ISSN: 1888-9891

Revista de

REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL

Psiquiatría Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica

y Salud Mental Volumen 12, Número 4. Octubre-Diciembre 2019

EDITORIAL
Conflicto de intereses en psiquiatría
ORIGINALES
Unidad de Hospitalización Domiciliaria del Hospital del Mar. Equipo de atención
psiquiátrica domiciliaria en el área de Barcelona
Medidas de frecuencia utilizadas en estudios de cohortes para evaluar
el comportamiento suicida en jóvenes (12-26 años): una revisión sistemática
Modelo predictivo de la funcionalidad en la esquizofrenia: una aproximación desde
el modelado de ecuaciones estructurales
El perfil de disregulación del SDQ y su relación con conductas y pensamientos
de suicidio en adolescentes evaluados en contexto clínico
CARTAS AL DIRECTOR
Tratamiento ambulatorio involuntario: una propuesta de regulación
Precauciones en la prescripción de inhibidores de la recaptación de serotonina
Suicidio: contextos y personas

OCTUBRE-DICIEMBRE 2019 - VOLUMEN 12 - NÚMERO 4

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COMITÉ EDITORIAL
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Departamento de Psiquiatría
Universidad de Oviedo-SESPA CIBERSAM. Oviedo
Directores Asociados:
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Universidad de Oviedo-SESPA
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Editores Asociados:
Miguel Bernardo Benedicto Crespo Maria Paz García-Portilla González Ana María González-Pinto Arrillaga
Servicio de Psiquiatría Servicio de Psiquiatría Departamento de Psiquiatría Servicio de Psiquiatría
Hospital Clínic, Universidad de Barcelona Hospital de Valdecilla Universidad de Oviedo-SESPA Hospital Santiago Apóstol, Universidad del País Vasco
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Servicio de Psiquiatría Servicio de Psiquiatría Servicio de Psiquiatría Servicio de Psiquiatría
Hospital Universitario Ramón y Cajal Hospital Universitari de Bellvitge. Hospital Universitario Ramón y Cajal.. Hospital Clínic, Universidad de Barcelona,
CIBERSAM, Madrid CIBERSAM. Barcelona. CIBERSAM. Madrid. IDIBAPS. CIBERSAM. Barcelona

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Universidad Complutense de Madrid. Madrid (Spain) Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona (Spain) International Center for Mental health. New York (USA)
J.L. Ayuso J. Gibert-Rahola H.J. Möller
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (Spain) Universidad de Cádiz. Cádiz (Spain) Psychiatry of the University of Munich (LMU). München (Germany)
E. Baca J. Giner M. Oquendo
Universidad Autónoma de Madrid. Madrid (Spain) Universidad de Sevilla. Sevilla (Spain) Division of Molecular Imaging and Neuropathology. Columbia University.
P. Bech T.E. Goldberg New York (USA)
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Universidad de Sevilla. Sevilla (Spain) Hopital Louis Mourier. Paris (France) L. Rojo
C. Blanco M. Gutiérrez Hospital Universitario La Fe. Valencia (Spain)
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Mount Sinai School of Medicine. New York (USA) MRC Unit on Anxiety Disorders. Cape Town (South Africa)
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NYU Child Study Center. New York (USA) HPU Institut Pere Mata. Tarragona (Spain) Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander (Spain)
P. Courtet C. Leal M. Weisman
Université de Montpellier (France) Hospital Clínico Universitario. Valencia (Spain) NYS Psychiatric Institute. New York (USA)
P. Delgado J. de León
Cleveland (USA) Eastern State Hospital. Lexington, KY (USA)
J.M. Delgado J. Licinio
Universidad Pablo de Olavide. Sevilla (Spain) The South Australian Health and Medical Research Institute, Flinders
J. Escobar University, Adelaida (Australia)
Robert Wood Johnson Medical School Clinical Academic Building. J. Lieberman
New Brunswick, NJ (USA) New York State Psychiatric Institute. New York (USA)

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C. Álamo (Madrid) C. De Dios (Madrid) I. Grande (Barcelona) I. Menéndez (Oviedo) E. Pomarol (Barcelona)
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E. Álvarez (Barcelona) L. de la Fuente Tomás (Oviedo) B. Gutiérrez (Granada) M. Miret (Madrid) C. Roncero (Barcelona)
F. Arias (Madrid) C. de las Cuevas (Tenerife) J.M. Haro (Barcelona) R. Molina (Mallorca) V. Rubio (Zaragoza)
B. Arias (Barcelona) M. Desco (Madrid) C. Iglesias (Langreo, Asturias) V. Molina (Salamanca) G. Rubio (Madrid)
B. Arranz (Barcelona) M.C. Díaz (Madrid) J.A. Ramos (Barcelona) A.L. Montejo (Salamanca) G. Safont (Tarrasa, Barcelona)
M. Arrojo (Santiago Compostela) M. Díaz-Marsá (Madrid) J. Janssen (Madrid) J.M. Montes (Madrid) M.D. Sáiz (Madrid)
E. Baca (Madrid) M. Domínguez (Londres) M.A. Jiménez-Arriero (Madrid) M.J. Moreno (Córdoba) L. Salvador (Barcelona)
M.I. Baeza (Barcelona) J.I. Eguiluz (Bilbao) L. Jiménez-Treviño (Oviedo) D. Moreno (Madrid) L. San (Barcelona)
V. Balanzá (Valencia) E. Elizagárate (Vitoria) A. Labad (Reus-Barcelona) C.Moreno (Madrid) P. Sánchez (Vitoria)
J. Ballesteros (Bilbao) L. Fañanás (Barcelona) G. Lahera (Madrid) B. Morera (San Sebastián) J. Sanjuán (Valencia)
A. Benabarre (Barcelona) M. Farré (Barcelona) F. Lana (Barcelona) M. Mur (Lleida) F. Sarramea (Córdoba)
M. Bioque (Barcelona) E. Fernández (Cambridge, UK) C. López (Medellín, Colombia) V. Navarro (Barcelona) R. Segarra (Bilbao)
J. Blanch (Barcelona) J. Fernández (Madrid) P. López (Madrid) R. Navinés (Barcelona) M. Serrano (A Coruña)
H. Blasco (Madrid) M. Ferrer (Barcelona) M. López (Vitoria) E. Ochoa (Madrid) P. Sierra (Valencia)
M.T. Bobes-Bascarán (Oviedo) G. Flórez (Ourense) J. López (Madrid) N. Ojeda (Bilbao) C. Soutullo (Pamplona)
M. Bousoño (Oviedo) D. Fraguas (Albacete) P. López (Navarra) J.M. Olivares (Vigo) R. Tabares (Valencia)
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F. Cañellas (Palma de Mallorca) J. García (Zaragoza) J. Martí (Barcelona) M. Parellada (Madrid) M. Valentí (Barcelona)
N. Cardoner (Barcelona) L. García-Alvarez (Oviedo) M. Martín (Pamplona) J.C. Pascual (Barcelona) F. Vaz (Badajoz)
J.L. Carrasco (Madrid) M. Gili Planas (Palma Mallorca) A. Martínez (Barcelona) A. Pazos (Santander) E. Vilella (Reus, Tarragona)
J. Castro (Barcelona) L. Giner (Sevilla) M. Martínez (Vitoria) A. Pérez (Salamanca) I. Zorrilla (Vitoria)
J. Cervilla (Granada) J.M. Goikolea (Barcelona) C. Martínez (Madrid) V. Pérez (Barcelona)
A. Ceverino (Madrid) M. González (Bilbao) I. Mata (Santander) R. Pérez (Santander)
 Volumen 12, Número 4/2019

EDITORIAL
Sumario
201 Conflicto de intereses en psiquiatría
M. Bernardo y M. Martín-Carrasco

ORIGINALES
207 Unidad de Hospitalización Domiciliaria del Hospital del Mar. Equipo de atención
psiquiátrica domiciliaria en el área de Barcelona
L. Alba Palé, J. León Caballero, D. Córcoles Martínez, A.M. González Fresnedo,
M. Bellsolà Gonzalez, L.M. Martín López y V. Pérez Solà
213 Medidas de frecuencia utilizadas en estudios de cohortes para evaluar
el comportamiento suicida en jóvenes (12-26 años): una revisión sistemática
C. Lagares-Franco, J. Almenara-Barrios, C. O’Ferrall-González,
P. Castellvi-Obiols, A. Gabilondo, M.J. Blasco-Cubedo, A. Miranda-Mendizábal,
O. Parés-Badell, J.A. Piqueras, M. Roca, T. Rodríguez-Jiménez,
J. Rodríguez-Marín, V. Soto-Sanz, G. Vilagut-Saiz y J. Alonso
232 Modelo predictivo de la funcionalidad en la esquizofrenia: una aproximación
desde el modelado de ecuaciones estructurales
N. Ojeda, P. Sánchez, A. Gómez-Gastiasoro, J. Peña, E. Elizagárate, J. Ezcurra,
N. Ibarretxe-Bilbao y M. Gutiérrez
242 El perfil de disregulación del SDQ y su relación con conductas y pensamientos
de suicidio en adolescentes evaluados en contexto clínico
I. Caro-Cañizares, R. García-Nieto, M. Díaz de Neira-Hernando, S.A. Brandt,
E. Baca-García y J.J. Carballo

CARTAS AL DIRECTOR
251 Tratamiento ambulatorio involuntario: una propuesta de regulación
S. Ramos Pozón
252 Precauciones en la prescripción de inhibidores de la recaptación de serotonina
J.M. Martín Guerra, M. Martín Asenjo, L.Á. Sánchez Muñoz y J.M. Prieto de Paula
253 Suicidio: contextos y personas
G. Martínez-Alés, F. Mascayano y M.F. Bravo-Ortiz
 Volume 12, Number 4/2019

EDITORIAL
Contents
201 Conflict of interest in Psychiatry
M. Bernardo and M. Martín-Carrasco

ORIGINAL ARTICLES
207 Psychiatric Home Hospitalization Unit of the Hospital del Mar. A crisis
resolution and home treatment team in Barcelona
L. Alba Palé, J. León Caballero, D. Córcoles Martínez,
A.M. González Fresnedo, M. Bellsolà Gonzalez, L.M. Martín López
and V. Pérez Solà
213 Measures of frequency used in cohorts studies to evaluate the suicidal
behaviour in young people (12-26 years): A systematic review
C. Lagares-Franco, J. Almenara-Barrios, C. O’Ferrall-González,
P. Castellvi-Obiols, A. Gabilondo, M.J. Blasco-Cubedo,
A. Miranda-Mendizábal, O. Parés-Badell, J.A. Piqueras, M. Roca,
T. Rodríguez-Jiménez, J. Rodríguez-Marín, V. Soto-Sanz, G. Vilagut-Saiz
and J. Alonso
232 An outcome prediction model for schizophrenia: A structural equation
modellingapproach
N. Ojeda, P. Sánchez, A. Gómez-Gastiasoro, J. Peña, E. Elizagárate,
J. Ezcurra, N. Ibarretxe-Bilbao and M. Gutiérrez
242 The SDQ dysregulation profile is associated with self-injurious thoughts
and behaviors in adolescents evaluated at a clinical setting
I. Caro-Cañizares, R. García-Nieto, M. Díaz de Neira-Hernando, S.A. Brandt,
E. Baca-García and J.J. Carballo

LETTERS TO THE EDITOR

251 Involuntary outpatient treatment: A proposal of regulation
S. Ramos Pozón
252 Precautions in prescribing serotonin reuptake inhibitors
J.M. Martín Guerra, M. Martín Asenjo, L.Á. Sánchez Muñoz
and J.M. Prieto de Paula
253 Suicide: Contexts and persons
G. Martínez-Alés, F. Mascayano and M.F. Bravo-Ortiz
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2019;12(4):201---206

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EDITORIAL

Conflicto de intereses en psiquiatría

Conflict of interest in Psychiatry

Miguel Bernardo a,b,c,d,e,∗ y Manuel Martín-Carrasco e,f

a
Barcelona Clinic Schizophrenia Unit, Neuroscience Institute, Hospital Clínic de Barcelona
b
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM)
c
Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)
d
Universitat de Barcelona, Barcelona, España
e
Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental (FEPS)
f
Clínica Psiquiatrátrica Padre Menni, Pamplona, España

Se produce un conflicto de intereses (CDI) cuando un
clínico/médico se siente condicionado por un interés secun-
dario en relación con sus deberes primarios. Existe la
posibilidad de que este condicionamiento dé lugar a una
conducta no guiada únicamente por la búsqueda de la mejor
práctica médica posible. Este tipo de inconsistencias genera
hoy día una intensa crisis de credibilidad y falta de confianza
en todos los campos de la medicina, que se extiende también
a la psiquiatría.
Las relaciones de las industrias farmacéuticas con los clí-
nicos han sido objeto de mucha literatura en la que, en
esencia, se pone de manifiesto los CDI (económicos) que pue-
den afectar decisiones que toman clínicos, investigadores y
docentes. En estas situaciones, los intereses de los pacien-
tes, de sus familias y de los profesionales de la salud mental,
y los de la industria médica pueden llegar a divergir.
Paralelamente, se ha destacado la existencia de otras
situaciones discrepantes que han ido pasando desapercibi-
das por su escasa evidencia empírica: son los llamados CDI
no financieros. Estas discordancias se derivan de la «carga
psicológica/afectiva» que pueden acarrear ciertas prácticas
y/o decisiones clínicas. Se ha evidenciado que la proximidad
de un profesional a una determinada línea de pensamiento
o a su compromiso político puede estar influenciando y con-
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: bernardo@clinic.ub.es (M. Bernardo).
dicionando los resultados de ciertos estudios comparativos,
chocando, por tanto, con el interés (deber) primario repre-
sentado por el bienestar de las personas con algún tipo de
patología, el avance de la ciencia y la mejora de la forma-
ción.
De esta manera, situaciones conflictivas de interés finan-
cieras y no financieras están ampliamente extendidas, tanto
en la práctica clínica como en la investigación y la docencia
en psiquiatría. Estos contextos son fáciles de erradicar; no
obstante, deben ser identificados y abordados con más efica-
cia y perspicacia de lo que se está haciendo en la actualidad.
Solo de este modo, la psiquiatría dejará de estar constante-
mente en el punto de mira. La necesidad de resolver estas
situaciones conflictivas requiere de un cambio radical en las
estrategias actuales de afrontamiento, que pueden consi-
derarse escasas e inadecuadas. Encarar de manera correcta
los CDI puede presentar a largo plazo grandes ventajas para
pacientes, clínicos, investigadores y para la misma industria
de la salud.
Definición de conflicto de intereses
Los CDI son aquellas situaciones en las que la toma de
decisiones de una persona, en lo relacionado a un interés
primario para ella, está indebidamente influenciada por un
interés secundario, generalmente de tipo económico o per-
sonal. Es decir, se incurre en una situación de conflicto de

https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2019.05.001
1888-9891/© 2019 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
202 M. Bernardo, M. Martín-Carrasco

intereses cuando, en lugar de atenerse a la norma deon- El conflicto de intereses en medicina y en

