacionado con la preferenca topografic). 237 238 Se in ViI—Reumatologia Rou ee eee ea 1. Las manifestaciones clinicas articulares de las espondiloar- tntis incluyen el dolor vertebral inflamatorio (cuyas caracte~ risticas son un comienzo antes de los 40 aos, mejoria con la actividad fisca, pero no con el reposo, y dolor nocturno), sinovitisasimeétrica mono u oligoarticular preferentemente en las extremidades inferiores, entesitis (sobre todo del ta- lon) y dactiltis. Es muy caracteristica la sacroilts, que debe confirmarse con pruebas de imagen y que puede sugerira la presencia de dolor en el cuadrante superointerno de lanalga, dolor en la artculacion sacroilaca al presionar sobre ell, al elevar la extremidad inferior -maniobra invertda de Laségue-, comprimir las pala iliacas -maniobra de Erichsen— 0 con la maniobra fabere ~flecn, abduccion y rotacion externa~ de la cadera homolateral. Desde el punto de vista de los crterios| slagnosticos, la presencia de dolor vertebral inflamatario y sa- rolls comprobada por pruebas de imagen permite clsiicar| un paciente con el diagnéstico de espondiioartitis. Sino hay sacrolltis confimada, es necesria la presencia de dolor inf ‘ator asociado a HLA-627 positivo ya uno de fs siguientes datos: sinovitis, entests del talén de Aquileso fascitis plantar, vets, dactiti, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal buena respuesta los AINE, historia familar de espondloartrits| y elevacion dela proteina C reactva, En contrapesicion al dolor inflamatoro, en la espondiloartrass| l dolor de espalda mejora con el reposo y empeora con el ejercco, la contractura paravertebral es localizada yno estén afectadas las sacroilacas En os problemas extraarticulares(eumatismo de partes blandas localizado), la movilzacionpasiva de a articulacién no suele ser dolorosa y el dolor y os signos inflamatoros estan localizados fen un ea altededor de la artculacién ‘Algunos ejemplos demostrativos de reumatismo localizado de partes blandas son los siguientes: en el hombro, la tendinitis supraespinosa (deposito de crstales de hicroxiapatit), a bursitis subactomia y la tendinitis biciptal; en et codo, la bursitis ole ‘raneana la epicondlitis; en la muriec, la tenosinovitis de De ‘Quervain oun sindrome del tunel del carpo; en las extreidades Infetiores, la busts trocanterea eisquatica, el sindrome dela fascia lata, la bursitis prepatelaro aqulea, la tendinitis peronea, la fascitis plantar y la inflamacién aguda del juanete, 5. Lapolmiaigiareumatica sla enfermedad reumatologicasstémica m&s frecuente de inicio por encima de los $0 afios y cursa ‘undamentalmente con dolor que empeora en reposo yroidez matutina, ambos lacalizados en la cinturaescapulary pelvian. Estos sintomas parecen deberse a sinovitsy bursitis, de baja Intensidad ydfcles de observa clncamente o que concuerda ‘on que también pueda aparecersinovitis oligoaticlar(p.¢), rodila), Es caracteristica la elevacion de la VSG y de la proteina (Creactva.(Atencion: la VSG a veces es normal en la poimial- ia reumstica) Puede coexist con arteritis de la temporal o| parecer antes 0 después de esta 5. Ante un paciente con un cuadro de monoartits aguda, las tres ee eee a eae sito de ene Entre els, lo priontario es descartar sep PU eye peso dixon chee: Peete tose ssoolea 6 aol iE For mscanichl a cea eldagnteoteecal ele noreur propia dela atts reumatoide), que puede sufrr una subluxa- con, 3. Ademés de los signos intlamatorios locales (eritema, calor, dolor y aumento de volumen) y sistemicos (fiebre,astenia) los pacientes con artropatiasinflamatorias presentan rigidez y lentumecimiento matutino de la artculaciones(fenémeno de ‘«geificacions) de mas de 30-60 min de duracin(caracterts- ticamente, mayor de 1 h en a atts reumatoide). El dolor en las atts est presente en reposoy