ANESTESIA PARA EL PACIENTE OBESO

Paola Andrea Valds Cuartas Anestesiologa y Reanimacin Universidad de Antioquia Medelln Colombia anestesiaudea.googlepages.com

OBESIDAD
Condicin de exceso de grasa corporal

20-30%

7%

10-12%

Peso Corporal Ideal (PCI): peso asociado con ms baja tasa de mortalidad para una talla y un gnero dado Talla (cm) -100 Talla (cm) -105

British J Anaesthesia 85 (1) 91-108 2000

MTODOS DE VALORACIN DE LA OBESIDAD

Aumento por encima del percentil 95 del peso correspondiente para la edad y el sexo Relacin peso actual/peso ideal >1 1 >1.1 Obesidad = 120% PCI Obesidad mrbida = 140% PCI IMC = Peso (Kg)/ talla 2 estima morbimortalidad asociada al sobrepeso sobrepeso, no aplicable en nios ni individuos musculosos

Rev Esp anestesiol Reanim 51: 80-94 2004

ndice de Quetelet (IMC)

Normal Sobrepeso GI Sobrepeso GII Obesidad tipo I Obesidad tipo II Obesidad tipo III Obesidad tipo IV p <25 25-26 252727-29 30-34 303535-39 40-49 40>50

Clasificacin de la SEEDO segn IMC

Rev Esp anestesiol Reanim 51: 80-94 2004

Riesgo de DM, Hipertensin, y Enfermedad Cardiaca IMC Hombres < 102 cm Mujeres < 88 cm j Aumentado Alto Muy Alto Extremadamente Alto Extremadamente Alto Hombres > 102 cm Mujeres > 88 cm j Alto Muy Alto Muy Alto Extremadamente Alto Extremadamente Alto

Bajo Peso o a Normal Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad III Super Obesidad

< 18.5 18.5 85 24.9 25 29.9 30 34.9 35 39.9 40 49 50

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia ha incrementado alrededor del mundo 2004: 300000 millones en el mundo 2025: 600000 millones Relacin mujer : hombre e ac uje o be 3 3:1 El riesgo de muerte prematura es el doble con IMC > 35 Muerte sbita es 13 veces ms comn Expectativa de vida se reduce 12 aos
British J Anaesthesia 85 (1) 91-108 2000

PREVALENCIA EN ADULTOS

PATOLOGIAS ASOCIADAS
FALLA CARDIACA CONGESTIVA HIPERTENSION DIABETES MELLITUS FALLA RENAL ASMA SINDROME DE HIPOVENTILACION HIPERTENSION PULMONAR APNEA DEL SUEO

PATOLOGIAS ASOCIADAS
Hipotiroidismo Hipotiroidismo

EPOC EPOC

Apnea d l sueo A Apnea del Sueo del

Hiperlipidemia Hiperlipidemia

Diabetes mellitus Diabetes Mellitus

Hipertensin Arterial Hipertensin arterial

0 0

5 5

10 10

15 15

20 20

25 25

30 30

35 35

CAMBIOS FISIOLGICOS DEL PACIENTE OBESO

OBESIDAD Y SISTEMA RESPIRATORIO

de la capacidad residual funcional, volumen de reserva expiratoria y capacidad p p p pulmonar total

British J Anaesthesia 85 (1) 91-108 2000

Aumento del consumo de oxgeno, CO2 Disminucin Compliance pulmonar: volumen sanguneo pulmonar y acumulacin de grasa el trabajo respiratorio

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO:

Hipoxemia, hipercapnia, vasoconstriccin pulmonar y sistmica, policitemia, falla cardiaca derecha

Rev Esp anestesiol Reanim 51: 80-94 2004

OBESIDAD Y VIA AEREA

Grasa facial Mamas grandes Cuello corto Lengua grande Tejidos blandos palatinos y faringes excesivos Laringe alta y anterior Apertura oral restringida FlexoFlexo-extensin atlanto occipital limitada p
British J Anaesthesia 85 (1) 91-108 2000

OBESIDAD Y SISTEMA CARDIOVASCULAR

Hipertensin pulmonar Aumento de demandas metablicas

Dilatacin del ventrculo izquierdo

Exceso de peso

Aumento de volumen sanguneo

Aumento de gasto cardiaco (VS)