tológica, la persona elabora sus decisiones de acuerdo con psiquiatría
criterios propios o actúa en beneficio propio o de un tercero.
Tales situaciones aparecen en numerosas ocasiones a lo largo Conflictos de intereses económicos
de la vida laboral de profesionales, directivos y empleados,
así como de empresas y organizaciones.
Una variedad específica de situaciones amenazantes para
En los últimos años, se ha generado una amenaza para la
la medicina ha monopolizado la atención de la prensa
salud pública debido a la desconfianza por parte de pacien-
científica, así como de la prensa no especializada: son los
tes y de la sociedad en general hacia la medicina, con
CDI económicos o financieros. Estas situaciones surgen con
constante cuestionamiento de su credibilidad. Esta incredu-
frecuencia en la relación entre médicos y compañías farma-
lidad se ha centrado especialmente en la psiquiatría, aunque
céuticas u otras firmas de tecnología sanitaria. Una extensa
su situación no debería ser considerada diferente de la de
literatura ha descrito las diferentes vías, a veces sutiles,
otras áreas de la medicina1 .
por medio de las cuales un médico o un psiquiatra puede
Estas situaciones conflictivas aparecen como consecuen-
ser influenciado por sus relaciones con la industria al acon-
cia de la diversidad y las demandas complejas de la vida
sejar ciertas prácticas clínicas, o en sus actividades de
social actual. Como señala Lolas Stepke, los CDI siempre han
investigación3,6 .
existido, pero en la actualidad han adquirido un carácter
Fava, en su exhaustiva revisión sobre estas situacio-
más amplio y global2 .
nes, describe las principales fuentes de conflicto que se
En el campo de la psiquiatría, se produce un CDI cuando
presentan cuando coexisten en un clínico o un investiga-
un clínico/médico se siente indebidamente condicionado
dor las siguientes condiciones: ser empleado, accionista
por un interés secundario en relación con sus deberes prima-
o miembro de la junta directiva de una empresa; ser
rios, con los cuales está comprometido profesionalmente3 .
consultor ocasional o regular, ponente oficial u ocasional,
Estos deberes primarios son el bienestar de sus pacientes en
obtener algún tipo de reembolso o recibir honorarios de una
el caso de los profesionales clínicos, el progreso y avance
empresa; ser investigador clínico en un ensayo clínico patro-
de la ciencia en el caso de los investigadores o el progreso
cinado por una empresa privada; y, finalmente, tener una
de la educación de estudiantes y residentes en el caso de
patente1 .
los docentes. Por su parte, los intereses secundarios que
Este tipo de contextos conflictivos es muy frecuente, lo
pueden influir en las acciones de los profesionales inclu-
que ha hecho que esta área haya recibido una gran aten-
yen, entre otros posibles, ganancias económicas para ellos
ción, generándose una evidencia empírica notable3 . Se ha
mismos o para una institución; reconocimiento personal,
demostrado que aceptar fondos para viajes y alojamiento
avance profesional o visibilidad en los medios de comuni-
con motivo de simposios o congresos patrocinados se asocia
cación; otorgar un favor a un pariente, amigo o colega;
con un aumento de la prescripción de los medicamentos del
la lealtad a una escuela de pensamiento; o el compromiso
patrocinador, y que algunos clínicos que solicitan la adición
político4 .
a guías farmacoterapéuticas o acceso a la prescripción de
La psiquiatría actual exhibe múltiples CDI. Los códigos
determinados fármacos son más tendentes a haber aceptado
de ética profesional suelen distinguir entre las obligaciones
algún tipo de compensación de las compañías farmacéuticas
que tienen los miembros de la profesión y las relacio-
que comercializan los fármacos en cuestión7 . Por ejem-
nadas con quienes requieren sus servicios. La posibilidad
plo, este tipo de circunstancias ha causado un gran interés
de que la investigación farmacológica esté indebidamente
internacional tras la noticia del caso del Dr. Josep Baselga,
influenciada por industria farmacéutica, que la promueve
eminente científico en el campo de la oncología y director
y financia, se ha convertido en un tópico en la literatura
médico del prestigioso centro Memorial Sloan Kettering de
médica, especialmente en el campo de la psiquiatría.
Nueva York, quien no había hecho públicos los más de tres
De esta manera, en los últimos años, las relaciones de
millones de dólares que había recibido de las farmacéuticas
las industrias sanitarias con los clínicos han sido objeto
con las que trabajaba8 .
de una amplia producción bibliográfica en la que funda-
También se ha constatado que los estudios patrocina-
mentalmente se ponen de manifiesto los CDI que pueden
dos por una determinada empresa tienen una probabilidad
afectar a muchas de las decisiones que toman clínicos,
más alta de obtener resultados favorables al producto del
investigadores y docentes. Este hecho, evidentemente,
patrocinador9,10 . A modo de ejemplo, tal y como analiza Maj,
acontece en todas las disciplinas médicas, pero presenta
en una revisión sistemática se concluyó que en el 90% de los
ciertas características diferenciales en la psiquiatría, una
estudios y ensayos comparativos sobre la eficacia de antip-
especialidad proclive a lo que se ha dado en llamar la
sicóticos de segunda generación, los resultados favorecían a
«medicalización» de la vida, que consiste básicamente en
la sustancia del patrocinador del estudio3,9 .
hacer objeto de diagnóstico y tratamiento médico circuns-
Otro punto de potencial conflicto se plantea cuando las
tancias y adversidades de la vida que podrían afrontarse de
sociedades científicas obtienen financiación de una determi-
otra manera1,2,4 .
nada entidad, ya sea privada (industria farmacéutica o de
Es, por tanto, especialmente necesario un cambio radi-
tecnología sanitaria), ya sea pública (como podría ser el caso
cal y profundo en la cultura y las relaciones con el sector
de universidades, administraciones públicas o instituciones
comercial que pase, en primer término, por clarificar los
de investigación). Y es que no solo hay motivaciones indi-
CDI, especialmente los de índole económica5 .
viduales; las colectivas suelen ser menos tangibles, pero no
Conflicto de intereses en psiquiatría
por ello menos importantes. Numerosas sociedades científi-
cas, como podría ser la American Psychiatric Association,
obtienen gran parte de sus ingresos por publicidad de la
industria en forma de inscripciones a congresos, anuncios
en revistas y subsidios para publicaciones2 . De este modo,
las entidades involucradas pueden ejercer cierta influencia
sobre las revistas médicas y, por lo tanto, sobre la política
editorial y la selección de determinados artículos.
Otra área en la que aparecen CDI de tipo económico se
presenta cuando los expertos y profesionales de la psiquia-
tría son elegidos para contribuir en la elaboración de guías
clínicas. Se ha comprobado que un porcentaje elevado de los
expertos implicados tienen relaciones de tipo económico o
contractual con organismos públicos o con empresas farma-
céuticas cuyos productos son considerados (y aconsejados)
en las pautas de dichas guías. Una evidencia empírica de
este hecho se recoge en el estudio de2 , en el cual se exa-
minaron numerosos autores de diversas guías de práctica
clínica sobre diferentes enfermedades comunes avaladas
por sociedades científicas norteamericanas y europeas. El
87% de los autores había tenido alguna forma de interacción
con la industria farmacéutica; en concreto, un 58% había
recibido soporte financiero directo para realizar investiga-
ción y un 38% había trabajado como empleado o consultor
para una empresa farmacéutica. Únicamente 2 guías de
práctica clínicas, de las 44 que se analizaron, presentaban
declaraciones específicas sobre las interacciones financie-
ras personales existentes entre los autores de la guía y la
industria farmacéutica1,11 .
Otra forma de CDI económico aparece cuando los pro-
pios investigadores renuncian a poseer y explotar de forma
independiente sus propios datos. Son numerosos los trabajos
que se centran en analizar estas situaciones; por ejemplo,
en el estudio de Mello et al. se exploraron y analizaron los
acuerdos existentes entre los patrocinadores de la industria
farmacéutica y los investigadores académicos. Se evidenció
que en el 80% de los casos el patrocinador era el propietario
de los datos obtenidos12 .
No es excepcional que la literatura científica e incluso
los medios de comunicación se hagan eco de las tensiones
que se producen entre los investigadores clínicos y la indus-
tria sanitaria acerca del análisis de datos y las publicaciones
derivadas de dichos análisis. Los CDI económicos también
afectan a la difusión verbal del conocimiento. A modo de
ejemplo, es un caso de práctica común que las presentacio-
nes científicas hayan sido revisadas y aprobadas, o incluso
elaboradas directamente, por el patrocinador de una deter-
minada empresa farmacéutica.
Una vez repasadas las principales situaciones en las que
existen CDI económicos en medicina, cabe destacar que las
tensiones causadas por la vinculación entre los organismos
privados y/o públicos y los profesionales de la psiquiatría
(ya sean clínicos, docentes o investigadores) solo se pueden
abordar desde una perspectiva integral, que abarque desde
el establecimiento de líneas de apoyo para investigadores
independientes que estén libres de CDI sustanciales, hasta
la instauración de políticas de formación y divulgación inde-
pendientes que aseguren las mejores prácticas en la clínica
diaria.
203
Conflictos de intereses no financieros
Las motivaciones económicas espurias han despertado la
atención (y la alarma) de la sociedad actual; no obstante,
estas situaciones no son las únicas influencias ilegítimas que
afectan a la investigación y a la práctica clínica en medicina
y en psiquiatría. No todos los CDI son financieros y objetiva-
mente demostrables, sino que existe otra importante rama
de discrepancias entre el deber primario y las motivaciones
secundarias. Se trata de conflictos menos explícitos, más
tácitos, pero no menos importantes. Por ello, a continua-
ción, se detallarán en qué consisten estos CDI no financieros
que han pasado relativamente inadvertidos. Y es que, como
alerta3 , la psiquiatría puede ser especialmente vulnerable a
este tipo de situaciones conflictivas.
Un ejemplo de una situación conflictiva no financiera que
afecta principalmente a la investigación en psiquiatría es
la posible discrepancia entre el interés secundario repre-
sentado por la lealtad del investigador a una determinada
escuela de pensamiento, a una corriente o una ideología
concreta y el interés (deber) principal que vendría a ser el
progreso de la ciencia.
El impacto de este «efecto de lealtad» en la investi-
gación, especialmente en el campo de las intervenciones
psicológicas, puede producir un sesgo en los resultados y
en las publicaciones finales. Los mecanismos por los cua-
les puede estar operando la «lealtad del investigador» son
muy similares a los que explican el impacto de los CDI eco-
nómicos en el resultado de los ensayos clínicos: se tiende
a seleccionar una intervención menos efectiva para com-
pararla con el tratamiento preferido por el promotor o por
el mismo investigador, o se obvian u ocultan los resultados
negativos3 .
Otro claro ejemplo de CDI no financiero que afecta a la
práctica clínica en psiquiatría es la potencial divergencia
entre el interés secundario representado por el compro-
miso social o político de un psiquiatra y la motivación
principal que vendría representada por el bienestar de las
personas. Acotando este conflicto a una situación de la prác-
tica clínica diaria, podría darse cuando un psiquiatra tiene
una actitud de oposición contra el uso de medicamentos
o de otra técnica terapéutica, lo que puede manifestarse
como una negativa obstinada a conocerlos y utilizarlos,
rechazando incluso las guías clínicas terapéuticas. Una con-
secuencia de esta actitud es que los medicamentos se
utilicen finalmente solo en situaciones comprometidas y/o
de forma inadecuada, con un detrimento significativo del
bienestar del paciente. Tal actitud y praxis, como vuelve a
referir3 , puede llegar a niveles de obcecación totalmente
rechazables.
El mismo autor clarifica este concepto poniendo un
ejemplo: un psiquiatra que tiene una idea previa de no
tratar farmacológicamente a un paciente con depresión
grave (o que desea complacer a un consultor sénior o a un
administrador que sostiene tal idea), niega el tratamiento
farmacológico o la hospitalización al paciente. Si este aca-
bara suicidándose, se estaría dando un claro y trágico
ejemplo de CDI secundario representado por el psiquiatra
(su ideología o compromiso político) y el interés primario
204
que debería haber tenido presente en todo momento (el
bienestar del paciente)3 .
Finalmente, en relación con los CDI no financieros se ha
destacado la existencia de «grupos de intereses especiales»,
también llamados «oligarquías académicas». Dichos grupos
están formados por líderes de opinión con importantes con-
flictos de intereses económicos, ideológicos o de otro tipo,
que ejercen un poderoso impacto en el campo de la psiquia-
tría, tanto en la práctica clínica como en la investigación o
la docencia, ya sea como editores de revistas científicas,
dirigentes de sociedades científicas o como contribuyen-
tes a las guías clínicas de tratamiento. La aquiescencia
hacia estos grupos puede facilitar una carrera profesio-
nal. Estos líderes también pueden ser los evaluadores de
proyectos de investigación o subvenciones presentados a
organismos públicos; dadas sus preferencias por una deter-
minada ideología o por sus vínculos económicos, pueden
favorecer artículos, proyectos o promover a colegas que
comparten su misma ideología y/o su credo político. A modo
de ejemplo, los miembros de dichos «grupos de interés», en
virtud de su posición de poder, pueden llegar a evitar, de
manera sistemática, la difusión de datos que puedan llegar
a comprometer sus intereses o ideología1 .
Propuestas
Parece evidente que la psiquiatría, igual que el resto de
las especialidades médicas, tiene planteado el reto de la
resolución de los múltiples conflictos de interés que la afec-
tan, y que solo puede abordarse a través de la formulación
de un contexto ético que rija el entramado de relaciones y
vinculaciones que operan en el día a día.
Como refieren Jadresic y Correa (2004)13 , la persuasión,
las influencias interpersonales y el modo de promover el
cambio en los demás son situaciones constantes con las que
se trabaja en psiquiatría. La práctica clínica se centra en
la identificación y comprensión de percepciones, cognicio-
nes y afectos de los pacientes, con el objetivo de promover
cambios terapéuticos. Sorprendentemente, y así lo reflejan
estos autores, los clínicos suelen subestimar la influencia
que otras personas y/o instituciones pueden llegar a tener
sobre sus decisiones.
La preocupación por la coexistencia de intereses con-
trapuestos y su potencial influencia distorsionante de la
práctica clínica se da principal, pero no exclusivamente, en
el contexto de la ética. El propósito de toda política de con-
flicto de intereses es proteger las prioridades y necesidades
de los pacientes, fortalecer la integridad de la profesión y
preservar la confianza pública en la medicina y la psiquia-
tría.
Uno de los principales objetivos de los diferentes colec-
tivos profesionales (sociedades científicas y asociaciones
profesionales, entre otros) debería ser la distinción de los
escenarios futuros deseables y los posibles, con el fin de
lograr una visión de conjunto de los nuevos desafíos a los que
se enfrenta el profesional médico, investigador y docente,
y abrir el debate y el análisis con el fin de que puedan ofre-
cerse soluciones3 . postula que el primer paso fundamental
para superar la situación actual es la toma de conciencia de
la existencia de los CDI y el impacto que estos tienen a la
hora de llevar a cabo una buena práctica clínica, docente
M. Bernardo, M. Martín-Carrasco
e investigadora. Como defienden Fava1 y Vieta14 un punto
crucial y una herramienta fundamental en el abordaje de
los CDI consiste en promover y defender el pensamiento
crítico, en lo que a las cuestiones clínicas se refiere14 . des-
taca la necesidad de este «pensamiento crítico» como el
único modo de superar el ser «receptores/lectores pasivos
o desorientados» de información. Un modo de potenciar
este pensamiento crítico podría ser a través de reuniones
científicas o publicaciones en las que se redujera todo lo
posible el impacto de los CDI. Fava pone como ejemplo el
caso de los metaanálisis: los investigadores y clínicos con
importantes CDI no serían adecuados para escribir editoria-
les o participar en estos estudios, ya que las interrelaciones
podrían estar sesgando los resultados de estos instrumentos
de síntesis del conocimiento1 . De hecho, los estudios metaa-
nálisis no están exentos de polémica acerca de los CDI15 , y
organizaciones científicas prestigiosas como la Colaboración
Cochrane, dedicada a realizar revisiones independientes de
intervenciones sanitarias, han visto su credibilidad seria-
mente cuestionada en los últimos años16 .
Otra área fundamental en el abordaje de los CDI es
el cambio en la formación médica patrocinada y la res-
ponsabilidad que tienen las organizaciones profesionales y
científicas1 . Se defiende la necesidad de evitar la educa-
ción médica patrocinada por la industria con el objetivo de
favorecer una prescripción más racional y menos sesgada.
El mismo autor señala que estas acciones podrían fomen-
tar una regeneración del pensamiento intelectual, así como
una reforma en la investigación clínica17 . Warner y Gluck17
recogen una serie de directrices y medidas para manejar
los CDI en medicina. En primer lugar, defienden que cada
institución debería tener un Comité Asesor de Conflicto
de Intereses, en el que estarían representados los diferen-
tes estamentos de la organización, para brindar apoyo y
asesoría a sus miembros. Sería función de dichos comités
promover programas educativos que faciliten una ‘educa-
ción ética’, de manera que se reconozcan los CDI actuales y
se favorezca la detección de situaciones futuras de poten-
cial conflicto. También proporcionarían pautas para que se
pueda informar, de un modo confidencial, sobre la existen-
cia de CDI que puedan estar involucrando a otras personas.
Estos comités, en los programas de capacitación profesional
(por ejemplo, para estudiantes de medicina o residentes),
también serían los encargados de enseñar a reconocer las
diferentes situaciones que pueden propiciar la aparición
de CDI y a facilitar estrategias para afrontarlos; dicho de
otro modo, estos comités también serían los encargados
de promover el pensamiento crítico entre las personas en
formación.
Otro punto fundamental para la gestión y erradicación
de las influencias conflictivas reside en la necesidad (y
obligación) de revelar de forma exhaustiva las fuentes de
financiación que puedan estar influyendo en la actividad de
los profesionales, ya sea en la toma de decisiones clínicas
y de investigación, en la solicitud de subvenciones, en la
presentación de protocolos de los estudios, en publicaciones
científicas, y en otros ámbitos17 . Los apartados de ‘conflictos
de intereses’ y ‘fuentes de financiación’ en los manuscritos,
tanto los provenientes de organizaciones privadas como
de organizaciones públicas, han emergido como el primer
y fundamental paso para afrontar la contaminación que
existe en la literatura científica actual en lo que a este tema
Conflicto de intereses en psiquiatría
se refiere. De este modo, la práctica aconseja controlar
hasta las más sutiles sospechas mediante una transparen-
cia total. Y en el caso de que existan dudas, aclararlas
preferiblemente en el seno de comités constituidos expre-
samente al efecto2 . Como refiere Dal-Ré18 , las asociaciones
profesionales de la publicación médica como el Comité de
Ética en la Publicación (COPE) y el Comité Internacional
de Directores de Revistas Médicas (ICJME), han señalado la
obligación de que las revistas definan específicamente qué
son los conflictos de intereses, cómo identificarlos y cómo
manejarlos en relación con los miembros de sus equipos
editoriales. No obstante, hay que señalar que en la mayor
parte de los casos, al menos en nuestro país, las publicacio-
nes adolecen de formularios estandarizados de declaración
de conflictos de interés, no se determina el tiempo durante
el que puede considerarse que una determinada relación
es susceptible de generarlo, no se indica quién y cómo
evaluará las declaraciones, ni se indica si las declaraciones
se publicarán en los artículos19 . Por lo tanto, existe todavía
un amplio margen de mejora en esta área.
Un aspecto importante para el abordaje integral de los
CDI es la implementación de políticas y directrices nacio-
nales uniformes que planteen y afronten estas situaciones
conflictivas. La administración pública y las sociedades cien-
tíficas deberían promover la elaboración de un manual de
referencia general en el que se recojan los diferentes con-
flictos de intereses en la práctica cotidiana de la medicina
con el fin de mejorar, mediante pautas y protocolos, su
detección, comprensión y, en la medida de lo posible, su
prevención.
A modo de ejemplo, la World Psychiatric Association20
y la European Psychiatric Association5 han emitido sendas
declaraciones sobre los estándares éticos para la práctica
psiquiátrica. En estos documentos se han incorporado pautas
éticas acerca de los CDI derivados de las relaciones con la
industria y los vinculados a los profesionales13 .
Conclusiones
En conclusión, los CDI crean unas situaciones en las que las
decisiones y acciones de los profesionales en relación con
un interés primario se ven indebidamente influenciadas y
comprometidas por un interés secundario. En psiquiatría,
los principales intereses incluyen la búsqueda del bienestar
y la mejora de la salud de las personas, asegurar la indepen-
dencia de la educación médica y proteger la objetividad y
la integridad de la investigación médica.
De entre los intereses secundarios destacan los de tipo
económico, los ideológicos, la búsqueda de reconocimiento
y el avance de la carrera profesional. Por tanto, los CDI
pueden aparecer dentro de las múltiples funciones de los
médicos en la atención al paciente, de la investigación, la
administración, la provisión de opiniones de expertos o de la
asesoría a organizaciones comerciales. Para proporcionar la
mejor práctica clínica posible de acuerdo con la evidencia,
es aconsejable controlar hasta las más sutiles sospechas
de CDI mediante una política de transparencia total, a fin
de proteger los intereses de los pacientes, fortalecer la
integridad de la profesión y preservar la confianza pública
en la psiquiatría. La función de estas políticas se centrará
en la elaboración de guías que permitan identificar los
205
factores que podrían conducir a la aparición de estos
contextos conflictivos, ofrecer un marco ético y crítico
para su reconocimiento y evaluación, presentar pautas
estandarizadas para su divulgación, así como proporcionar
recomendaciones para su resolución.
Únicamente siendo conscientes de su magnitud, de su
expansión en multitud de campos y de la problemática que
conllevan, se podrá establecer un punto de partida para con-
trolar los CDI y asegurar su erradicación. Y es que, como
ya refirió la Dra. Margaret Chan ---exdirectora general de la
Organización Mundial de la Salud--- en la 66a Asamblea Mun-
dial de la Salud21 , existe la ferviente necesidad de que las
declaraciones de conflictos de intereses (ya sean personales
o institucionales, económicos o no financieros) se extiendan
amplia y rápidamente en nuestro sistema sanitario y cien-
tífico y de que este hecho llegue a ser la norma y no la
excepción.
Conflicto de intereses
Los autores indican que no existe relación financiera o perso-
nal alguna que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses
en relación con la elaboración de este artículo.
Agradecimientos
Los autores agradecen especialmente a la Dra. Gisela Mez-
quida Mateos y a Maribel Jiménez Ramos la colaboración en
la redacción del artículo.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2019;12(4):207---212