perturba el suet, y ademas | Se observan comportamientos paralelos de la deformidad, la funcion y el dolor articulares Enla artross la mayora de pacientes presentan como sintoma Principal dolor articular de caractrsticas emecdnicas, que me jr con el reposo y empeora con el eecicio, aunque en fases avanzadas aparece también en reposo. Es comdn, asimismo, e dolor a la palpacién articular, deformidades secundaras a los osteoftes,ycreptaciones articulares. Las grandes deformidades articulares que llega a generar la artosis («mano llena de bul tos») pueden ser poco dolorosasysin una afectacon funcional notable, a diferencia de las artis. Es importante destaar, sin tembargo, que un subgrupo de pacientes con atross pueden presentar artross erasiva o inflamatoria, con episodios de in= flamaci6n articular, rigidez y entumecimiento matutine menor de 30 min tas el inicio de la actvidad fica y dolor nocturn. Estos sintomas indican la presencia de sinovitsy reflejan la complejafisiopatologia de la artoss trtis u oligoartits es parecido al de la poiatitis, dado que practicamente cualquier causa de polatitis puede comenzar con un cuadro mono o paucarticular Los patrones advo y migratorio son similares en cuanto al hecho de ques van afectando progresivamente nuevas ariculacones, ‘aunque en la artis migratoria la expresion clinica de cada epi sodio de artis suele tener una duracion menor (2-5 das) ‘Ante un paciente con poliatits de duracion inferior a6 sema~ ‘as hay que pensar, en primer lugar, en una artis virca 0 en una artitis reactiva. La duracién mayor de 6 semanas orienta hacia una conectivopatia (pe), arritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico)v otra enfermedad sistémica(p. e., sarcoidoss,flebre mediterranea familia). 3. El estudio del iqudo sinoval es obligatorio en la ants aguda (en certs atcuaciones de df acceso -sacoliacas,caderas— puede ser necesario realizar artrocentesis con control radio- I6gico) y puede ser diagnéstco en la artrtsinfecciosa o por smicrocristles Un liquido opaco o purulento se considerard siempre infec- tado, aunque también este aspecto macroscépico se observa fen la artis por microcristales (ecuérdese la posible coexis- tencia de ambas patologlas). Los crstales de urato adoptan ‘un aspecto «en agujas, con birrefringencia negativa; los de pirofosfato cdlcico dinidratado (PCD) son romboidales, de birtefringencia posit; los de hidroxiapatita Gnicamente se Capitulo 36—Artralgias y artritis 239 Paci ty ree pases aoa renee mers * Espondiloartritis 2 Valorar manifestaciones generatzado de partes Espondiloartross articulares: ‘Blandas, v. cap. 38) ee ne ee Oitras causes de dolor axial I Enfermedad de Paget cmceeeeenl | > — rine? eer 1 oe Patologia discal, hiperosiosis | | Avtrasis| | Artrits | |*Reumatsmo *Polimialgia_ | | Hipotroiismo aoeee ] reat, | | eins | |S etd osteoporosis, metastasis, partes blandas articular Et, t “eres Ronee ee ren es Ea ce a eae eae cae ‘estreptococo, gonococo, bacterias ,—|_, ce g——, poe oS RR BS ae Rea ; ° a) |e ‘Traumatiseno peaueras ven grandes Presentacién mono u oligoarticular de una aticulaciones ta Roane eas mn ‘Otras causas: inferiores es z hs ene aes Necrosis squémica Sinovitis pura Espondilosrtritis Artritis virica “onectivopat Sinovitis por cuerpo extrano bs as ‘Artrtis reactive | Enfermedades eee om SS eae eee —— seats nes Peel) (iemeceel) (marae eters ‘tls adncs Keni (orma ogo) ak T t aTeeS) [ERE] [ERS pen ese (ee pect! [basen = eerme’) |ee a pe aeceenne| \isaat eee on pas es "ea gs aa ane oe es nese Considerar manifestaciones ‘entaartculares —— ‘Otres prucbas Prusbas deimagen EE WE Fig. 36.2 Bases del diagnéstico diferencia dels arvalgias. 