UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

CATEDRA DE OBSTETRICIA
DR. A. ROMERO VARGAS

ABRUPTIO PLACENTAE
(DPPNI)
Etiopatogenia, fisiopatologa, clasificacin,
tratamiento



REALIZADO: MARIO PATIO AQU
GRUPO: 12 B

MARIO PATIO AQUIN GRUPO: 12 B


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DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA

INTRODUCCION
El presente informe es un resumen sobre una de las patologas ms frecuentes
que afectan a la placenta durante el embarazo.
En la elaboracin de este trabajo nos enfocaremos especficamente en una de
las causas que puede llegar a ser motivo de interrupcin de la gestacin: El
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta.
Para ello es importante entender la importancia de la funcin que cumple la
placenta, la cual rige la vida intrauterina y su funcin est relacionada
directamente con el crecimiento y el bienestar del feto. La placenta es un
rgano temporario que se forma dentro del tero durante el embarazo. La
misma ayuda a nutrir al beb y filtrar el exceso de desperdicios que se van
formando los 3 trimestres que dura el perodo de gestacin.
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La placenta sta formada por las mismas clulas que forman al beb, es una
estructura redondeada en forma de disco de unos 25 cm de dimetro y unos
2,5 cm de grosor (hacia el final del embarazo), comienza a formarse
aproximadamente el 8 da de la gestacin, al conectar el blastocito con la
pared uterina y adherirse a la misma. A trmino, la placenta normal pesa
aproximadamente de la 5 a la 7 parte del peso del nio. Posee 2 lados: un
lado conocido como lado materno, el cual est firmemente unido a la pared del
tero; el otro lado conocido como lado fetal se encuentra posicionado enfrente
del beb y le proporciona alimentos y nutrientes a travs del cordn umbilical.
Esta placenta cumple un gran nmero de funciones a lo largo del embarazo. La
principal funcin es cobijar y nutrir al beb durante los 3 trimestres del
embarazo. Sin la placenta, el beb no podra recibir oxgeno y los nutrientes
necesarios para asegurar su saludable desarrollo. Esta acta como un agente
de transferencia de nutrientes desde la sangre de la mam hacia los vasos
sanguneos del beb y transferencia de desperdicios desde los vasos
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sanguneos del beb hacia los vasos sanguneos de la madre. En ningn
momento la sangre materna se mezclar con la sangre del beb.
A partir del 3 mes del embarazo, la placenta tambin ofrece apoyo hormonal
liberando estrgeno, progesterona y gonadotropina corinica humana,
contribuyendo a los cambios apropiados durante el embarazo, relevando as la
funcin del cuerpo lteo.
DEFINICIN
Se conoce con este nombre a un proceso caracterizado por el desprendimiento
parcial o total, antes del parto luego de la semana 22 y antes del 3 perodo del
parto, de una placenta que, a diferencia de la placenta previa, est insertada en
su sitio normal.

Dentro de la placenta hay muchos vasos sanguneos que permiten la
transferencia de nutrientes de la madre al feto. Si la placenta comienza a
desprenderse durante el embarazo, se produce el sangrado de estos vasos
sanguneos. Cuanto mayor sea el desprendimiento, mayor ser el sangrado. El
desprendimiento de la placenta ocurre aproximadamente en uno de cada 120
nacimientos. Tambin se denomina ABRUPTIO PLACENTARIO.
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Clasificacin
El desprendimiento de la placenta generalmente se diagnostica por los
sntomas y la cantidad del sangrado y el dolor. Existen 4 grados del
desprendimiento de la placenta:
Grado 0: pacientes asintomticas y diagnosticadas solo despus del parto a
travs del examen de la placenta.

Grado I o abruptio placentae leve: va acompaado de pocos signos
evidentes fuera de la hemorragia vaginal. El tero puede aparecer ligeramente
irritado, aunque este signo resulta a veces difcil de reconocer. En muchos
casos, la hemorragia vaginal es sugestiva de placenta previa y para establecer
la diferenciacin hay que proceder en ocasiones a practicar una exploracin
bimanual. Se presenta pequea cantidad de sangrado vaginal y algunas
contracciones uterinas, sin signos de sufrimiento fetal ni baja presin
sangunea de la madre.
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Grado II o abruptio placentae moderado: es normalmente fcil de diferenciar
de la placenta previa, pero los signos y sntomas con que va acompaado son
menos pronunciados que los que se dan en la grave. La paciente puede
presentar shock y puede llegar a observarse signos de sufrimiento fetal. Los
tonos cardiacos fetales se mantienen normalmente y el dolor abdominal, la
irritabilidad y la hipersensibilidad uterina son menos intensos. Este cuadro
puede progresar con gran rapidez por lo tanto el tratamiento debe ser
inmediato. El sangrado se presenta de leve a moderada cantidad.