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Unidad de Hospitalización Domiciliaria del Hospital

del Mar. Equipo de atención psiquiátrica domiciliaria
en el área de Barcelona
Leila Alba Palé a,∗ , Jordi León Caballero b,c , David Córcoles Martínez b ,
Ana María González Fresnedo b , Magdalena Bellsolà Gonzalez b ,
Luis Miguel Martín López b y Víctor Pérez Solà b,d,e

a
Unidad de hospitalización domiciliaria de CASM Benito Menni, Germanes Hospitalaries, Sant Boi de Llobregat, Barcelona, España
b
Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions, Hospital del Mar, Barcelona, España
c
Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
d
Medical Research Institute (IMIM), Hospital del Mar , Barcelona
e
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), España

Recibido el 3 de noviembre de 2017; aceptado el 11 de septiembre de 2018

Disponible en Internet el 19 de enero de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen

Salud mental; Introducción: A pesar del desarrollo de la hospitalización domiciliaria en España durante los
Intervención en últimos años, es llamativa la escasez de literatura. El siguiente estudio pretende exponer los
crisis; datos obtenidos por la Unidad de Hospitalización a Domicilio de Psiquiatría del Hospital del
Salud mental Mar (HADMar). HADMar es un programa de hospitalización domiciliaria creado hace 2 años,
comunitaria; que recibe pacientes procedentes de servicios comunitarios y hospitalarios con un seguimiento
Atención domiciliaria limitado en el tiempo. Al alta, el paciente es derivado a la unidad de referencia ambulatoria
apropiada para cada caso.
Material y métodos: Se seleccionó a todos los pacientes visitados desde 2015 hasta la actuali-
dad. Se llevó a cabo un estudio descriptivo que define las características sociodemográficas de
la muestra. Las variables clínicas estudiadas fueron la gravedad de los síntomas, el riesgo de
suicidio y los cambios en la funcionalidad.
Resultados: Un total de 135 pacientes fueron incluidos en la muestra. La edad media de los
pacientes fue de 44,6 años y no hubo diferencias entre ambos sexos. De ellos, 26 pacientes
tenían un historial de intentos autolíticos y el 11,1% vivían solos. El 51,1% fueron diagnosticados
de un trastorno psicótico. La puntuación media en la escala GEP en la variable gravedad de
los síntomas psiquiátricos fue 2,39 y el riesgo medio de suicidio 0,49. La puntuación de EEAG
al alta era mayor que al ingreso.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: 61317@parcdesalutmar.cat (L. Alba Palé).

https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2018.09.003
1888-9891/© 2018 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
208 L. Alba Palé et al.

Conclusiones: Los resultados obtenidos en nuestro estudio son consistentes con resultados
reportados en estudios previos. Los equipos de hospitalización domiciliaria han demostrado
ser una alternativa a la hospitalización tradicional. Sin embargo, se necesitan más estudios que
apoyen estos resultados.
© 2018 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Psychiatric Home Hospitalization Unit of the Hospital del Mar. A crisis resolution
Mental health and home treatment team in Barcelona
services;
Abstract
Crisis intervention;
Introduction: Although home hospitalization has begun to develop widely in recent years there
Community mental
is a notable lack of studies. The following study includes data from the Psychiatric Home Hos-
health services;
pitalization Unit of the Hospital del Mar (HADMar). This program has been running for 2 years
Home care services
and takes place in a socio-demographically depressed area in Barcelona. It receives patients
from community and hospital services. Monitoring is limited in time and at discharge patient
are referred to the ambulatory unit.
Material and methods: All patients visited from 2015 to the present time were selected. A total
of 135 patients were included in the sample. A qualitative descriptive study was carried out in
order to define the socio-demographic characteristics. The severity of symptoms, suicidal risk
and changes in the functionality were considered as clinical outcomes.
Results: The mean age of patients was 44.6 years and there were no gender differences. A total
of 26 patients had a history of suicidal attempts and 11.1% lived alone; 51.1% were diagnosed
with a psychotic disorder. The mean GEP score for the severity of the psychiatric symptoms
was 2.39 and the mean risk of suicide was 0.49. There is an increase in the EEAG score from
admission to discharge, which means an improvement in the functionality of patients.
Conclusions: The results obtained in our study are consistent with previous results. Home crisis
intervention teams have proved to be an alternative to traditional hospitalization. However,
more studies are needed to support these results.
© 2018 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción de 2 psiquiatras, una psicóloga, 2 enfermeras y un auxiliar

La hospitalización a domicilio en casos de enfermedad men-
tal tiene como objetivo ofrecer asistencia en el momento
de la crisis y un tratamiento domiciliario intensivo como
alternativa al ingreso hospitalario. Desde finales de los años
90 la implantación de este tipo de modelos terapéuticos se
ha desarrollado de forma paralela en distintos lugares de
Australia, Estados Unidos y Europa1-4 , incluida España. No
obstante, es notable la ausencia de estudios que aporten
datos estadísticos objetivos y son notorias las diferencias
existentes en cuanto a los recursos y características de
los dispositivos en las distintas regiones5 . Por este motivo,
es indispensable obtener información concreta del funcio-
namiento y las características de los equipos de atención
domiciliaria en nuestro medio. Con este propósito se ha
llevado a cabo el siguiente estudio, que recoge los datos
pertenecientes a una unidad de hospitalización domici-
liaria que opera en el área metropolitana de Barcelona.
Concretamente, la unidad de Hospitalización Domiciliaria
psiquiátrica del Hospital del Mar (HADMar).
Este programa está en marcha desde enero de 2015 y
atiende a los pacientes de los sectores Sant Martí y Ciutat
Vella, unas áreas sociodemográficamente deprimidas den-
tro de la Ciudad Condal. Está constituido por un equipo fijo
de enfermería, que operan de las 8 a. m. a las 5 p. m. de
lunes a viernes. Para contactar con el equipo se facilitan
2 números de teléfono a los que el paciente o los familiares
pueden dirigirse dentro del horario asistencial o fuera de ese
horario mediante un buzón de llamadas. Asimismo, en caso
de urgencia de 5 p. m. a 8 a. m. y los fines de semana,
los pacientes son atendidos por el psiquiatra de guardia,
quien tiene acceso a la historia clínica de todos los pacientes
ingresados en el domicilio. Son seleccionados únicamente
pacientes con trastorno mental severo descompensado
pertenecientes al área de referencia que acepten las con-
diciones del ingreso (toma de tratamiento e indicaciones
terapéuticas) y que dispongan de un familiar o cuidador que
actúe de coterapeuta. Los criterios de exclusión son la pre-
sencia de alteraciones conductuales graves, ausencia de un
soporte adecuado, ideación autolítica, ser menor de 16 años,
tener un diagnóstico de deterioro cognitivo, dependencia
o abuso concomitante de tóxicos, diagnóstico exclusivo de
trastorno de personalidad o de trastorno de la conducta ali-
mentaria. Llegan pacientes derivados desde los centros de
salud mental ambulatoria, la unidad de hospitalización de
agudos del Hospital del Mar, urgencias de Psiquiatría del
Hospital del Mar, unidad de crisis o del hospital de día y
consultas externas del Hospital del Mar. Las derivaciones se
Unidad de Hospitalización Domiciliaria del Hospital del Mar
pueden realizar por vía telefónica, fax o por correo elec-
trónico. El auxiliar es quien recibe los datos del paciente y
la enfermería especializada, de acuerdo con el psiquiatra,
valora la pertinencia de la petición y se pone en contacto
con el especialista referente para informar de la aceptación
o rechazo del caso. Los pacientes admitidos son valorados
por el equipo en un plazo inferior a 48 h, sin que exista en
el momento actual ningún tipo de lista de espera. Tanto el
paciente como el cuidador responsable firman un consenti-
miento informado de ingreso domiciliario. El seguimiento es
limitado en el tiempo, en función de las necesidades de cada
caso, con visitas diarias o espaciadas un máximo de 3 días.
Durante el seguimiento se mantiene contacto con los refe-
rentes de Atención Primaria para valoración de problemas
orgánicos o sociales que puedan surgir. Al alta, se contacta
y se coordina una visita de vinculación con la unidad de deri-
vación ambulatoria pertinente y se facilita un informe. Por
último, antes de cerrar el caso, se confirma que el paciente
ha acudido a la primera visita de seguimiento ambulatorio.
El tratamiento agudo domiciliario, que incorpora los Pro-
gramas de Resolución de Crisis (PRC), surgió en Reino Unido
a partir de la implementación del plan nacional de salud
en el año 2000, de forma paralela al desarrollo de otros
servicios de atención comunitaria como los equipos de inter-
vención temprana y los de tratamiento asertivo comunitario.
Igual que los PRC ingleses, el HADMar pretende ofrecer una
respuesta terapéutica rápida y eficaz dentro de la comuni-
dad a pacientes en momentos de crisis. El seguimiento es
intensivo y continuado, con visitas frecuentes al domicilio
hasta que sea posible la vinculación a otro dispositivo de
seguimiento adecuado para cada caso. Se dirige a personas
que, en ausencia de PRC, requerirían de ingreso hospitala-
rio y, además, tiene la finalidad de facilitar la transferencia
al domicilio de pacientes ya ingresados con el fin de redu-
cir la estancia hospitalaria. Otras similitudes entre ambos
servicios es que los equipos son multidisciplinares, realizan
intervenciones coordinadas y proporcionan una intervención
limitada en el tiempo. Como diferencias, habría que men-
cionar limitaciones en cuanto a la disponibilidad y el número
de visitas, con una proporción más elevada de pacientes por
profesional.
Material y métodos
Se incluyó a 135 pacientes en la muestra, que conforman
el total de pacientes visitados por este equipo desde enero
de 2015 hasta agosto de 2017. Se ha realizado un estudio
descriptivo cuantitativo con el objetivo de definir las carac-
terísticas sociodemográficas de la población diana y valorar
los resultados clínicos obtenidos. Con este fin, se planteó
como variable principal la gravedad de los síntomas medida
por la Escala de Gravedad de la Enfermedad Psiquiátrica
(GEP) y los cambios en la funcionalidad al ingreso y al alta
medidos a través de la Escala de Evaluación de la Activi-
dad Global (EEAG). Como variable secundaria se estudió el
riesgo potencial de suicidio evaluado mediante el ítem en la
escala GEP. En el caso de los pacientes con trastorno psicó-
tico, se han valorado también cambios en la puntuación total
de la Positive And Negative Syndrome Scale (PANSS) antes y
después de la intervención. Además, se analizó también de
forma retrospectiva el número de ingresos en unidades de
209
agudos convencionales a las 6 semanas y a los 6 meses tras el
alta de la hospitalización domiciliaria y se describieron las
variables sociodemográficas de este subgrupo de pacientes.
Resultados
Los resultados obtenidos fueron recogidos en las tablas y
figuras que se muestran a continuación. La tabla 1 resume
las características sociodemográficas de la muestra.
La mayoría de los pacientes atendidos se encuentran
en la adultez media, a pesar de que la muestra incluye
también población geriátrica. Todos los pacientes visitados
son mayores de 18 años. No hay diferencias entre sexos
y el nivel de estudios es representativo de la población.
La mayoría conviven con la familia de origen o la propia y
menos del 12% viven solos. Una cuarta parte permanecen
inactivos laboralmente. Destaca la presencia de antece-
dentes somáticos distintos a la enfermedad psiquiátrica y
el consumo de tóxicos, que afectan a más de la mitad de
la muestra. Un 73% de los casos tienen antecedentes de al
menos un ingreso en una unidad de agudos de psiquiatría y
un 20% reportaron episodios de tentativas autolíticas en el
pasado. Con relación al tipo de enfermedad psiquiátrica, el
51% fueron diagnosticados de trastornos psicóticos y el 36%,
de trastornos afectivos. En cuanto a las características de la
asistencia clínica en HADMar, el promedio de seguimiento es
de 7 visitas por paciente. La fuente principal de derivación
de pacientes es la Unidad de Hospitalización de Agudos,
seguida por las urgencias psiquiátricas.
La media obtenida en la escala GEP para la gravedad de
los síntomas psiquiátricos de los pacientes visitados fue de
2,39 (DE 0,7) y el riesgo potencial de suicidio medio fue
GEP1 = 0,49 (DE 0,75). En ambas subescalas los resultados
se miden del 0 al 3, con mayor riesgo y gravedad de los
síntomas cuanto mayor sea el número.
En la tabla 2 se recogen los cambios en la funcionali-
dad y la gravedad de los síntomas antes y después de la
intervención. Existe un incremento en la puntuación de
la escala EEAG desde que los pacientes son ingresados
hasta el momento del alta. Este incremento es de casi 15
puntos y representa una mejoría significativa y clínicamente
relevante en la funcionalidad de los pacientes que reciben
tratamiento domiciliario. Además, a 38 de los 69 individuos
del subgrupo de los pacientes con trastorno psicótico se les
realizó una medición de la gravedad de los síntomas con
la escala PANSS. En el estudio, se recogieron los valores
de la PANSS total en la admisión y al alta en este grupo de
pacientes. Los resultados obtenidos fueron una disminución
de 21 puntos en la escala, hecho que supone una mejoría
en la gravedad de los síntomas.
De los 135 pacientes incluidos inicialmente en la muestra,
el seguimiento no pudo realizarse en 2 pacientes debido a un
cambio en la sectorización, pero sí se pudo obtener informa-
ción después del alta de los 133 pacientes restantes. Durante
el seguimiento, se recogieron 12 reingresos y 5 episodios de
tentativas autolíticas; ninguno de ellos resultó en un suicidio
consumado. Tras el alta, 42 (31,6%) pacientes precisaron de
uno o más ingresos en unidades de hospitalización de agudos
convencionales. En total se encontraron 57 episodios de
ingreso en agudos, de los cuales, 25 (43,9%) fueron durante
las primeras 6 semanas después del alta y, de estos, 16 (64%)
210 L. Alba Palé et al.