Aumento de consumo de oxgeno

HIPERTENSIN PULMONAR

HIPOXIA CRNICA

SAOS

POLIGLOBULIA

HVD

FALLA CARDIACA

OBESIDAD Y SISTEMA CARDIOVASCULAR

Hipertensin Enfermedad isqumica Volumen sanguneo Arritmias Funcin cardiaca

TODOS ESTUDIADOS Y OPTIMIZADOS

OBESIDAD Y TGI
Incrementa p prevalencia de hernia hiatal Aumento de PIA 75% ms de volumen gstrico : mayor volumen residual

Rev Esp anestesiol Reanim 51: 80-94 2004

CAMBIOS FARMACOLOGICOS
Distribucin: mayor volumen de distribucin para sustancias lipoflicas Biotranformacin: reacciones d f Bi t f i i de fase II (conjugacin, glucoronidacin) aumentadas Excrecin: filt i glomerular aumentada E i filtracin l l t d

Journal of Clinical Anesth 17: 134-145 2005

IMPLICACIONES ANESTSICAS

PREOPERATORIO
EVALUACIN PREANESTSICA Mnimo 4 semanas antes Accesos venosos Va intramuscular contraindicada Disponibilidad de 2 anestesilogos en induccin

EVALUACIN
Historia clnica y examen fsico detallado Rx de trax Gases arteriales Polisomnografa Estratificacin del riesgo cardiovascular
Bajo: EKG Intermedio y alto: pruebas no invasivas

Crit Care Med 32 (4) S 87-S90 2004

LABORATORIO MNIMO: Hb- Hto, Creatinina, Glucosa, BUN

EXAMENES DE RUTINA NO CAMBIAN RESULTADOS, LAS PRUEBAS DEBERIAN HACERSE SELECTIVAMENTE DE ACUERDO A LA HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE (B)

Obesity Research 13(2) 254-264 2005

126 pacientes con IMC >30 i t 30 Ciruga electiva Sin DM2, sin reflujo gastroesofgico Un U grupo con ayuno d d noche l anterior y otro desde h la t i t con lquidos claros hasta 2 horas antes de cx

Can J Anesthes 51(2) 111-115 2004

No hubo diferencias estadsticamente significativas entre el pH y el volumen gstrico entre los 2 grupos Este estudio no excluye la posibilidad de que los p pacientes obesos tengan ms riesgo de g g aspiracin pero seguir las guas de la ASA de ayuno para pacientes no obesos no aumenta el riesgo AYUNO DE 8 HORAS

PREMEDICACION

Solo va oral y va intravenosa Metocloparamida Ranitidina Antisialogogos Planificar correcta profilaxis antibitica Profilaxis antitrombtica
British J Anaesthesia 85 (1) 91-108 2000

VALORACION DE LA VIA AEREA

Mallampati Distancia tiromentoniana FlexoFlexo-extensin del cuello Apertura oral Circunferencia del cuello

Ni la obesidad absoluta ni el ndice de masa absoluta, corporal fueron asociados con intubacin difcil Solo la circunferencia del cuello y el mallampati fueron asociados con problemas en la intubacin
LA OBESIDAD POR SI SOLA NO ES PREDICTOR DE VIA AEREA DIFICIL
Anesth Analg 95:1098-1102 2004

CC 40cm : 5% IOT difcil CC 50-60 cm : 20% IOT difcil CC >60 cm : 35% IOT difcil

Edad > 55 aos IMC > 26 Edntulos Barba APNEA DEL SUEO ( IOT fallida en 5%)
Anesthesiology 92: 1229-36 2000

INTUBACIN
Intubacin despierto: mallampati IV o historia de apnea del sueo p Laringoscopia despierto con anestesia tpica: mallampati III p Induccin anestsica: mallampati I y II S e p e preoxigenacin Siempre p eo ge ac

Rev Esp anestesiol Reanim 51: 80-94 2004

La posicin anti-trendelenburg a 30 es la ms adecuada Tiempo de apnea segura ms largo y recuperacin a una saturacin segura ms rpido Evitar posicin de litotoma y trendelenburg
Obesity Surgery 13: 4-9 2005