Grado III o abruptio placentae grave: se diagnstica fcilmente cuando la
paciente presenta un dolor abdominal grave que no remite, un tero que no se
relaja y muestra gran hipersensibilidad e irritabilidad y un grado variable de
shock que, con frecuencia, es grave. En la mayora de los casos se observa
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una hemorragia vaginal de color oscuro y los tonos cardiacos fetales
normalmente faltan o son difciles de or dada la mala relajacin uterina. La
frecuencia cardiaca fetal puede reflejar sufrimiento fetal por hipoxia. Adems es
fcil que aparezca una complicacin renal, necrosis cortical aguda
normalmente fatal o necrosis tubular aguda posiblemente reversible o una
coagulopata sangunea. El tratamiento debe ser inmediato y enrgico si se
pretende reducir el riesgo de esta complicacin grave. El sangrado tambin
puede ser oculto y las contracciones uterinas incesantes (Tetania). Dolor
abdominal y baja presin sangunea.
En algunos casos el desprendimiento de la placenta no se diagnostica hasta
despus del parto, al encontrar sangre coagulada detrs de la placenta.

Es importante poder reconocer y detectar los signos y los sntomas de Abruptio
Placentae ya que puede llegar a confundirse con la sintomatologa de Placenta
Previa. Para ello, a continuacin mencionaremos brevemente de que se trata
esta ltima.
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Placenta previa es la implantacin anormal de la placenta en el limite del orifico
interno del cuello uterino y es otra de las causas mas frecuentes de hemorragia
indolora en el 3er trimestre del embarazo.
Fisiopatologa de abruptio placentario
La degeneracin decidual puede estar condicionada por una arteriolitis; sea
cual sea la causa de la degeneracin decidual, enfermedad vascular,
traumatismo y otros factores, los vasos sanguneos de la decidua se rompen y
se producen hemorragia en el espacio retropalcentario. La sangre se coagula
inmediatamente, ya que el tejido decidual es rico en material tromboplstico y,
a medida que la hemorragia contina el cogulo se expande. La musculatura
uterina, tensa ya por la gestacin, es incapaz de contraerse para controlar la
hemorragia; el cogulo comprime una porcin de la placenta y distorsiona su
contorno, lo cual resulta til para identificar el desprendimiento prematuro
observando la placenta ya fuera de la cavidad uterina. A medida que la
hemorragia prosigue, la sangre diseca normalmente las membranas,
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liberndolas de la decidua, y aquella se exterioriza al salir por el orificio cervical
externo. En ocasiones no se observa ninguna hemorragia externa y en esos
casos, con frecuencia, son los ms graves. La sangre puede infiltrarse en el
miometrio haciendo que el tero adquiera una coloracin purprica o azulada
moteada (tero de Couvelaire). Este fenmeno tiene una cierta importancia
clnica porque el tero de Couvelaire se contrae mal en el periodo post parto.
La sangre puede tambin romper las membranas fetales y penetrar en el saco
amnitico.

La hemorragia retroplacentaria puede ser brusca y masiva, y producir una
separacin completa de la placenta por un cuadro clnico dramtico de dolor
abdominal gravee hipersensibilidad uterina y ausencia de latidos totales, que
conduce rpidamente a la aparicin de complicaciones renales o una
coagulopata. Sin embargo, la hemorragia puede tambin desarrollarse mucho
ms lentamente, cursar con un cuadro clnico menos dramtico, aunque
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siempre hay que esperar que la situacin empeore progresivamente y no
posponer el tratamiento porque el cuadro parezca en principio leve. La
frecuencia con que se desarrollan las complicaciones del desprendimiento
placentario, sobre todo la coagulopata y la afectacin renal, guarda relacin
con el tiempo y es menos probable que se desarrollen si el tero se vaca en
periodo racionable de tiempo, que normalmente se considera de 6 hs a partir
del momento en que surge la enfermedad.