Tabla 1 Características sociodemográficas de la muestra Tabla 2 Cambios en las escalas EEAG y PANSS al ingreso y
al alta
Edad, media (DE) 44,6 (15,4)
Admisión Alta Total (n) p
Sexo, n (%)
Hombre 69 (51,1) EEAG 43,9 (14,7) 59,4 (18,8) 135 <0,05
Mujer 66 (48,9) PANSS total 84,5 (17) 64,1 (21,1) 38 0,002
Nivel de estudios, n (%) EEAG: Escala de Evaluación de la Actividad Global; PANSS: Posi-
Sin estudios 1 (0,7) tive And Negative Syndrome Scale.
Estudios primarios 45 (33,3)
Estudios secundarios 65 (48,1)
ingreso, en contraposición a otras muestras, en las que el
Estudios universitarios 22 (16,3)
género masculino se ha asociado con un incremento en el
Convivencia, n (%) riesgo de ingreso hospitalario. Menos del 10% de los casos
Solo 15 (11,1) habían presentado una oposición activa importante al tra-
Con familia de origen 63 (46,7) tamiento y solo en un 5-12% existía riesgo heteroagresivo6,7 .
Con familia propia 51 (37,8) En cuanto al resto de las variables estudiadas, los resultados
Institucionalizado 1 (0,7) son similares a los hallazgos reportados en estos estudios.
Otros 4 (3) En un 50% de los casos el motivo de consulta fue la presencia
de delirios o alucinaciones y las derivaciones provenían en
Situación laboral, n (%)
su mayoría de las urgencias hospitalarias y de la planta de
Inactivo 34 (25,2)
agudos. El 45% tenía un diagnóstico de trastorno psicótico
Estudiante 7 (5,2)
y el 81% tenía uno o más ingresos previos en unidades
Activo 15 (11,1)
hospitalarias de agudos.
Jubilado 13 (9,6)
Incapacitado/pensionista 30 (22,2)
Otros 35 (25,9) Discusión
Antecedentes somáticos, n (%) 81 (60)
Consumo de tóxicos, n (%) 70 (51,9) Persiste en la actualidad en el sistema de salud mental
Ingresos en Unidad de Agudos, n (%) 99 (73,3) un desequilibrio entre las necesidades asistenciales de los
Intentos autolíticos previos, n (%) 26 (19,3) pacientes y la provisión de servicios comunitarios para el
N.◦ de visitas, media (DE) 7,2 (4,7) tratamiento de la enfermedad psiquiátrica aguda y grave.
Dispositivo de derivación, n (%) Los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud y las
Servicios Sociales 1 (0,7) instituciones europeas por promover políticas basadas en la
CSMA 8 (5,9) comunidad han facilitado la creación de nuevos tipos de
Urgencias 32 (23,7) intervenciones en crisis que han tenido, no obstante, un
Unidad de Crisis 13 (9,6) desarrollo desigual8,9 . En las últimas décadas han surgido
CAP 1 (0,7) de forma exponencial movimientos basados en la interven-
EMSE 2 (1,5) ción temprana de los pacientes con enfermedad mental, que
Unidad de Hospitalización de Agudos 65 (48,1) pretenden no solo reducir la sintomatología sino también
Familia 1 (0,7) preservar la autonomía y la funcionalidad de los pacien-
Otros 11 (8,2) tes. Dentro de estos modelos, la existencia de una atención
al domicilio representa un requisito indispensable en su
Diagnóstico estimado, n (%) implementación10,11 .
Trastorno cognitivo 3 (2,2) Según los datos revisados en nuestro estudio, el modelo
Trastorno por consumo de sustancias 2 (1,5) de atención domiciliaria que se lleva a cabo en el Hos-
Esquizofrenia/trastorno psicótico 69 (51,1) pital del Mar obtendría resultados positivos en cuanto a
Trastorno bipolar 31 (23) la mejoría significativa de los síntomas psiquiátricos y, de
Trastorno depresivo 18 (13,3) forma más discreta, en los niveles de funcionalidad. Es difí-
Trastorno de ansiedad 2 (1,5) cil saber si estos resultados son equiparables a los beneficios
Trastorno de personalidad 5 (3,7) que se obtendrían con la hospitalización, pues no existen
Otros 5 (3,7) hasta el momento estudios suficientes que comparen ambas
CAP: centro de Atención Primaria; CSMA: centro de salud mental intervenciones12 .
de adultos; EMSE: equipo multidisciplinar de soporte especiali- En cuanto a las características sociodemográficas, los
zado. hallazgos reportados indican un perfil de pacientes con
enfermedad mental grave y descompensaciones frecuentes,
congruente con los resultados obtenidos en la escala GEP. No
se produjeron antes de las 24 h. Entre las 6 semanas y los obstante, estos datos contrastan con resultados obtenidos
6 meses se contaron un total de 13 (22,8%) episodios de por otros grupos. Ness et al.13 , en un artículo descriptivo
ingreso y 19 (33,3%) fueron posteriores a los 6 meses. En la sobre un equipo de atención domiciliaria noruego, encontró
tabla 3 se describen las características sociodemográficas que un tercio de los pacientes no presentaban problemas
principales de este subgrupo de pacientes. Destaca un mentales significativos y una quinta parte fueron respuestas
número mayor de mujeres que fueron admitidas para reactivas al estrés. Hasselberg et al.2 publicaron resultados
Unidad de Hospitalización Domiciliaria del Hospital del Mar 211

similares en una muestra de pacientes predominante-

Tabla 3 Características sociodemográficas de los pacientes
mente femenina y con enfermedad psiquiátrica crónica
que reingresan en unidades de hospitalización de agudos
leve-moderada. Los autores sostienen que en países como
Edad, media (DE) 46,4 (16,1) Noruega los pacientes con mayor riesgo de autoagresión
Sexo, n (%)
y en situación de vulnerabilidad son derivados de forma
Hombre 19 (45,2)
preferente a centros hospitalarios.
Mujer 23 (54,8)
A pesar de la gravedad y la complejidad de los pacientes
atendidos por la unidad HADMar, destaca un riesgo de sui-
Nivel de estudios, n (%) cidio relativamente bajo (<0,5 media en la subescala GEP),
Sin estudios 0 con una incidencia de menos del 4% de tentativas autolíti-
Estudios primarios 17 (40,5) cas tras el alta. En algunos grupos específicos de pacientes,
Estudios secundarios 19 (45,2) como pacientes que vivan solos, este riesgo puede ser mayor
Estudios universitarios 6 (14,3) y, por lo tanto, debe priorizarse la seguridad del paciente
Convivencia, n (%) y definir un perfil concreto de individuo que pueda benefi-
Solo 4 (9,5) ciarse de este tipo de intervención14 .
Con familia de origen 21 (50) El estudio del seguimiento al alta de los pacientes aportó
Con familia propia 15 (35,7) resultados comparables a los obtenidos en los estudios de
Institucionalizado 0 Islington15,16 , en el que la tasa de reingresos en agudos al
Otros 2 (4,8) alta a las 6 semanas es menor al 50% y aproximadamente
de un 30% a los 6 meses: esta última es significativa única-
Situación laboral, n (%) mente en el caso de los ingresos voluntarios. Igual que en
Inactivo 10 (23,8)) nuestra muestra, Cotton et al. reportan en su artículo un
Estudiante 4 (9,5) porcentaje muy elevado de pacientes (70%) que reingresan
Activo 3 (7,1) antes de las 24 h. Este hecho podría explicarse por una deri-
Jubilado 7 (16,7) vación improcedente de pacientes que, tras una valoración
Incapacitado/pensionista 11 (26,2) inicial por el equipo de atención domiciliaria, se considera
Baja 7 (16,7) que no cumplen los requisitos de inclusión y que precisan de
Motivo de consulta, n (%) una intervención terapéutica ingresados en una planta de
Delirios/alucinaciones 21 (50) hospitalización. Puesto que la procedencia de los pacien-
Conducta autolítica 1 (2,4) tes derivados es principalmente urgencias y las plantas de
Clínica depresiva 12 (28,6) agudos, es lógico pensar que la presión asistencial y ges-
Euforia/júbilo 7 (16,7) tora juega un papel fundamental en el elevado número de
Acumulación 1 (2,4) reingresos durante estas primeras horas.
Antecedentes psiquiátricos, n (%) 40 (95,2) Entre las limitaciones del estudio, cabe mencionar que se
Consumo de tóxicos, n (%) 20 (47,6) trata de un análisis observacional y que, por tanto, de él no
Agresiones previas n (%) 2 (4,8) pueden extraerse conclusiones definitivas. Además, es una
Ingresos en Unidad de Agudos, n (%) 34 (81) muestra relativamente pequeña que analiza los resultados
Oposición al tratamiento, n (%) 4 (9,6) de un programa piloto, por lo que no se han recogido detalles
Peligro para los demás, n (%) 5 (11,9) cuantitativos de la población de referencia. En cuanto a la
severidad de la sintomatología en el subgrupo de pacientes
Dispositivo de derivación, n (%) con trastorno psicótico, no se hallaron motivos que pue-
CSMA 3 (7,1) dan justificar el considerable número de pérdidas. Por otro
Urgencias 10 (23,8) lado, las escalas utilizadas para medir el riesgo de suicidio
Unidad de Crisis 3 (7,1) y la gravedad de la enfermedad psiquiátrica son usadas en
CAP 1 (2,4) la práctica clínica habitual, pero no se utilizan en inves-
EMSE 3 (7,1) tigación, por lo que convendría replicar los resultados con
Unidad de Hospitalización de Agudos 19 (45,2) métodos de medición de mayor especificidad. Dado que el
Otros 2 (4,8) estudio está dirigido a una población de pacientes muy res-
Diagnóstico estimado, n (%) tringida, es cuestionable el nivel de validez externa que
Trastorno cognitivo 1 (2,4) aporta. Además, la heterogeneidad en el funcionamiento y
Trastorno por consumo de sustancias 1 (2,4) los recursos disponibles en cada equipo dificultan aún más
Esquizofrenia/trastorno psicótico 19 (45,2) la generalización de los resultados.
Trastorno bipolar 12 (28,4) En resumen, a pesar de las limitaciones, este estudio
Trastorno depresivo 7 (16,7) aporta datos relevantes en cuanto a la mejoría en la sin-
Trastorno de ansiedad 0 tomatología y la funcionalidad en los pacientes, con bajo
Trastorno de personalidad 1 (2,4) riesgo de suicidio asociado, y propone la hospitalización
Otros 1 (2,4) domiciliaria como una alternativa eficaz a la hospitalización
convencional en pacientes con enfermedad mental severa
CAP: centro de Atención Primaria; CSMA: centro de salud mental
de adultos; EMSE: equipo multidisciplinar de soporte especiali-
descompensada. Son necesarios, no obstante, más estu-
zado. dios que apoyen estos datos y, sobre todo, estudios de tipo
coste-beneficio y cualitativos que estudien otros factores
212
importantes como los efectos de este tipo de atención sobre
la carga familiar.
Conflicto de intereses
Ninguno.
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www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Medidas de frecuencia utilizadas en estudios de

cohortes para evaluar el comportamiento suicida
en jóvenes (12-26 años): una revisión sistemática
Carolina Lagares-Franco a,∗ , José Almenara-Barrios b , Cristina O’Ferrall-González c ,
Pere Castellvi-Obiols d,e , Andrea Gabilondo f , María Jesús Blasco-Cubedo d,e,g ,
Andrea Miranda-Mendizábal d,g , Oleguer Parés-Badell d,g , José Antonio Piqueras h ,
Miquel Roca i , Tíscar Rodríguez-Jiménez j , Jesús Rodríguez-Marín h ,
Victoria Soto-Sanz h , Gemma Vilagut-Saiz d y Jordi Alonso d,e,g

a
Departamento de Estadística e Investigación Operativa, Universidad de Cádiz, Cádiz, España
b
Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Cádiz, Cádiz, España
c
Departamento de Enfermería y Fisioterapia, Universidad de Cádiz, Cádiz, España
d
Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM), Barcelona, España
e
CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)
f
Instituto de Investigación Sanitaria BioDonostia, Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica, Guipúzcoa, España
g
Universidad Pompeu Fabra (UPF), Barcelona, España
h
Departamento de Psicología de la Salud, Universidad Miguel Hernández de Elche, Elche, Alicante, España
i
Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS-IDISPA), Universidad de las Islas Baleares, Palma
de Mallorca, España
j
Departamento de Psicología, Universidad Católica de Murcia, Murcia, España

Recibido el 17 de abril de 2017; aceptado el 13 de octubre de 2017

Disponible en Internet el 13 de diciembre de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen

Estudios Introducción: La OMS prioriza para el año 2020 reducir las tasas de suicidio señalando dificul-
longitudinales; tades para dar estimaciones precisas debido a una amplia variedad de factores, entre ellos,
Suicidio; aspectos relativos a la propia medición estadística de la conducta suicida. La proporción de
Jóvenes; muertes por suicidio es del 8,5% para los jóvenes de entre 15-29 años.
Prevalencia; Objetivo: Revisar la metodología empleada para expresar la frecuencia de la conducta suicida
Incidencia en población joven y describir las características metodológicas de los estudios examinados.
Método: Revisión sistemática de estudios longitudinales registrada en PROSPERO. La informa-
ción extraída fue: año de publicación, revista, tamaño poblacional, muestra, país, diseño, edad,
porcentaje de hombres, tiempo de seguimiento y pérdidas, comportamiento suicida, factores de
riesgo, aspectos éticos y evaluándose fundamentalmente las medidas de frecuencia empleadas.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: Carolina.lagares@uca.es (C. Lagares-Franco).

https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2017.10.003
1888-9891/© 2017 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
214 C. Lagares-Franco et al.