240 Seccién VII—Reumatologia detectan por microscopa electronica La presencia demas de mente el 0% de las arr infecciosas no gonacdcicas) y 2000 leucoctos/n! indica inlamacin sinoval,yeldlagnds- __cltivs de focosinfecciososanogenitales 0 cutdneos (pe, tico de artritis séptica es el mas probable a partir de 50 000- vesiculas y pustulas en la artritis gonocdcica). 100000 excoctsul con més de un 75% de polmerfonudea-- 10. €lincremento dela VSG y de la proteina Creaciva ayuda a tes, Latincén de Gram es posta en el 75% de artis produc _dlstinguirentzeprocesosinflamatorisfnfecciosos no infa- des por gérmenessrampositvs, 50% de ais por gérme- _matoros, aunque su expecficdad y su sensbildad no per- nes gramnegativos y menos de! 25% de aris gonocdcicas miten confimar o descararningin dagnéstico concret. La Ia tncién de ZichlNeelsen es positva en el 20% de artritis __orientacign queaportan los estudio inmunoldgico al dagnés- ‘uberculsas. La biopia snail ine interés para el dlagnés- tio diferencia de las artis se expone en el captulo 11. En ‘tico de artritis tuberculosa. En un contexto adecuado (artritis ‘ocasiones puede estar indicado realizar una biopsia sinovial o de + fiero, serealzaranestusis eol6gicosBrucello pp, vs, oo 6rgano afetado sie trata de artropatias con afectaion Borrelia burgdorferi), hemocultivos (positives en aproximada- sistémica. Rou ek ae ead 1. Las ats infecciosas que mas frecuentemente se pesentan un ato riesgo de ceguera.(Atencion se debe solitarsstemat- con flere son las asocadas on estaflococeri, gonococia 0 _camente una consulta ofaimolégica) meningococa diseminadas, enfermedad de ym, virus dela 4, La sequedad de boca y ojos, caraceristica dl sndrome de Sjo- rubéola, hepatitis, pavovius humano B19 VIM. Actualmente genes recente en el anciana san, tambien producen seque- ‘en Europa, la infeccion gonocécca dseminada es una causa dad bucal, entre otros, los anticolinérgicos,betabloqueantes, {ears poco habitual e presenta més enla mujer (potadore_antiparkinsonanos,anthistamincs y ranquizantes {e infecon anogenital asntomatica; durante la fase debacte- 5. Un sindrome del nel de carpo bilateral de nico agudo se ha emia aparece febe, sonescuanesspustuosas,enasinavils_descrto en la infeccion por parvovirus humano B19. (mufeca, tobillo) y poliartralgias con patron migratorio, yaconti- 6. La afectaci6n del pericardio 0, menos habitualmente, del miocar- ‘icin una monoarts come consecuencia dela clonizacién do seconsata en muchas conectvopats. lupus etematoso imicroblana, Muchas ots enfermedades articulates ncuida__ sstémico puede manifestarse con una pleuropeiardt la artritis por microcistales, pueden producinflebre, aunque 7. Seca la afectacion interstcial se localiza pre- ale SMES OT Gn 2. La perdida de peso es un sintoma caracteristic de la afectacion __Iebulos superires. ‘abdominal de la enfermedad de Whipple, aunque puede aparecer 8. La presencia de anemia normocitica o microcitica moderada, ‘en cualquier enfermedad que determine una inflamaciéncrénica__—_secundaiaainflamacin crénica, es un hallazgo comin en conec- yy mantenida tivopatias, tumores 0 infecciones mantenidas. En determinadas 3. La forma olgoarticular de artis jvenil asociada con anticuerpos __conectvopatia, coma el lupus eritematososstémico, puede apa ntinucleares positva cua coniidocelitscronica que entrafia _recer tambien anemia hemoltca, leucopenia otrombocitapenia, Bee RGU Su ee eke Lorie a ra SSO eee aC ako Sec ‘Manifestaciones generales "Fiebre Infeccion, vasculitis sistérica, conectivopatia, flebre reumatica, enfermedad de Still del aduito, sarcoidosis, depdsito de microcristales, tumor, enfermedades utoinflamatorias (fiebre mediterrdnea familia), artrtisreactiva y asociada con [a enfermedad inflamatoria intestinal ‘Manifestaciones oculares ® Enrojecimiento ocular con fotofobia intensa _Espondiloartiis,artritiscronica juvenil, sarcoidosis, poicondritis recidivante. yy