Obesity Surgery 14: 1171-1175 2004

INDUCCIN DE SECUENCIA RAPIDA Reflujo gastroesofgico Diabetes mellitus Embarazo Cx de emergencia Patologa gastrointestinal
EN CASO DE CX ELECTIVA, PACIENTE CON AYUNO, , SIN FACTORES DE RIESGO, LA INDUCCION DE SECUENCIA RPIDA ES DEBATIBLE
Anaesth 51: 111-5 2004

MONITORIA RECOMENDADA
EKG continuo de 2 derivaciones (DII, V5) ( ) Pulsooximetra Gases arteriales Presin arterial: invasiva vs no invasiva Presin venosa central Diuresis horaria Temperatura Relajacin muscular Analizador de gases

PARAMETROS VENTILATORIOS
Utilizar la menor FIO2 posible que permita unos adecuados valores de PO2 Ajustar modo de ventilacin segn capnografa j g p g y gases arteriales PEEP de 5-10 mmHg 5g Volumen minuto normal PCO2 normal CO o a

Rev Esp anestesiol Reanim 51: 80-94 2004

INDUCCIN
PESO REAL Propofol Midazolam Succinilcolina Fentanil Cisatracurio Atracurio
Journal of Clinical Anesth 17: 134-145 2005

PESO IDEAL Tiopental Vecuronio Rocuronio Digoxina Remifentanil

ANESTSICOS VOLTILES Sevorane y desfluorane tienen baja liposolubilidad Rpida recuperacin Efectos depresores disminuidos en postoperatorio

DEXMEDETOMIDINA til en pacientes que son susceptibles a p desarrollar depresin respiratoria inducida por narcticos En obesos infusiones de dexmedetomidina h d d idi han mostrado mas bajos requerimientos anestsicos y menor consumo de opioides
Can J Anesth 52 (2) 176-80 2005

EXTUBACIN Paciente despierto y alerta Posicin a 30-45 30Reversin completa de efectos relajantes Estabilidad hemodinmica Buena mecnica respiratoria Gasometra aceptable Temperatura adecuada

ANALGESIA

Epidural PCA con opioides Multimodal: AINES, ketamina, infusin con lidocaina, metilprednisolona, dexmedetomidina EL RETO ES PRODUCIR ANALGESIA SIN SEDACIN EXCESIVA

POSTOPERATORIO
COMPLICACIONES Infeccin de herida quirrgica 1-15% 1Riesgo elevado de enfermedad tromboemblica Riesgo de embolismo pulmonar 5-12% 5Vigilancia estricta de glicemia en las primeras 24 horas Alteraciones pulmonares

ATELECTASIAS

Obesos

Pre-Induccin

Post-Extubacin

24 horas despus

No Obesos

. Anesth Analg ;98:1491-1495 2004

NO OBESOS OBESOS

Ate electasias (%) s Pre-Induccin P t E t b i 24 horas P I d i Post-Extubacin despus

TERAPIA RESPIRATORIA: Ayudas mecnicas: espirmetro incentivo, CPAP Terapia fsica: drenaje b d j bronquial, i l ejercicios respiratorios SAOS: candidatos a CPAP o BiPAP

CLASE

DISPOSICIN
<40 aos Sin problemas respiratorios Intolerancia a glucosa sin hipoglicemia Estasis venosa superficial 4040-50 aos Asma o ronquido Diabetes estable Insuficiencia venosa >50 aos 50 SAOS, asma con hipoxemia Historia de TVP o TEP Sindrome X Falla respiratoria crnica- HTTP p crnicaTVPTVP-TEP
Clasificacin de Montefiore Crit Care Clin 19: 11-32 2003

si hay estabilidad por 4 horas en UCPA puede ir a sala general l l Oximetra por 24 h Usualmente necesitan UCE Inestabilidad o I t bilid d complicaciones intraoperatorias UCI sino UCE Siempre UCI

II

III

IV

CONCLUSIONES
Obesidad: condicin de alta prevalencia y complejidad Patologas asociadas requieren evaluacin g q rigurosa Nunca subestimar el tipo de p p procedimiento y siempre contar con la infraestructura adecuada Tomar decisiones segn tipo de procedimiento, grado de obesidad y enfermedades coexistentes anestesiaudea.googlepages.com

GRACIAS
anestesiaudea.googlepages.com