Resultados: Se identificaron 37.793 documentos, de los cuales fueron seleccionados 82. Ningún
estudio define la medida de frecuencia empleada para la conducta suicida, encontrándose
hasta 9 formas diferentes de medirla. La población son estudiantes o población general (66%),
cohortes de nacimiento (16%) y colectivos específicos. El seguimiento fue de 24 semanas hasta
30 años. Solo un 24,1% de los estudios consideró los aspectos éticos.
Conclusiones: Se constata que no existe una sistematización a la hora de medir la frecuencia de
presentación de la conducta suicida. La variabilidad metodológica y terminológica utilizada difi-
culta hacer comparaciones entre los estudios y conocer la verdadera dimensión del problema.
Se insta a los investigadores a realizar un esfuerzo para consensuar las medidas de frecuencia
empleadas en los estudios de cohortes.
© 2017 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Measures of frequency used in cohorts studies to evaluate the suicidal behaviour
Longitudinal studies; in young people (12-26 years): A systematic review
Suicide;
Abstract
Young people;
Introduction: A priority for the WHO by 2020 is to have reduced the rates of suicide; they indi-
Prevalence;
cate difficulties in giving precise estimations due to a wide variety of factors, which include
Incidence
aspects related to the statistical measurements themselves of suicidal behaviour. The propor-
tion of deaths from suicide is 8.5% among young people between 15-29 years of age.
Objective: To review the methodology used to express the frequency of suicidal behaviour in
young people and to describe the methodological characteristics of the studies reviewed.
Method: A systematic review of longitudinal studies registered on PROSPERO. The extracted
information included the following: year of publication, journal, population size, sample, coun-
try, design, age, percentage of men, follow-up time and losses, suicidal behaviour, risk factors,
ethical aspects, fundamentally, evaluating the measures of frequency used.
Results: Eighty-two articles were selected from 37,793 documents. None of the studies define
the measure of frequency used for suicidal behaviour, there are currently up to 9 different ways
of measuring it. The populations are students or the general population (66%), birth cohorts
(16%) and specific groups. Follow-up was from 24 weeks to 30 years. Only 24.1% of the studies
took ethical aspects into consideration.
Conclusions: Researchers must make an effort to reach an agreement on the measures of fre-
quency used in suicidal behaviour studies, as the methodological and terminological variability
currently used impedes making any comparisons between different studies or understanding
the real dimension of the problem.
© 2017 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción prevalencia vida de la tentativa de suicidio en adolescentes

La conducta suicida constituye un problema de salud pública
y, aunque figura entre las causas evitables de muerte, con
frecuencia tiene escasa prioridad para los gobiernos. Por
ello, la OMS, en su último informe1 , propone un plan de
acción orientado a reducir las tasas en un 10% para el año
2020, priorizando la prevención del suicidio y de la tentativa
en la agenda global de salud pública y en las políticas públi-
cas de todos los países. La proporción de muertes debidas al
suicidio varía en función de la edad, siendo los jóvenes un
grupo especialmente vulnerable2 . Globalmente, se estimó
en el año 2006 que el suicidio suponía un 7,3% de los falle-
cimientos en jóvenes de entre 15 y 19 años, y un 7,7% en
aquellos de entre 20 y 24 años3 . Actualmente, el suicidio
representa un 8,5% de las muertes por causa externa y ocupa
el segundo lugar de causas de fallecimiento (tras los acci-
dentes de tráfico)1 en jóvenes de entre 15 y 29 años. La
en Estados Unidos es de un 4,1%4 . En Europa, esta prevalen-
cia en grupos similares es de un 4,2%5 . Por otro lado, la tasa
de suicidio por 100.000 habitantes en jóvenes de entre 15 y
29 años en España en el año 2014 fue de 2,756 .
La OMS considera muy complejo dar estimaciones preci-
sas a nivel mundial sobre las tasas de suicidio1 . En primer
lugar, por una falta de consenso en la terminología empleada
para evaluar la conducta suicida a nivel internacional. Esta
cuestión fue en parte resuelta por Posner et al.7 , quienes
aportaron las categorías de ideación suicida, tentativa y
suicidio consumado. Además, existen otros elementos con-
tribuyentes a esta complejidad, y de forma especial en los
jóvenes, como son las diferencias socioculturales, econó-
micas, religiosas o de género1,8,9 , étnicas o geográficas10-12 ,
que pueden originar una variabilidad de las tasas de suicidio
dentro y entre los países1,13 . Otro factor relacionado intrín-
secamente con la evaluación de la conducta suicida es la
Medidas de frecuencia del comportamiento suicida: revisión sistemática 215

Tabla 1 Términos y definiciones de las diferentes medidas de frecuencia en epidemiología

Término
Prevalencia (prevalence)
Prevalencia vida (lifetime
prevalence)
Prevalencia de un periodo (period
prevalence)
Proporción de incidencia (incidence
proportion), riesgo (risk) o incidencia
acumulada (cumulative incidence)
Tasa de incidencia (incience rate)
Definición
Proporción de individuos que presentan una enfermedad o un factor de riesgo
en la población en un momento determinado. Es una fracción o un
porcentaje15
Proporción de individuos de la población que presenta la enfermedad o factor
de riesgo en algún momento de su vida. El numerador incluye a los individuos
que presentan la enfermedad en un momento t, las personas que la
presentaron y se curaron y las personas que están en remisión en ese
momento t. Esta medida es retrospectiva y debe ser estimada utilizando la
memoria del sujeto o su historia clínica16
Proporción de individuos que presenta la enfermedad o factor de riesgo en un
periodo de tiempo determinado. El numerador incluye a los sujetos que
presentaban la enfermedad al inicio del periodo y a los que la adquieren a lo
largo del mismo. Por tanto, la prevalencia de periodo es la probabilidad de
que un sujeto de la población llegue a presentar la característica durante un
periodo de tiempo determinado (t0 ,t). La prevalencia de periodo suele ser
utilizada en sustitución de un riesgo cuando no se conoce el momento exacto
en el que se produce la enfermedad en determinados sujetos. Esto ocurre
en determinadas enfermedades mentales16
Es el número de casos nuevos de enfermedad en un periodo de tiempo dividido
por el número de sujetos en situación de riesgo al inicio del periodo17,18
Es el número de personas que desarrolla una enfermedad en un determinado
intervalo de tiempo o edad, dividido por las personas-año en situación de
riesgo en la población. Los sujetos están en riesgo antes de que se desarrolle
la enfermedad de interés, por lo que la tasa de incidencia tiene en cuenta la
primera vez que se produce la enfermedad. Generalmente, se utilizan
intervalos de tiempo cortos comparados con los tiempos en los que puede
desarrollarse la enfermedad. Cuando el seguimiento individual no es posible
para computar las personas-año en riesgo, estas son estimadas utilizando
intervalos de tiempo en los que el tamaño poblacional se extrae del número
de individuos a mitad del periodo de estudio. Sinónimos de la tasa de
incidencia son la densidad de incidencia (incidence density) y la tasa de
incidencia personas-año (person-years incidence rate). En ocasiones, la tasa
de incidencia se utiliza como una tasa de riesgo (hazard rate). En otras
ocasiones, el término tasa de incidencia es utilizado en lugar de tasa de
incidencia acumulada (cumulative incidence rate), sin embargo, los conceptos
son distintos19

medición de su frecuencia, más si tenemos en cuenta que
solo un 35% de los estados miembros de la OMS tiene regis-
tro civil integral con al menos 5 años de datos1 . Todo ello ha
dado lugar a una serie de recomendaciones, como optimizar
los sistemas de registro de los suicidios1 o utilizar registros
clínicos en lugar de autoinformes y perfeccionar los diseños
metodológicos de las diferentes investigaciones14 .
Así, una cuestión a resolver es cómo se distribuye la
incidencia de la conducta suicida en jóvenes en diferentes
países y contextos. Para ello sería necesaria una revisión de
estudios longitudinales, evaluando las tasas de incidencia
de los fenómenos aludidos. El problema es que, en térmi-
nos generales, los investigadores calculan razones de casos
sobre un número total de sujetos, lo que en sentido estricto
sería una proporción y no una tasa. Pero en estadística, las
razones, proporciones y tasas están claramente definidas y
no se pueden usar como sinónimos. Las razones son índi-
ces, las proporciones son frecuencias relativas que a menudo
pueden ser usadas como probabilidades estimadas de cier-
tos eventos, y las tasas describen la velocidad y el patrón
de cambio de un proceso dinámico15 . La tabla 1 resume los
términos y definiciones básicas que aparecen en la literatura
referidos a la medición de un fenómeno epidemiológico.
A priori, los estudios de cohortes deberían definir y justifi-
car explícitamente qué medida de frecuencia han utilizado
para estimar la incidencia del comportamiento suicida en
jóvenes. Nosotros, al llevar a cabo una revisión sistemática20
para evaluar diferentes factores de riesgo en la conducta
suicida21 , nos hemos planteado hasta qué punto están bien
definidas y son adecuadas las medidas utilizadas. Hasta
donde nosotros conocemos, no existen estudios que revi-
sen cuáles son las medidas de frecuencia utilizadas en este
tipo de estudios, qué definiciones aportan de las mismas y
cómo puede afectar el uso de medidas diferentes a la varia-
bilidad de la estimación y por tanto a la comparación de las
cifras.
216 C. Lagares-Franco et al.

Diagrama PRISMA

Identificación
Documentos identificados en la Documentos adicionales identificados
búsqueda en otras fuentes
(n = 35.793) (n = 212)

Documentos seleccionados una vez eliminadas

las duplicaciones
(n = 23.682)
Screening

Documentos filtrados Documentos excluidos

(n = 9.309) (n = 7.734)

Textos completos excluidos (n = 1.439)

- Ausencia de comportamiento suicida
Textos completos elegibles - Ausencia de factores de riesgo
(n = 1.575) - Rango de edad fuera de 12-26 años
Elegibilidad

- No cohortes
- Estudios de neuroimagen, genéticos
o neurobiológicos
- Estudios de valoración de eficacia de
de intervenciones
Artículos de cohortes incluidos - Sin datos originales
(n = 136) - Artículos no encontrados
- Ausencia de respuesta de autores de artículos
en otros idiomas

Artículos excluidos
(n = 54)
Incluido

- No hay datos de prevalencia,

prevalencia vida, prevalencia de
periodo, incidencia, proporción,
riesgo, incidencia acumulada
Artículos incluidos en síntesis cualitativa o tasa de incidencia
(n = 82)

Figura 1 Versión modificada del diagrama PRISMA de los artículos incluidos.