dolor, por uveitis anterior (doce) * Sequedad ocular, uarerilla» en el ojo Sindrome de Sjégren (primario o secundario) Epiesclerits AR Coriorrtintis Infecciones por C. albicans, toxoplasmosis traci sun del, © Ehevie. Fotocop Odinofagia isfagia Diarrea Hepatomegalia Dolor abdominal Capitulo 36—Artralgias y artritis 241 Manifestaciones digestivas Sindrome de Sjdgren, AR (alteracion cricoaritenotdea) ES, PM/DM, enfermedad mixta del tejido conjuntivo Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Whipple Hepatitis vitica, amiloidoss, hemocromatosis, enfermedad de Wilson ‘Vasculitis sstémica, fiebre mediterranea familiar, enfermedad de Whipple Proctitis Gonocacia ‘Manifestaciones nefrourolégicas Nefropatia Vasculitis sstémica, LES, ES Manifestaciones de uretrts, prostatitis, vaginitis Lesiones en el pene ‘Neuropatia perferica 5 Sindrome del tunel del carpo Manifestaciones del SNC Valvulopatia “ Miocardiopatia * Pericarditis Fendmeno de Raynaud yertension arterial de inicio reciente Neumopatia alveolointerst Nédulos pulmonares Inflltrados pulmonares transitorios ‘Adenopatias mediastinicas Derrame pleural Hemorragia alveolar Avtsitis reactive, gonococia diseminada,sindrome de Sjgren Sindrome de Behget(ulceras dolorosas), artritis reactiva (balaitis circinada) ‘Manifestaciones neurolégicas ‘Vasculitis sstémica, enfermedad de Lyme (Vil par craneal) AR, amiloidoss, hipotireidismo, gota, rubéola Vasculitis sstémica, LES ‘Manifestaciones cardiovasculares Fiebre reumatica, espondilitis anquilosante, LES, AR ‘Amiloidosis, hemocromatosis, conectivopatias Conectivopatias, sarcoidosis, enfermedades autoinflamatorias onectivopatias,crioglobulinemia ‘Vasculitis sstémica Conectivopatias, espondiloaririti, sarcoidosis |AR, granulomatosis de Wegener LES, granulomatosis de Wegener Sarcoidosis AR, LES Conectivopatia, vasculitis Linfadenopatia/esplenomegalia * Citopenias Ronquera, dolor taqueal, esidor Patologia nasal y/o senos paranasales ‘Manifestaciones hematologicas CConectivopatias, sarcoidosis, enfermedad del suer, brucelosis, enfermedad de Whipple Conectivopatias, tumor, infeccién crénica Manifestaciones ORL Policondritis recdivante Granulomatosis de Wegener fiw 363 242 Seccién VII—Reumatologia omer eaae 41. En el lupus eritematoso sistémico es tipico el ertema facial hi- erqueratdsico de presentacion aguda y con dsposicin «en alas ‘de mariposa, mientras que en la dermatomiosts las lesiones se localizan en los parpados, a frente a naz y las mejlas los ruillos de los dedos (signo de Gottron), la regién tordcica y los hombres (signo del chal y a regién periungueal. Suelen ser {e color rojo brilante y mas tarde se vuelvenviolceas (ertema heliotropo, con telangiectasasy atrofiacuténea, En contrast, fen el lupus eritematoso sistémico las lesiones de las manos se localzan en las falanges,preservando los nudilos. 2. Las lesiones anulares tienden a extenderse por sus bordes. El crite marginado es caracterstico, pero no especifco, dela fiebre reumatica;asienta en el tronco y en as ralces de las ex- ‘vemidades. La urticaria en la hepatitis 8 se presenta en la fase prodromica dela enfermedad, 2 menudo acompariada de crio- ‘lobulinemia, La urticaria que aparece tras una exposicon solar puede consttuir una forma de presentacion del lupus eitematoso ‘istémico. Las lesiones de vasculitis urticarial se diferencian de la Uuttcaria genuina por su persistencia durante mas de 24 h y por ‘acompafarse de pirpura palpable, que indica una histologia| ‘compatible con vasculitis ‘3 Tanto la forma sistemica de la artis crénica juvenil como la enfermedad de Stil del aduito se manifiestan desde el punto de vista dermatologico por un exantema de color salmon 0 sad, predominante en los miembros inferiores, que evoluciona de forma intermitentecoincciendo con picos