tero de couvelaire
ETIOLOGIA
A pesar de numerosos estudios clnicos y epidemiolgicos, la etiologa de
desprendimiento de la placenta an nose ha determinado con exactitud, pero
se cree que es una enfermedad de la decidua y vasos uterinos.
Factores crnicos: son la enfermedad vascular materna crnica y la
hipertensin inducida por el embarazo, el tabaquismo, ingestin de drogas,
deficiencias nutricionales, anomalas uterinas y los tumores, el sndrome de
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hipotensin supina, sndrome antifosfolpido, trombofilia congnita,
hiperhomocisteinemia, y, raramente, hipofribinogenemia congnita.
Factores agudos: incluyen trauma materno, la descompresin del tero
distendido, y tal vez los cambios vasculares agudos secundarios al consumo de
cocana. La amniocentesis ha sido una causa rara de desprendimiento. Otros
factores, como cordn umbilical corto y corioamnionitis se han asociado con
desprendimiento prematuro de placenta.

OTROS FACTORES DE RIESGO
La edad materna y la paridad
Gestaciones mltiples (multiparidad)
Hipertensin crnica
Preclamsia leve y grave
La hipertensin crnica mas preclamsia
La rotura prematura de membranas
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Oligohidramnios
Corioamnionitis
Dietticos/ deficiencia nutricional
Feto de sexo masculino
Enfermedades
CUADRO CLINICO
Es un sangramiento caracterstico del tercer trimestre del embarazo. Los
sntomas varan de acuerdo con la localizacin del proceso de su extensin,
e incluyen sangramiento materno en aproximadamente 20 % de los casos
antes del parto, tero irritable y tenso, sufrimiento fetal y trastornos de la
coagulacin en los casos graves.


Forma leve: La superficie placentaria desprendida es menos de 20 % si el
desprendimiento es central, la sangre puede salir al exterior y se desliza por
debajo de las membranas. Si es lateral, sale con ms facilidad al exterior.
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Esta prdida de sangre es escasa, oscura y puede tener pequeos
cogulos.
El tero puede aparecer normal o con ligera hipertona o polisistola. El
dolor abdominal es escaso, o no se produce, y el feto est vivo, con tonos
cardacos normales o taquicrdicos.
Forma moderada: existe sangramiento vaginal discreto o puede estar
ausente (sangre oculta). El dolor abdominal es moderado y existe hipertona
uterina con cambios en la frecuencia cardaca fetal que sugieren hipoxia y a
veces muerte fetal.


Forma grave: el sangramiento vaginal visible no guarda relacin con la
gravedad de la paciente. El dolor abdominal puede ser intenso, brusco,
sensacin de tensin del abdomen.
Existen sntomas de gravedad como malestar general, sensacin de
angustia y a veces lipotimia. En ocasiones la paciente refiere que dejo de
sentir los movimientos fetales.
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En el examen fsico se advierte la gravedad de la paciente, que presenta
palidez extrema y pulso taquicrdico. La tensin arterial que pudo estar
normal o elevada, bruscamente se hace dbil e imperceptible.
La paciente se agrava de forma rpida. Se detecta sangramiento vaginal
que generalmente es escaso y, por lo tanto, no armnico con la gravedad
de la paciente, lo que alerta el diagnostico.
PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE

Biometra hemtica.
Tipo sanguneo.
Pruebas cruzadas.
Perfil de coagulacin.
Pruebas de funcin renal.
Doppler fetal.
Ecografa.

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TRATAMIENTO
El enfoque teraputico del DPPNI depender fundamentalmente de dos
variables:
1) Estado materno
2) Viabilidad fetal
En funcin de las mismas podr establecerse:
1) Tratamiento conservador
2) Tratamiento activo


Tratamiento conservador
Se plantear siempre y/o cuando se den las siguientes circunstancias:
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a) Ausencia de compromiso materno: Buen estado general, prdida hemtica
escasa, ausencia de coagulopata.
b) Feto prematuro con inmadurez pulmonar y trazado de frecuencia cardaca
normal.
Se realizarn los siguientes controles:
1) Medidas generales:
Reposo absoluto, control de diuresis y metrorragia, control de constantes,
reserva de sangre total, plasma y plaquetas, dieta absoluta durante las
primeras 24 horas con instauracin de venoclisis y sueroterapia a razn de
3000 cc/24 horas, como preparacin de una eventual cesrea urgente.
2) Control ecogrfico:

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Inicialmente cada 12-24 horas con el fin de evaluar las dimensiones y
ecogenicidad del hematoma retroplacentario.
3) Control cardiotocogrfico:
Inicialmente continuo y posteriormente cada 12-24 horas en funcin de la
cronologa gestacional y viabilidad fetal. Est formalmente contraindicada la
prueba de esfuerzo ya sea mediante perfusin de oxitocina o por estimulacin
del pezn.
4) Control analtico materno:
Inicialmente se realizar cada 12-24 horas un hemograma y pruebas de
coagulacin (tiempo de protrombina, tromboplastina, coagulacin, hemorragia y
fibringeno y factores de degradacin del fibringeno). Posteriormente la
periodicidad de las determinaciones depender de la evolucin del cuadro.
5) Induccin farmacolgica de la maduracin pulmonar fetal:
12 mg de Betametasona en inyeccin intramuscular y una segunda dosis a las
24 horas.

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Un empeoramiento en la situacin materna y/o fetal condicionarun cambio de
actitud para adoptar un tratamiento activo.
Tratamiento activo
Consistir en la terminacin del embarazo, y en instauracin de medidas de
soporte indicadas en cada caso.
Est indicado en las siguientes situaciones:
a) De forma muy urgente, si existe sufrimiento fetal agudo, en ocasiones esta
es la nica oportunidad de salvar la vida al feto.

b) Compromiso materno, independientemente de la situacin fetal: Prdida
hemtica importante, signos de shock hipovolmico, signos de CID, asociacin
de una HTA.
c) Muerte fetal, independientemente de la situacin materna.
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d) Feto viable, independientemente de la situacin materna.
Se adoptarn las siguientes medidas teraputicas:
1) Medidas generales:
Venoclisis con solucin de Ringer Lactado, control de diuresis mediante sonda
y urimeter, y monitorizacin de la tensin arterial. Monitorizacin de la presin
venosa central si hay signos o sntomas de shock. Preparacin de sangre,
plasma y plaquetas.
2) Determinaciones analticas:
Hemograma, pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tromboplastina,
coagulacin y hemorragia, fibringeno y factores de degradacin del
fibringeno), pruebas de funcin heptica, electrlitos y gasometra sangunea.
Con la periodicidad que recomiende la gravedad del cuadro.
3) Administracin de sangre entera, plasma y plaquetas:
Segn estado.
4) Tratamiento de las complicaciones sistmicas si se producen, y en funcin
del estado materno
Tratamiento, si existe, de una CID, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria
o HTA.
5) Eleccin de la va del parto:
Debemos tener en cuenta la paridad, condiciones cervicales y la posible
urgencia en terminar el embarazo, ya sea por causas maternas o fetales.
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Ante una situacin materno-fetal controlada, si existen buenas condiciones
obsttricas para el parto vaginal, se puede intentar la induccin del mismo
mediante amniorrexis, monitorizacin cardiotocogrfico interna y eventual y, en
su caso, cuidadosa, administracin de oxitocina. El DPPNI suele acompaarse
de hiperdinamias y el parto suele evolucionar rpidamente.
La posibilidad de realizar una cesrea de urgencia debe estar siempre prevista.
Como medida general se aconseja no prolongar el trabajo de parto ms de 6
horas. El agravamiento materno o fetal son indicaciones para la terminacin
inmediata del parto, mediante cesrea, o por va vaginal si este es inminente.

6) Actuacin
ante un
xitus fetal:
En los casos
en los que se
constata la
muerte fetal
el parto debe
resolverse por va vaginal salvo en los casos en los que est indicada la
cesrea por causa materna.
7) Prevencin de la atona uterina postparto:
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Est indicada la administracin de oxitcicos o ergotnicos. El riesgo de DPPNI
en las mujeres que tienen antecedentes de esta patologa se multiplica por diez
con respecto al de la poblacin general.

COMPLICACIONES

Maternas:
Shock hipovolmico.
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
Apopleja uteroplacentaria ( tero Couvelaire)
Necrosis hipofisiaria post parto ( Sndrome de Sheehan)
Muerte materna.
Fetales:
Hipoxia.
Anemia.
Restriccin de crecimiento intrauterino.
Prematuridad.
Malformaciones
congnitas.
Muerte fetal.