Se plantea una revisión sistemática de estudios longitu-
dinales sobre la conducta suicida en jóvenes con el objetivo
general de analizar cómo se lleva a cabo la medición de su
frecuencia de presentación. Así, planteamos como objetivos
específicos: (1) evaluar si existe, en los diferentes traba-
jos, una definición formal de las medidas utilizadas para
estimar la frecuencia del comportamiento suicida (suicidio,
tentativa e ideación) en población juvenil; (2) presentar los
aspectos metodológicos básicos, de cada uno de ellos, que
complementen el dato de la medición, y (3) en su caso,
inferir y definir las medidas utilizadas, aportando las cifras
obtenidas en los diferentes estudios, evaluando si la estima-
ción se llevó a cabo teniendo en cuenta factores de riesgo.
Método
Presentamos una revisión crítica de las medidas de fre-
cuencia del comportamiento suicida en jóvenes en estudios
longitudinales procedentes de la revisión sistemática regis-
trada en PROSPERO22 (Reg: CRD42013005775), que ha sido
actualizada para este estudio con trabajos publicados hasta
el año 2015.
En primer lugar se seleccionaron los documentos utili-
zando descriptores de tipo MeSH22,23 (longitudinal studies,
risk, deliberat self-harm, antecedent, association, suicid,
etc.). La búsqueda se realizó en las bases de datos de la
librería Cochrane, Embase, Medline, PsychINFO y en la Web
of Science. Además, se realizó una búsqueda en la base de
datos de OpenGrey. La búsqueda fue ampliada utilizando
métodos manuales que identificaron 212 referencias proce-
dentes de 254 libros y revistas. No se aplicaron restricciones
al lenguaje de publicación. Se realizaron al menos 3 inten-
tos de contactar con autores de artículos escritos en otra
lengua distinta a la inglesa o española.
Los criterios que se adoptaron para incluir los documen-
tos en una primera revisión sistemática fueron los siguientes:
(1) contener el suicidio o la tentativa de suicidio como varia-
ble dependiente; (2) contener al menos un factor de riesgo
asociado (se excluyeron estudios de neuroimagen, genéti-
cos y neurobiológicos); (3) población con edad comprendida
Medidas de frecuencia del comportamiento suicida: revisión sistemática
inicialmente entre los 12 y 26 años; (4) estudios longi-
tudinales de base poblacional (muestras no clínicas y no
institucionalizadas o estudios de caso-control donde el grupo
control tuviese el mismo rango de edad y ambos fuesen
grupos no clínicos y no institucionalizados). Se excluyeron
los estudios centrados en muestras clínicas institucionaliza-
das, para garantizar que los resultados obtenidos pudiesen
ser generalizados a población joven. Utilizando el con-
senso de un grupo de expertos, se definió el suicidio como
cualquier acto fatal realizado con la finalidad de aca-
bar con la vida de uno mismo; se definió la tentativa de
suicidio como cualquier acto autolesivo con intención de
morir.
Al final se identificaron 37.793 documentos, que una vez
eliminadas las duplicidades se quedaron en 23.682.
En segundo lugar se llevó a cabo una selección filtrada,
donde se evaluaba si los documentos incluidos cumplían
estrictamente los criterios de selección. Fue efectuada por
un equipo multidisciplinar de psiquiatras, psicólogos, esta-
dísticos, epidemiólogos y profesionales de salud pública
formando 5 grupos de revisores independientes, a quienes
les fueron asignadas todas las referencias. Primero se llevó
a cabo una revisión solo de títulos utilizando los términos
descritos en PROSPERO22 . Ante cualquier discrepancia entre
revisiones se determinó incluir la referencia. Posterior-
mente se revisó el resumen y, finalmente, el texto completo;
un tercer revisor independiente resolvió las discrepancias
producidas. Durante la revisión de títulos y resúmenes los
revisores no tuvieron acceso al nombre del autor, revista y
año de publicación, con el fin de eliminar el sesgo de selec-
ción. Utilizando todos estos criterios, se identificaron 1.575
trabajos.
En tercer lugar, para la elaboración de este artículo,
en esos últimos trabajos se aplicaron los siguientes crite-
rios de selección específicos: (1) que fueran solo estudios
de cohortes que abordaran el suicidio o la tentativa de
suicidio, valorándose la posible presencia de la ideación
suicida; (2) que la población de estudio estuviera den-
tro del rango de edad, y (3) que presentaran algún tipo
de medida de frecuencia de cualquiera de las entidades
señaladas. En principio se eligieron 136 trabajos de los
cuales 54 no presentaban el tercer criterio, por lo que
se incluyeron para esta revisión un total de 82 artículos
(fig. 1).
De cada artículo se extrajo la siguiente información: (a)
año de publicación; (b) revista; (c) tamaño poblacional; (d)
rango de edad; (e) edad media; (f) porcentaje de hom-
bres; (g) país; (h) diseño del estudio; (i) muestra reclutada;
(j) tiempo de seguimiento; (k) número de pérdidas en el
seguimiento; (l) comportamiento suicida; (m) medida de fre-
cuencia, y (n) medida de frecuencia con respecto al factor
de riesgo si lo había.
Si los trabajos analizaban distintos grupos de edad, se
seleccionó el grupo de jóvenes adolescentes. Las pérdidas
han sido computadas como la diferencia entre el número de
sujetos elegibles en el estudio y los que llegaron al final del
periodo.
En los trabajos en los que hay más de un momento de eva-
luación del evento, se muestran los datos del último. Cuando
se analiza la frecuencia por factores de riesgo y este está
categorizado, solo expresamos los valores mínimo y máximo
obtenidos.
217
Resultados
Se identificaron 37.793 documentos, de los cuales para este
trabajo se han analizado un total de 82 artículos sobre estu-
dios llevados a cabo en 13 países de todo el mundo, de
manera que 42 trabajos se han desarrollado en América, 20
en Oceanía, 19 en Europa y uno en Asia. La tabla 2 recoge
el primer autor, el año de publicación, el título y la revista
donde fue publicado.
Características metodológicas de los trabajos
estudiados
Entre los estudios de cohorte incluidos, se encontraron 2
donde no se ha podido determinar estrictamente el diseño.
Además, 2 presentan un estudio de casos y controles anidado
y el otro es un diseño de cohortes históricas retrospectivo. En
la tabla 3, además del país en el que se realiza la investiga-
ción, se muestran las características metodológicas básicas
de cada uno de los trabajos.
En cuanto al tipo de población estudiada, en la mayor
parte de los trabajos se realiza un seguimiento a la pobla-
ción general (en el 36,1% de los casos), estudiantes (33,7%)
y cohortes de nacimiento (16,9%); en los casos restantes
(13,3%) se distribuyen en grupos específicos: personas sin
vivienda; gays, lesbianas, bisexuales y transgénero; hom-
bres; acosadores y acosados; determinadas etnias; mujeres;
y americanos de raza negra de suburbios. Al ser uno de los
criterios de elección población comprendida entre los 12 y
los 26 años, la edad media en los artículos seleccionados
oscila entre los 13,7 y los 24 años. Por género, excepto 2 tra-
bajos que contienen solo mujeres y otro en el que la muestra
está formada exclusivamente por hombres, el porcentaje de
varones incluidos en cada estudio oscila entre un 28,4 y un
65,9%. El rango de semanas de seguimiento abarca entre
24 y 1.560. Solo en un 24,1% de los trabajos analizados se
especifica si se han tenido en cuenta consideraciones éticas.
El número de personas que formaron parte de cada estudio
puede obtenerse en cada artículo como la diferencia entre
el número de individuos que conformaron la muestra basal
y el número de pérdidas registradas durante el estudio.
Distribución de las diferentes medidas de
frecuencia utilizadas según el comportamiento
suicida
En ninguno de los trabajos analizados se ha encontrado una
definición formal de la medida de frecuencia utilizada para
evaluar el comportamiento suicida. En las tablas 4 y 5 se
pueden evaluar en primer lugar las distintas interpretacio-
nes encontradas o inferidas en cuanto a la medición de la
frecuencia de la conducta suicida. Las tablas recogen, ade-
más de la medida de frecuencia considerada y su valor, si
esta presentaba o no factores de riesgo asociados en la eva-
luación de la conducta suicida.
Hemos considerado hasta 9 formas diferentes de medir la
frecuencia de la conducta suicida, siendo las más habituales:
la prevalencia puntual, utilizada en 60 ocasiones (35,5%); la
incidencia acumulada, utilizada en 30 ocasiones (17,75%);
un simple porcentaje sin información adicional, que
218
Tabla 2 Artículos incluidos en la revisión, ordenados cronológicamente
Autor
Goldney et al., 1990 (1)
Lewinsohn et al., 1994 (2)
Fergusson et al., 1995 (3 a)
Fergusson et al., 1995 (3 b)
Reinherz et al., 1995 (4)
Fergusson et al., 1996 (5)
Silverman et al., 1996 (6)
Fergusson et al., 1997 (7 a)
Fergusson et al., 1997 (7 b)
Mckeown et al., 1998 (8)
Fergusson et al., 1999 (9)
Fergusson et al., 2000 (10)
Wichstrom et al., 2000 (11)
Borowsky et al., 2001 (12)
Fergusson et al., 2001 (13)
Lewinsohn et al., 2001 (14)
Noell et al., 2001 (15)
Johnson et al.,2002 (16)
Fergusson et al., 2003 (17)
Skegg et al., 2003 (18)
Ialongo et al., 2004 (19)
D’Augelli et al., 2005 (20)
Fergusson et al., 2005 (21a)
Fergusson et al., 2005 (21b)
Fergusson et al., 2005 (21c)
C. Lagares-Franco et al.
Título Revista
Suicidal ideation: Its enduring nature and associated Acta Psychiatrica Scandinavica
morbidity
Psychosocial risk factors for future adolescent suicide Journal of Consulting and
attempts Clinical Psychology
Antisocial behaviour, unintentional and intentional injuries Criminal Behaviour and Mental
during adolescence Health
Suicide attempts and suicidal ideation in a birth cohort Journal of the American
of 16-year-old New Zealanders Academy of Child & Adolescent
Psychiatry
Early psychosocial risks for adolescent suicidal ideation Journal of the American
and attempts Academy of Child & Adolescent
Psychiatry
Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in young Journal of the American
adulthood: II. Psychiatric outcomes of childhood sexual Academy of Child & Adolescent
abuse Psychiatry
The long-term sequelae of child and adolescent abuse: Child Abuse & Neglect, The
A longitudinal community study International Journal
Physical punishment/maltreatment during childhood Child Abuse & Neglect, The
and adjustment in young adulthood International Journal
The effects of unemployment on psychiatric illness during Psychological Medicine
young adulthood
Incidence and predictors of suicidal behaviors in a Journal of the American
longitudinal sample of young adolescents Academy of Child & Adolescent
Psychiatry
Is sexual orientation related to mental health problems Archives of General Psychiatry
and suicidality in young people?
Risk factors and life processes associated with the onset of Psychological Medicine
suicidal behaviour during adolescence and early adulthood
Predictors of adolescent suicide attempts: A nationally Journal of the American
representative longitudinal study of Norwegian adolescents Academy of Child & Adolescent
Psychiatry
Adolescent suicide attempts: Risks and protectors The Journal of Pediatrics
Cannabis use and psychosocial adjustment in adolescence Journal of Addiction
and young adulthood
Gender differences in suicide attempts from adolescence Journal of the American
to young adulthood Academy of Child & Adolescent
Psychiatry
Relationship of sexual orientation to substance use, suicidal Journal of Adolescent Health
ideation, suicide attempts, and other factors in a
population of homeless adolescents
Childhood adversities, interpersonal difficulties, and risk Archives of General Psychiatry
for suicide attempts during late adolescence and early
adulthood
Vulnerability and resiliency to suicidal behaviours in young Psychological Medicine
people
Sexual orientation and self-harm in men and women American Journal of Psychiatry
African American children’s reports of depressed mood, Suicide and Life-Threatening
hopelessness, and suicidal ideation and later suicide Behaviour
attempts
Predicting the suicide attempts of lesbian, gay, and Suicide and Life-Threatening
bisexual youth Behaviour
Show me the child at seven II: Childhood intelligence Journal of Child Psychology
and later outcomes in adolescence and young adulthood and Psychiatry
Suicidal behaviour in adolescence and subsequent mental Psychological Medicine
health outcomes in young adulthood
Subthreshold depression in adolescence and mental health Archives of General Psychiatry
outcomes in adulthood
Medidas de frecuencia del comportamiento suicida: revisión sistemática
Tabla 2 (continuación)
Autor
Lieb et al., 2005 (22)
Rodríguez-Cano et al., 2005 (23) Body dissatisfaction as a predictor of self-reported suicide
Boden et al., 2006 (24)
Feigelman et al., 2006 (25)
Kidd et al., 2006 (26)
Ackard et al., 2007 (27)
Boden et al., 2007 (28)
Brezo et al., 2007 (29)
Fergusson et al., 2007 (30a)
Fergusson et al., 2007 (30b)
Silenzio et al., 2007 (31)
Webb et al., 2007 (32)
Wong et al., 2007 (33)
Crow et al., 2008 (34)
Fergusson et al., 2008 (35)
Larsson et al., 2008 (36)
Nrugham et al., 2008 (37)
Holly et al., 2009 (38)
Klomek et al., 2009 (39)
Sourander et al., 2009 (40)
Batty et al., 2010 (41)
Peter et al., 2010 (42)
Roberts et al., 2010 (43)
Wilcox et al., 2010 (44)
219
Título Revista
Maternal suicidality and risk of suicidality in offspring: The American Journal
Findings from a community study of Psychiatry
Journal of Adolescent Health
attempts in adolescents: A Spanish community prospective
study
Anxiety disorders and suicidal behaviours in adolescence Psychological Medicine
and young adulthood: Findings from a longitudinal study
Examining the relationship between at-risk gambling and Suicide and Life-Threatening
suicidality in a national representative sample of young Behaviour
adults
The social context of adolescent suicide attempts: Suicide and Life-Threatening
Interactive effects of parent, peer, and school social Behaviour
relations
Long-term impact of adolescent dating violence on the The Journal of Pediatrics
behavioral and psychological health of male and female
youth
Cigarette smoking and suicidal behaviour: Results from a Psychological Medicine
25-year longitudinal study
Natural history of suicidal behaviors in a population-based Psychological Medicine
sample of young adults
Unemployment and suicidal behavior in a New Zealand Crisis
birth cohort: A fixed effects regression analysis
Exposure to single parenthood in childhood and later Archives of General Psychiatry
mental health, educational, economic, and criminal
behavior outcomes
Sexual orientation and risk factors for suicidal ideation American Journal of Public
and suicide attempts among adolescents and young adults Health
Death by unnatural causes during childhood and early Archives of General Psychiatry
adulthood in offspring of psychiatric inpatients
Repeat suicide attempts in Hong Kong community Social Science & Medicine
adolescents
Are body dissatisfaction, eating disturbance, and body mass Journal Consulting and Clinical
index predictors of suicidal behavior in adolescents? Psychology
A longitudinal study
Exposure to childhood sexual and physical abuse Child Abuse & Neglect, The
and adjustment in early adulthood International Journal
Prevalence, course, incidence, and 1-year prediction Suicide and Life-Threatening
of deliberate self-harm and suicide attempts in early Behaviour
Norwegian school adolescents
Predictors of suicidal acts across adolescence: Influences Journal of Affective Disorders
of familial, peer and individual factors
Posttraumatic stress disorder and suicide attempts in a Journal of American Medical
community sample of urban American young adults Association
Childhood bullying behaviors as a risk for suicide attempts Journal of the American
and completed suicides: A population-based birth cohort Academy of Child & Adolescent
study Psychiatry
Childhood predictors of completed and severe suicide Archives of General Psychiatry
attempts findings from the Finnish 1981 birth cohort study
Body mass index and attempted suicide: Cohort study American Journal
of 1,133,019 Swedish men of Epidemiology
‘Bad’ boys and ‘sad’ girls? Examining internalizing Journal of Youth
and externalizing effects on parasuicides among youth and Adolescence
One-year incidence of suicide attempts and associated risk Archives of Suicide Research
and protective factors among adolescents
Psychiatric morbidity, violent crime, and suicide among Journal of the American
children and adolescents exposed to parental death Academy of Child & Adolescent
Psychiatry
220
Tabla 2 (continuación)
Autor
Holtmann et al., 2011 (45)
Klomek et al., 2011 (46)
Taliaferro et al., 2011 (47)
Thomson et al., 2011 (48)
Watkins et al., 2011 (49)
Wong et al., 2011 (50)
Young et al., 2011 (51)
Guan et al., 2012 (52)
Hurtig et al., 2012 (53)
Nkansah-Amankra et al., 2012 (54) A longitudinal evaluation of religiosity and psychosocial
Wanner et al., 2012 (55)
Winterrowd et al., 2012 (56)
Wong et al., 2012 (57)
Boeninger et al., 2013 (58)
Kelleher et al., 2013 (59)
Kuramoto et al., 2013 (60)
Luntamo et al., 2013 (61)
Nanayakkara et al., 2013 (62)
Rasic et al., 2013 (63)
Swanson et al., 2013 (64)
Whitlock et al., 2013 (65)
Chang et al., 2014 (66)
C. Lagares-Franco et al.
Título Revista
The Child Behavior Checklist-Dysregulation Profile predicts Journal of Child Psychology
substance use, suicidality, and functional impairment: and Psychiatry
A longitudinal analysis
High school bullying as a risk for later depression Suicide and Life-Threatening
and suicidality Behaviour
Sport participation during adolescence and suicide ideation International Journal
and attempts of Adolescent Medicine
and Health
Examining gender differences in risk factors for suicide Journal of Adolescent Health
attempts made 1 and 7 years later in a nationally
representative sample
Does household gun access increase the risk of attempted Youth & Society
suicide? Evidence from a national sample of adolescents
Predictors of Asian American adolescents’ suicide attempts: Journal of Youth
A latent class regression analysis and Adolescence
Perinatal and psychosocial circumstances associated with BMC Public Health
risk of attempted suicide, non-suicidal self-injury and
psychiatric service use. A longitudinal study of young
people
Nonsuicidal self-injury as a time-invariant predictor of Journal Consulting and Clinical
adolescent suicide ideation and attempts in a diverse Psychology
community sample
Suicidal and self-harm behaviour associated with Nordic Journal of Psychiatry
adolescent attention deficit hyperactivity disorder. A study
in the Northern Finland Birth Cohort 1986
Journal of Affective Disorders
determinants of suicidal behaviors among a
population-based sample in the United States
Childhood trajectories of anxiousness and disruptiveness Psychological Medicine
explain the association between early-life adversity
and attempted suicide
The long-lasting impact of adolescents’ deviant friends Social Psychiatry and
on suicidality: A 3-year follow-up perspective Psychiatric Epidemiology
The prospective relationship between sleep problems Journal of Psychiatric Research
and suicidal behavior in the National Longitudinal Study
of Adolescent Health
Testing alternative explanations for the associations Journal of Research
between parenting and adolescent suicidal problems on Adolescence
Psychotic symptoms and population risk for suicide attempt Journal of American Medical
a prospective cohort study Association Psychiatry (JAMA
Psychiatry)
Time to hospitalization for suicide attempt by the timing Journal American Medical
of parental suicide during offspring early development Association
Do headache and abdominal pain in childhood predict Child Psychiatry & Human
suicides and severe suicide attempts? Finnish Nationwide Development
1981 Birth Cohort Study
Depression and exposure to suicide predict suicide attempt Depression and Anxiety
Longitudinal associations of cannabis and illicit drug use Drug and Alcohol Dependence
with depression, suicidal ideation and suicidal attempts
among Nova Scotia high school students
Association between exposure to suicide and suicidality Canadian Medical Association
outcomes in youth Journal
Nonsuicidal self-injury as a gateway to suicide in young Journal of Adolescent Health
adults
IQ and adolescent self-harm behaviours in the ALSPAC Journal of Affective Disorders
birth cohort
Medidas de frecuencia del comportamiento suicida: revisión sistemática 221

Tabla 2 (continuación)

Autor Título Revista

Conner et al., 2014 (67)
Swanson et al., 2014 (68)
Page et al., 2014 (69)
Soller, 2014 (70)
Finkestein et al., 2015 (71)
Hammerton et al., 2015 (72)
Jillian et al., 2015 (73)
Martin et al., 2015 (74)
Miranda et al., 2015 (75)
Scott et al., 2015 (76)
Tomek et al., 2015 (77)
Parent and child psychopathology and suicide attempts Archives of Suicide Research
among children of parents with alcohol use disorder
Pathways to self-harmful behaviors in young women with Journal of Child Psychology
and without ADHD: A longitudinal examination of mediating And Psychiatry
factors
Parental socio-economic position during childhood as a Social Psychiatry and
determinant of self-harm in adolescence Psychiatric Epidemiology
Caught in a bad romance: Adolescent romantic Journal of Health and Social
relationships and mental health Behavior
Long-term outcomes following self-poisoning Lancet Psychiatry
in adolescents: A population-based cohort study
Pathways to suicide-related behavior in offspring Journal of the American
of mothers with depression: The role of offspring Academy of Child & Adolescent
psychopathology Psychiatry
Longitudinal effects of violent victimization during The Journal of Pediatrics
adolescence on adverse outcomes in adulthood: A focus
on prosocial attachments
Psychotic experiences and psychological distress predict Psychological Medicine
contemporaneous and future non-suicidal self-injury and
suicide attempts in a sample of Australian school-based
adolescents
Characteristics of suicidal ideation that predict the Journal of Child Psychology
transition to future suicide attempts in adolescents and Psychiatry
Non-suicidal self-injury and suicidal ideation as predictors Comprehensive Psychiatry
of suicide attempts in adolescent girls: A multi-wave
prospective study
Relations among suicidality, recent/frequent alcohol use, Journal of Clinical Psychology
and gender in a black American adolescent sample:
A longitudinal investigation