febries (generalmen- te vespertinas, o en dos momentos del dia ~patrOn cotidiano doble-), y puede provacaro ‘de Koebner). Cuando el exa , atribuitlo erréneamente a una reaccién de hipersensibilidad; ‘erupciones similares se han descrito también en ls vrais, Ia enfermedad de Crohn ola leucemia lnfoblistica aguda. Aten- cion: noes infrecuente que la atropatia de la enfermedad de Stil sea poco expresiva, y que la febrey la dermatosis sean los fenémenos cinicos mas lamativos (de hecho, la enfermedad de Stil es una causa de febre de origen descondcid). Las telangiecasias del sindrome CREST tienen el aspecto de una ‘macula poligona, a aiferencia de las de a enfermedad de Rendu- (ser, que estén constituidas por un punto excéntrico rojo del {que parten numerosas arborizaciones a mode de estrella 5. El edema con fovea localizado en las extremidades, debido a sinovits, es caracteristico de la sinavitissimétrca seronegativa recurrente con edema con fovea (sindrome RS3PE, Remittng Se- ‘ronegative Symmetrical Sjnovits with Pitting Edema; v. lamada & dela fig. 5.2). ebido a sinovitis, tambien puede aparecer edema con févea en la polimiaigia reumstca, En la aris reumatoide y la artrtispsorisica, la iflamacion articular puede ser tan intensa {que se manifiste como edema con fovea en manos y pies 3. En la artrits reumatoide, los nédulos se localizan en las zonas de roce yurtaarticular (habituaimente en la cara posterior del antebrazo, cerca del codo), pero en enfermos encamados habr {que buscarlos en la region sacra, occipital, et. En la gota, los tofosrara vez son evidentes en ls primeros 2 afios de evolucon dela atts . En la estailococemia, las lsiones tienden a la supuracion y & la formacion de pustulas;en la sepsis por Pseudomonas spp es tipico, pero no patognoménico, el | No puriginoss a a a, > Vasc steric aaa J oj + [boas oa a AES rc om = ma coon os Peach tapers Enfermedad de Beet =] as Ea Secreto Tenge to am us — =} _$_iear=] Fig. 36.3 Enfermedades mas probables seoin las manifesacions cutaneasasociadas a la arropatia, SAPHO, sino, acné, pustuloss,hiperastos, © ostets. RS3PE, emiting seronegative syrometrical synovitis with pitting edema, Eve. Ftocopar sin autorzain es un det, 244 © Seccién VII—Reumatologia Roa eek ea eee ad 1. Las modiicacones radiol6gicasen las atts infecciosasaparecen {al cabo de varios das (estaiococo), das-semanas (gonococo) 0 ‘afios (tuberculosis). En las atts inflamatorias como la artis reumatoide, las lesiones comienzan a apreciarse durante el primer ‘afi de la enfermedad, 2. En las esponcilvartitis no se altera la mineralizacion del hueso.en las articulaciones afectadas de ls extremidades, incluso cuando ‘estas presentan erosiones éseas. Una destruccion ésea intensa Periarticular es caractristca de la artropatia neuropatica(dabe- tes melitus ‘A diferencia de la artis reumatoide, ena artis del lupus eite- matoso sistémico no se abservan erosiones dseas; esto tambign se aprecia en la polimiosiis/dermatomiositis y en la esclerosis sistémica, En la arritis gotosa la erosion presenta un anillo, 0 borde,esclerbtico de cuyos extremos sobresale una espicula sea aflada (signa del eborde sobresalientes).Enlaatiosiserasva se producen las deformidades «en alas de gaviotav. 4, En la enfermedad por depésito de cristales de PCD 0 con- ‘drocalinosis, la calcificacién del cartlago articular es lineal 0 ‘granular; se puede observar en la rodilla (la localizacion mas ‘comin, sinfiss del pubis, igamento triangular del carpo, codo, tobillo, cadera, disco intervertebral (dlagnéstico diferencial con la ocronosis). (Atencién: durante el episodio de artritis aguda pueden desprenderse cistales depositados en el cartlago, lo que conileva una menor percencion radiolégica de la caleficacion|

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