aparece en 26 ocasiones (15,38%); cifras de frecuencia abso-
luta encontradas en 20 ocasiones (11,83%); y la prevalencia
a lo largo de la vida en 18 ocasiones (10,65%). En menor
medida han sido utilizadas: tasas de incidencia (7 ocasio-
nes; 4,14%); prevalencia de periodo y valor promedio (3
ocasiones, 1,78% respectivamente); y frecuencia absoluta
acumulada (2 ocasiones, 1,18%).
La tabla 5 presenta la frecuencia del comportamiento
suicida según los factores de riesgo tenidos en cuenta en
cada uno de los artículos, encontrando una amplia variedad
en los mismos. Cuando un factor de riesgo aparecía catego-
rizado mostramos su rango de variación. Por otra parte, si
el artículo estratificaba sus resultados por grupos de edad,
incluimos el rango de edad más cercano a la población joven.
Finalmente, al tratarse de estudios longitudinales, algunos
de larga duración donde existía más de un momento o punto
de medición, mostramos solo los resultados obtenidos en la
última estimación llevada a cabo en el estudio original.
Discusión
De los resultados de este trabajo se deriva fundamental-
mente la indefinición terminológica y conceptual a la hora de
utilizar una medida de frecuencia. La heterogeneidad de las
medidas utilizadas es amplia, si bien este segundo aspecto
no tiene por qué ser negativo, dado que la variabilidad
de la medición dependerá del objetivo y del diseño plan-
teado, pero sí es cierto que la falta de concreción dificulta
la interpretación y la comparabilidad de los resultados. Este
problema de la comparabilidad se puede agudizar cuando
tratamos de contrastar la frecuencia de factores de riesgo
entre diferentes estudios. Así, por ejemplo, si un lector trata
de evaluar qué factor de riesgo está más asociado con la ten-
tativa de suicidio, si la orientación sexual o la tentativa de
suicidio previa, y compara los trabajos de Ferguson (1999)
y Wichstrom (2000), podría decir que es el primero (32,1%)
frente al segundo (7,9%), cuando en realidad no son com-
parables puesto que el primero es una prevalencia vida y el
segundo una prevalencia puntual.
La conducta suicida es un fenómeno heterogéneo que
requiere para su prevención la mejora continua de las polí-
ticas de salud pública24 . A nuestro juicio, y tal y como
señalan otros autores, una de esas mejoras debe centrarse
en el uso adecuado y consensuado de determinados aspectos
metodológicos15,16,18 . En concreto, en el ámbito de la salud
mental ya se han dado recomendaciones orientadas a homo-
geneizar el uso de las medidas de frecuencia en los estudios
para poder comparar sus resultados25 .
En este sentido, la principal aportación de la revisión que
presentamos es que se analizan aspectos metodológicos en
más de 80 trabajos que suponen una amplia representación
de la investigación epidemiológica, en concreto, de estu-
dios longitudinales sobre el comportamiento suicida. Por
 222
Tabla 3 Características principales de los artículos seleccionados
Art. País Diseño Población Años de Edad media Muestra basal % de hombres Tiempo de Número de Consideraciones
seguimiento seguimiento pérdidas éticas
en semanas
(1) Australia Cohorte Estudiantes 1980-1988 15,6 3.130 52,4 416 2.658 ---
(2) EE. UU. --- Estudiantes 1989 16,5 1.710 --- 52 202 Sí
(3 a) Nueva Zelanda --- Población general 1977 --- 1.265 --- 832 311 ---
(3 b) Nueva Zelanda Cohorte Cohorte de 1977-1993 --- 954 --- 832 --- ---
nacimiento
(4) EE. UU. Cohorte Población general 1977-1990 17,9 404 50,65 676 19 ---
(5) Nueva Zelanda Cohorte Población general 1995 18 1.019 --- 936 --- ---
(6) EE. UU. Cohorte Cohorte de 1977-1993 --- 375 50,13 884 --- ---
nacimiento
(7 a) Nueva Zelanda Cohorte Población general 1977 18 1.265 --- 936 240 ---
(7 b) Nueva Zelanda Cohorte Población general 1995 18 1.265 --- 936 240 ---
(8) EE. UU. Cohorte Estudiantes 1986-1989 --- 359 40,67 156 --- ---
(9) Nueva Zelanda Cohorte Población general 1977-1998 21 1.265 --- 1.092 258 ---
(10) Nueva Zelanda Cohorte Cohorte de 1977 --- 965 49,64 1.092 300 ---
nacimiento
(11) Noruega Cohorte Estudiantes 1992-1994 --- 11.918 --- 104 2.239 Sí
(12) EE. UU. Cohorte Estudiantes 1994-1995 --- 26.666 --- 52 7.635 Sí
(13) Nueva Zelanda Cohorte Cohorte de 1977 --- --- --- 1.092 --- ---
nacimiento
(14) EE. UU. Cohorte Estudiantes 1987-1989 --- 1.709 42,8 520 768 ---
(15) EE. UU. Cohorte Sin techo --- 18.3 536 40,60 24 207 ---
(16) EE. UU. Cohorte Cohorte de 1975-1993 22 976 (familias) --- 936 317 (familias) ---
nacimiento
(17) Nueva Zelanda Cohorte Población general 1977-1988 --- 1.265 50,2 --- 202 ---
(18) Nueva Zelanda Cohorte Estudiantes 1972-1973 --- 1.019 50,90 1.352 77 Sí
(19) EE. UU. Cohorte Estudiantes --- --- 1.197 44,10 728 --- ---
(20) EE. UU. Cohorte Lesbianas, gays, --- 17.0 528 55,9 104 167 ---

C. Lagares-Franco et al.
bisexuales y
transgénero
(21a) Nueva Zelanda Cohorte Cohorte de 1977 --- 1.265 --- --- --- ---
nacimiento
 Medidas de frecuencia del comportamiento suicida: revisión sistemática
Tabla 3 (continuación)

Art. País Diseño Población Años de Edad media Muestra basal % de hombres Tiempo de Número de Consideraciones
seguimiento seguimiento pérdidas éticas
en semanas
(21b) Nueva Zelanda Cohorte Cohorte de 1977-2002 --- 1.025 61,95 208 --- ---
nacimiento
(21c) Nueva Zelanda Cohorte Cohorte de 1977-2002 --- 1.265 63,12 364 259 ---
nacimiento
(22) Alemania Cohorte Población general 1999 --- 3.021 48,77 84-179 2.088 ---
(23) España Cohorte Estudiantes --- --- 1.766 46,47 104 690 ---
(24) Nueva Zelanda Cohorte Población general 1977 --- 1.265 --- 1.300 262 ---
(25) EE. UU. Cohorte Población general 1995 --- 20.745 --- 364 5.548 ---
(26) EE. UU. Cohorte Estudiantes 1995-1996 16 9.142 47,99 52 --- ---
(27) EE. UU. Cohorte Estudiantes 1999 20,4 3.074 44,60 260 1.364 ---
(28) Nueva Zelanda Cohorte Población general --- --- 1.265 61,90 1.300 240 ---
(29) Canadá Cohorte Población general 1988 21,4 4.488 52,80 1.248 2.804 ---
(30a) Nueva Zelanda Cohorte Población general 1997 --- 1.265 --- 1.300 264 ---
(30b) Nueva Zelanda Cohorte Población general 1977 --- 1.310 50,10 1.300 294 ---
(31) EE. UU. Cohorte Lesbianas, gays, 2002 --- 14.322 46,80 --- 133 ---
bisexuales y
transgénero
(32) Dinamarca Cohorte Población general 1997 --- 138.000 --- 1.352 809.688 ---
(33) China Caso-control Población general --- --- 2.176 65,90 52 1.077 Sí
anidado
(34) EE. UU. Cohorte Estudiantes 1998-2004 --- 4.746 44,91 260 1.074 Sí
(35) Nueva Zelanda Cohorte Cohorte de 1977 --- 1.265 --- 1.300 299 Sí
nacimiento
(36) Noruega Cohorte Estudiantes 1998-2000 14,7 2.792 49,77 52 27 ---
(37) Noruega Caso-control Estudiantes 2005 13.7 2.792 95 260 2.527 ---
anidado
(38) EE. UU. Cohorte Estudiantes 1985-1986 21 2.311 49,76 884 613 ---
(39) Finlandia Cohorte Cohorte de 1981 --- 5.302 --- 1.300 117 Sí
nacimiento
(40) Finlandia Cohorte Población general 1989-2005 --- 6.017 46,45 832 715 ---
(41) Suecia Cohorte Varones 1969-1994 18 1.379.531 100 1.242 246.512 Sí
(42) Canadá Cohorte Población general 1999 --- 2.499 48,9 --- --- ---
(43) EE. UU. Cohorte Población general --- --- 4.175 51,14 52 1.041 ---
(44) Suecia Cohorte Población general 1973-2004 --- 4.311.096 51,38 --- --- ---
(45) Alemania Cohorte Población general 1986-1989 --- 384 46,46 988 59 ---
(46) EE. UU. Cohorte Acosadores-acosados 2002-2004 14,8 2.342 58,19 107-200 2.000 ---
(47) EE. UU. Cohorte Estudiantes 1998-1999 17,2 1.608 44,11 260 448 ---
(48) EE. UU. Cohorte Estudiantes --- 15,4 20.745 --- 364 9.917 ---
(49) EE. UU. Cohorte Estudiantes 1996 --- 14.738 --- --- 1.479 ---

223
 224
Tabla 3 (continuación)

Art. País Diseño Población Años de Edad media Muestra basal % de hombres Tiempo de Número de Consideraciones
seguimiento seguimiento pérdidas éticas
en semanas
(50) EE. UU. Cohorte Etnia --- 16,4 1.548 52,03 52 589 ---
(51) Reino Unido Cohorte Estudiantes 1999 --- 2.157 50,1 208 297 Sí
(52) EE. UU. Cohorte Estudiantes --- --- 712 45,11 210 313 ---
(53) Finlandia Cohorte Cohorte de 2000-2002 --- 9.432 64,1 156 9.159 ---
nacimiento
(54) EE. UU. Cohorte Población general 1994-2008 --- 20.715 --- 728 11.303 Sí
(55) Canadá Cohorte Estudiantes 1988 21.4 3.017 53 1.144 1.241 Sí
(56) EE. UU. Cohorte Etnia --- 16,5 295 41,02 156 0 Sí
(57) EE. UU. Cohorte Población general 1994-2002 17,9 6.504 --- 416 1.757 ---
(58) EE. UU. Cohorte Estudiantes 1989 --- 802 47,20 260 --- ---
(59) Irlanda Cohorte Estudiantes --- --- 1.602 55,4 52 629 Sí
(60) Suecia Cohorte Población general 1973-2003 --- 71.595 --- 1.560 13.104 Sí
retrospectiva
(61) Finlandia Cohorte Población general 2005 24 60.007 50,55 832 54.591 ---
(62) EE. UU. Cohorte Estudiantes 1995-1996 17,7 90.118 51,1 47 85.399 ---
(63) Canadá Cohorte Estudiantes 2000-2003 --- 1.582 49,39 104 606 Sí
(64) Canadá Cohorte Población general 1994-2009 --- 16.903 48,9 780 11.407 ---
(65) EE. UU. Cohorte Estudiantes --- 20,3 5.214 40,1 156 854 Sí
(66) Reino Unido Cohorte Cohorte de 1991-1992 16,66 9.384 40,99 104 5.824 ---
nacimiento
(67) EE. UU. Cohorte Población general 1991-2004 --- --- --- 260 --- ---
(68) EE. UU. Cohorte Mujeres --- 19,6 228 0 520 19 Sí
(69) Reino Unido Cohorte Población general 2014 16,7 14.610 --- 936 10.291 Sí
(70) EE. UU. Cohorte Población general 1995-1996 15,76-16,06 15.000 45,35 52 9.684 ---
(71) Canadá Cohorte Cohorte de 2001-2012 16 1.600.000 --- 624 556.042 ---
nacimiento
(72) Reino Unido Cohorte Cohorte de 1991-2008 16,7 14.062 43 832 9.474 ---
nacimiento
(73) EE. UU. Cohorte Estudiantes 1994-2002 22 90.000 47,2 468 76.445 ---

C. Lagares-Franco et al.
(74) Australia Cohorte Estudiantes --- 14,87 14.841 28,4 52 12.945 Sí
(75) EE. UU. Cohorte Población general --- 15,6 1.729 40 260 1.223 ---
(76) EE. UU. Cohorte Mujeres 2003-2014 --- 2.450 0 572 500 ---
(77) EE. UU. Cohorte Americanos negros de 1998-2011 --- 4.017 --- 728 --- ---
suburbios
Medidas de frecuencia del comportamiento suicida: revisión sistemática 225

Tabla 4 Medidas de frecuencia obtenidas en los diferentes artículos cuando no se consideraban factores de riesgo
Art. Rango edad Sin factor de riesgo (número/medida/valor)

Suicidio Tentativa Ideación Suic. e Idea.

(1) --- --- --- 105/FA/105 de 432 ---
(2) 14-18 --- 26/IA/1,7% --- ---
a a
(3 a) 15-16 --- /Prev./1,1% /Prev./10,2% ---
(3 b) 14-16 --- 29/Prev./3,04% 114/Prev./11,95% ---
(4) 15-18 --- 16/PV/4,2% 85/Prev./22,5% ---
a
(5) 18-18 --- /PV/4,1% --- ---
a a
(6) 15-21 --- /IA/2,2-4% /IA/7,3-29,1% ---
a
(7 a) 18-18 --- /Prev./4,5% --- ---
a
(7 b) 18-18 --- /Prev./2,5% --- ---
(8) --- --- 6/TI/1,3 15/TI/1,7 ---
a a
(9) 21-21 --- /PV/7,1% /PV/28% ---
(10) 15-21 --- 10/IA/28,8% 200/IA/7,5% ---
a
(11) 12-20 --- /Prev.P./2,3% --- ---
(12) --- --- 474/IA/3,21% --- ---
a a
(13) 14-21 --- /IA/0,8-1,1% /IA/5,7-6,1% ---
(14) 19-23 --- 30/Prev./3,10% --- ---
a a
(15) 13-20 --- /IA/3,2-10,6% /IA/19,7-26,3% ---
(16) --- --- 12-23/IA/2-4% --- ---
a a
(17) 14-21 --- /Prev./0,1-1% /Prev./3,3-8,2% ---
(18) 26-26 --- 58/PV/6,1% 58/Prev./6,1% ---
(19) 19-20 --- 43/a /a --- ---
(20) 15-19 --- 32/a /a --- ---
(21a) 15-25 --- --- --- ---
(21b) 18-25 --- --- --- ---
a
(21c) 21-25 --- --- /IA/10-10,2% ---
(22) 14-24 --- 28/PV/5% 158/PV/27,2% ---
a
(23) 14-15 /Porc./3,8% --- --- ---
(24) 18-25 --- --- --- ---
(25) --- --- 190/Prev./1-2,1% 753/Prev./6,2-6,8% ---
(26) 12-17 --- --- --- ---
a a
(27) --- --- /Prev./0,6-1,3% /Prev./6,5-10,1% ---
a a
(28) 16-25 --- /VM (por /Prev./9-12,4% ---
100)/1,7-3,5
a a a
(29) 19-24 /IA/0,17% /PV/6,2% /Prev./10,1 ---
a a
(30a) 18-25 --- /Prev./0,5-2,6% /Prev./5-10,2% ---
(30b) 21-25 --- --- --- ---
(31) 18-26 --- 198/Prev./1,6% 762/Prev./6,3% ---
a
(32) 16-25 /TI/5,6 por --- --- ---
100.000
personas-año
(33) 13-19 --- 49/FA/49 --- ---
(34) --- --- 157/Porc./6,4% 463/Porc./18,7% ---
a a
(35) 16-25 /IA/1,5-2,5% --- /IA/11,2-11,9% ---
a
(36) 13-16 --- /TI/0,9 --- ---
(37) 14-20 --- 5/a /a --- ---
(38) 7-23 --- 16/a /a --- ---
a
(39) 25-25 --- --- --- /IA/0,7-0,9%
(40) 14-24 15/a /a 42/a /a --- ---
(41) 16-25 --- 18.277/a /a --- ---
a a
(42) 15-15 --- /Prev./45,9% /Prev./10,1% ---
a
(43) 12-18 --- /Prev. al inicio e --- ---
incidencia a final
de año/1,21 y 0,84
226 C. Lagares-Franco et al.

Tabla 4 (continuación)

Art. Rango edad Sin factor de riesgo (número/medida/valor)

Suicidio Tentativa Ideación Suic. e Idea.

(44) 18-25 --- --- --- ---
(45) --- --- 14/Prev. P/4,3% 36/Prev.P/11% ---
(46) 13-18 --- --- --- ---
(47) 15-18 --- 61/Porc./8,3% 157/Porc./21,5% ---
a a
(48) 15-22 --- /Porc./1,4% /Porc./13,2% ---
a
(49) --- --- /Prev./3,9% --- ---
(50) --- --- 30/Porc./3,1% 151/Porc./15,7 ---
(51) 15-15 --- 94/PV/5,9% 92/Prev./5,7% ---
(52) --- --- 19/Porc./5,2% 20/Porc./7,1% ---
(53) 15-18 --- 2/Porc./1,2% 40/Porc./23,67% ---
(54) 12-34 --- 88/Prev./0,9% 545/Prev./5,82% ---
(55) 19-24 --- --- --- ---
(56) 14-20 --- 26-38/Prev./8,81- 57-97/Prev./19,32-32,89 ---
12,88
(57) --- --- 58/Porc./1,3% 254/Porc./5,9% ---
a a
(58) 16-24 --- /Prev./2,3-3,5 /Prev./9,5-10,4 ---
(59) 13-16 --- --- --- ---
(60) 18-24 --- --- --- ---
(61) 24-24 --- 42-45/a /a --- ---
(62) 13-19 --- 180/Porc./3,8% --- ---
a a
(63) 15-18 --- /Prev./3,6-5,6% /Prev./15,8-19,9% ---
a a
(64) 12-17 --- /Porc./4,5% /Porc./9,8% ---
(65) --- --- 192/FAA/13,1% 192/FAA/13,1% ---
(66) 16-17 --- 140/FA/a 550/FA/a ---
(67) 12-19 --- --- --- ---
a
(68) --- --- /Porc./6% --- ---
(69) 16-18 --- 363/PV/9,6% --- ---
a a
(70) --- --- /Porc./0,02- /Porc./0,09-0,16% ---
0,07%
(71) 15-18 286/TI/4 casos por --- --- ---
100.000 personas-año
(72) 16-16 --- --- 672/Prev./15% ---
a a
(73) 18-26 --- /Prev./1,56% /Prev./6,06% ---
(74) 12-17 --- 18/Porc./1,1% --- ---
(75) 12-21 --- 42/FA/42 --- ---
(76) 10-21 --- 63/FA/63 --- ---
(77) 11-18 --- 457/Prev./11% 977/Prev./24% ---
FA: frecuencia absoluta; FAA: frecuencia absoluta acumulada; IA: incidencia acumulada; Porc.: porcentaje; Prev.: prevalencia; Prev. P:
prevalencia de periodo; PV: prevalencia vida; TI: tasa de incidencia; VM: valor medio.
a Valor no referido en el original.

ejemplo, en ella encontramos trabajos que, aun siendo estu-
dios de cohortes en población joven para evaluar el suicidio
consumado, emplean medidas tan diferentes como son un
porcentaje (artículo 23), una incidencia acumulada (artí-
culo 29) o una tasa de incidencia (artículo 32), lo que impide
realizar comparaciones.
Por tanto, hemos encontrado fundamentalmente una
serie de cuestiones que creemos necesarias a la hora de
interpretar los resultados de los diferentes trabajos por los
investigadores y clínicos en esta área. A saber: (1) no existe
en ninguno de los trabajos evaluados una definición explícita
de la medida de frecuencia utilizada y en muchas ocasiones
ni en el momento del periodo de seguimiento en el cual se
calculó; (2) alertamos sobre los problemas de interpreta-
ción a la hora de comparar las medidas entre los diferentes
estudios, dada la variabilidad metodológica y terminológica
existente. De hecho, en muchas ocasiones hemos sido los
propios autores los que hemos tenido que encuadrar el dato
numérico dentro de la definición de la medida de frecuencia
que nos parecía más plausible e incluso, en algunos traba-
jos, con los datos aportados hemos calculado la medida de
frecuencia más oportuna.
Hemos observado que, en general, cuando se estudia el
comportamiento suicida con o sin factor de riesgo, los auto-
res se decantan por una frecuencia que en algún caso es
simplemente un número, y en otros casos, una frecuencia
Medidas de frecuencia del comportamiento suicida: revisión sistemática 227

Tabla 5 Medidas de frecuencia obtenidas en los diferentes artículos cuando se consideraban factores de riesgo
Art. Rango edad Factor de riesgo Con factor de riesgo (número/medida/valor)

Suicidio Tentativa Ideación Suic. e Idea.

(1) --- --- --- --- --- ---
(2) 14-18 --- --- --- --- ---
a a
(3 a) 15-16 Trastorno de --- /Prev./13,1% /Prev./39,9% ---
conducta
desafiante
(3 b) 14-16 --- --- --- --- ---
(4) 15-18 --- --- --- --- ---
a
(5) 18-18 Abuso sexual en la --- /PV/4,2-33,3% --- ---
infancia
a a
(6) 15-21 Abuso sexual y --- /IA/10-26,1% /IA/16,7- ---
físico 87,5%
a
(7 a) 18-18 Maltrato físico --- /Prev./4,2- --- ---
17,5%
a
(7 b) 18-18 Duración del --- /Prev./3,5- --- ---
desempleo 9,9%
(8) --- --- --- --- --- ---
a a
(9) 21-21 Orientación sexual --- /PV/32,1% /PV/67,9% ---
(10) 15-21 Factores sociales y --- --- --- ---
psicológicos
a
(11) 12-20 Tentativa de --- /Prev./7,9% --- ---
suicidio previa
(12) --- --- --- --- --- ---
a a
(13) 14-21 Consumo de --- /IA/0-50% /IA/6-58,3% ---
cannabis
(14) 19-23 --- --- --- --- ---
a a
(15) 13-20 Gays, lesbianas y --- /IA/12,1- /IA/32,4- ---
bisexuales 15,5% 35,7%
(16) --- Adversidades en la --- 0-8/IA/0-9% --- ---
infancia
a a
(17) 14-21 Depresión --- /Prev./5,7- /Prev./30-42% ---
16,7%
(18) 26-26 Atracción sexual --- 24/PV/2,5% 33/Prev./3,5% ---
(19) 19-20 --- --- --- --- ---
(20) 15-19 Lesbianas, gays, --- 29/a /a --- ---
bisexuales y
transexuales
a
(21a) 15-25 Cociente --- /TI por --- ---
intelectual 100/1,8-18,8
(21b) 18-25 Tentativa de --- 52/IA/20-48,1% 172/IA/2,3- ---
suicidio previa 21,2%
a
(21c) 21-25 Depresión --- --- /IA/16,2- ---
26,4%
(22) 14-24 Suicidio o --- 14/PV/4,3% 125/PV/38,9% ---
tentativa materna
(23) 14-15 Factores sociales --- --- --- ---
y psicológicos
a a
(24) 18-25 Trastornos --- /PV/3,9% /PV/12,5% ---
de ansiedad
(25) --- Juego --- 6/Prev./0,6- 20/Prev./6,1- ---
6,3% 6,3%
(26) 12-17 Factores sociales y --- 336/IA/3,7% --- ---
psicológicos
a a
(27) --- Violencia en la --- /Prev./3,9- /Prev./12,8- ---
pareja 4,4% 17,4%
228 C. Lagares-Franco et al.

Tabla 5 (continuación)

Art. Rango edad Factor de riesgo Con factor de riesgo (número/medida/valor)

Suicidio Tentativa Ideación Suic. e Idea.

a a
(28) 16-25 Fumador --- /VM (por /Prev./8,6- ---
100)/2,8-28,6 47,4%
(29) 19-24 --- --- --- --- ---
a a
(30a) 18-25 Desempleo --- /Prev./0-100% /Prev./9,2- ---
66,7%
a a
(30b) 21-25 Familia --- /Prev./1-3,7% /Prev./10,7- ---
monoparental 18,7%
antes de los
16 años
(31) 18-26 Lesbianas, gays, --- 20/Prev./4,90% 79/Prev./17,2% ---
bisexuales y
transexuales
(32) 16-25 Antecedentes 51/TI/13,5-15,5 --- --- ---
psiquiátricos de por 100.000
los padres personas-año
(33) 13-19 Tentativa de --- --- --- ---
suicidio previa
(34) --- --- --- --- --- ---
a a
(35) 16-25 Abuso sexual en la /IA/10,6-20,6 --- /IA/25,8- ---
infancia 41,3%
(36) 13-16 --- --- --- --- ---
(37) 14-20 Trastorno --- 31/a /a --- ---
depresivo
(38) 7-23 Exposición a un --- 39/a /a --- ---
trauma
a
(39) 25-25 Víctima de --- --- --- /IA/0-5,7%
bullying
(40) 14-24 --- --- --- --- ---
(41) 16-25 --- --- --- --- ---
(42) 15-15 --- --- --- --- ---
(43) 12-18 --- --- --- --- ---
(44) 18-25 Fallecimiento --- 4.855/a /a --- ---
de padres
(45) --- --- --- --- --- ---
a
(46) 13-18 Acosadores- --- --- /VM/5,7-26,4 ---
acosados
(47) 15-18 --- --- --- --- ---
(48) 15-22 --- --- --- --- ---
(49) --- --- --- --- --- ---
(50) --- --- --- --- --- ---
(51) 15-15 --- --- --- --- ---
(52) --- --- --- --- --- ---
(53) 15-18 Déficit de atención --- 6/Porc./5,8% 53/Porc./50,9% ---
con hiperactividad
(54) 12-34 Religión y --- --- --- ---
determinantes
psicosociales
(55) 19-24 Ansiedad y --- 182/Prev./10% --- ---
trastornos de
comportamiento
en la infancia
(56) 14-20 --- --- --- --- ---
(57) --- Problemas --- 12/Porc./2,6% 49/Porc./10,9% ---
de sueño
Medidas de frecuencia del comportamiento suicida: revisión sistemática 229

Tabla 5 (continuación)

Art. Rango edad Factor de riesgo Con factor de riesgo (número/medida/valor)

Suicidio Tentativa Ideación Suic. e Idea.

(58) 16-24 --- --- --- --- ---
a
(59) 13-16 Psicopatología con --- /IA/13-34% --- ---
o sin síntomas
psicóticos
(60) 18-24 Suicidio y --- 274-283/TI por --- ---
tentativa de 1.000 personas-
padres año/1,83-1,37
(61) 24-24 Dolor de cabeza --- 8-11/a /a --- ---
o abdominal
(62) 13-19 --- --- --- --- ---
(63) 15-18 --- --- --- --- ---
(64) 12-17 --- --- --- --- ---
(65) --- --- --- --- --- ---
(66) 16-17 --- --- --- --- ---
(67) 12-19 Padres con --- 17/a /a --- ---
psicopatología
a
(68) --- Déficit de atención --- /Porc./7-22% --- ---
con hiperactividad
(69) 16-18 Educación padres --- --- --- ---
y nivel económico
(70) --- --- --- --- --- ---
(71) 15-18 Episodio de auto- 126/TI/89,6 casos por --- --- ---
envenenamiento 100.000 personas-año
a
(72) 16-16 Madres con --- --- /Prev./29% ---
depresión
(73) 18-26 --- --- --- --- ---
(74) 12-17 --- --- --- --- ---
(75) 12-21 --- --- --- --- ---
(76) 10-21 --- --- --- --- ---
(77) 11-18 --- --- --- --- ---
FA: frecuencia absoluta; FAA: frecuencia absoluta acumulada; IA: incidencia acumulada; Porc.: porcentaje; Prev.: prevalencia; Prev. P:
prevalencia de periodo; PV: prevalencia vida; TI: tasa de incidencia; VM: valor medio.
a Valor no referido en el original.

relativa independientemente de que sea una prevalencia,
una incidencia acumulada, una prevalencia vida o un sim-
ple porcentaje. A veces nos ha sido muy difícil distinguir
entre prevalencia e incidencia acumulada puesto que ambas
son un porcentaje. Por otro lado, es lógico encontrar tan
solo 7 estudios donde se calcule la tasa de incidencia dado
que su significado en los estudios de comportamiento sui-
cida es más un término conceptual que real, puesto que en
la práctica resulta difícil recabar la información necesaria
para poder estimarla. Por este motivo y por la amplia varie-
dad de medidas encontradas, no se ha podido llevar a cabo
un metaanálisis.
En definitiva, el suicidio es un problema de salud pública
del cual la mayor parte de las organizaciones tratan de
esclarecer su nosología y describir mejoras en las medidas
preventivas, sin embargo, no centran su atención en la nece-
saria sistemática para medir su incidencia. La realización
de esta revisión ha puesto de manifiesto la amplia variabili-
dad en las medidas de frecuencia utilizadas, y la falta de
consenso existente en la comunidad científica en cómo
medir el comportamiento suicida en estudios longitudi-
nales. Este trabajo alerta sobre la necesidad de unificar
una estrategia de medición de la incidencia en los estu-
dios longitudinales del comportamiento suicida. Así, la guía
STROBE26,27 (Strengthening the Reporting of Observational
studies in Epidemiology) recomienda en su punto octavo
detallar los métodos de medición y especificar la compa-
rabilidad de los grupos si los hubiese.
La limitación fundamental de esta investigación radica
en la propia naturaleza de la misma dada la variabilidad
metodológica de los estudios analizados, que incluso no han
permitido la realización de un metaanálisis. En contraposi-
ción, la principal fortaleza de esta investigación recae en
la exhaustividad de la búsqueda y revisión de trabajos lon-
gitudinales por parte de un equipo multidisciplinar dentro
del Proyecto Universal que ha posibilitado poner en eviden-
cia la heterogeneidad del uso de las medidas de frecuencia
epidemiológicas en el comportamiento suicida.
230
Declaración de transparencia
El autor principal afirma que este manuscrito es un relato
honesto, preciso y transparente del estudio que se presenta,
que no se ha omitido algún aspecto importante del estudio.
Financiación
Este estudio está financiado por el Instituto de Salud
Carlos III (CD12/00440), ISCIII-FEDER (PI13/00343), ISCIII-
FIS (CM14/00125), ISCIII, Secretaria Nacional de Educación
Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación (SENESCYT-
Ecuador), ECA07/059 y AGAUR 2014 SGR 74.
Autoría
Todos los autores firmantes han contribuido en la ela-
boración total de este trabajo, desde la búsqueda de
información, análisis de datos, redacción y revisión del docu-
mento elaborado.
Conflicto de intereses
Los autores de este trabajo declaran que no existe conflicto
de intereses relacionados con este artículo.
Agradecimientos
El grupo de autores de este trabajo quiere agradecer a María
José Abellán, Consuelo López y Santiago de los Reyes, de la
Universidad de Cádiz, su colaboración y aportaciones en
la revisión bibliográfica realizada.
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www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Modelo predictivo de la funcionalidad en la

esquizofrenia: una aproximación desde el modelado de
ecuaciones estructurales
Natalia Ojeda a,∗ , Pedro Sánchez b,c , Ainara Gómez-Gastiasoro a , Javier Peña a ,
Edorta Elizagárate b,c,d , Jesús Ezcurra b , Naroa Ibarretxe-Bilbao a y Miguel Gutiérrez c,d,e

a
Facultad de Psicología y Educación, Universidad de Deusto, Bilbao, España
b
Unidad de Psicosis Refractaria, Hospital Psiquiátrico de Álava, Vitoria, España
c
Departamento de Neurociencias, Universidad del País Vasco, Leioa, Bizkaia, España
d
CIBERSAM, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, Madrid, España
e
Departamento de Psiquiatría, Hospital Universitario de Álava-Sede Santiago, Vitoria, España

Recibido el 24 de abril de 2018; aceptado el 30 de enero de 2019

Disponible en Internet el 8 de abril de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen

Síntomas clínicos; Introducción: Aunque la relación de los síntomas y las funciones cognitivas con la funcionalidad
Cognición; de pacientes con esquizofrenia es bien conocida, la complejidad de la patología hace necesario
Modelado de el estudio de esta relación por medio de un método más analítico que los enfoques de relaciones
ecuaciones simples.
estructurales; Material y métodos: Ciento sesenta y cinco pacientes con esquizofrenia se sometieron a una
Funcionamiento evaluación clínica (síntomas clínicos, insight, síntomas afectivos y ajuste premórbido). La neu-
premórbido; rocognición fue representada mediante una estructura de 5 factores obtenida por medio del
Esquizofrenia análisis factorial confirmatorio. La funcionalidad se obtuvo mediante la escala DAS-WHO y la
calidad de vida mediante la Escala de Calidad de Vida.
Resultados: Utilizando el modelado de ecuaciones estructurales (MEE), específicamente el
«measured-variable path analysis», el modelo de mediación formado por la capacidad neurocog-
nitiva, los síntomas clínicos y el funcionamiento premórbido mostró un buen ajuste con los datos
observados (Satorra-Bentler ␹2 = 604,83; RMSEA = 0,08; SRMR = 0,11; NNFI = 0,96; CFI = 0,97). La
velocidad de procesamiento, la memoria verbal y el funcionamiento premórbido predijeron
directamente la funcionalidad. La fluidez verbal predijo la funcionalidad de manera directa e
indirecta, a través de los síntomas negativos. Las funciones ejecutivas, el insight, los síntomas
afectivos y los datos cognitivos adicionales no contribuyeron de manera significativa al modelo.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: nojeda@deusto.es (N. Ojeda).

https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2019.01.007
1888-9891/© 2019 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Modelo predictivo de la funcionalidad en la esquizofrenia 233

Conclusiones: Los resultados indican que los síntomas negativos y el funcionamiento premór-
bido predicen directamente la funcionalidad, mientras que los factores cognitivos muestran
interacciones más complejas con los síntomas negativos y la funcionalidad. Estos resultados
deberían ser considerados para nuevas estrategias de intervención.
© 2019 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS An outcome prediction model for schizophrenia: A structural equation modelling

Clinical symptoms; approach
Cognition;
Abstract
Structural equation
Introduction: Although it is well-known that several factors such as symptoms and cognition are
modeling;
related with functional outcome in schizophrenia, the complex nature of the disorder makes
Premorbid
necessary to study their interaction by means of a more analytic method than simple linkages
functioning;
approaches.
Schizophrenia
Material and methods: One hundred and sixty-five patients with schizophrenia underwent a
clinical evaluation (including clinical symptoms, insight, affective symptoms and premorbid
adjustment). Neurocognition was represented by a 5-factor structure obtained by confirma-
tory factor analysis from a neurocognitive battery. The estimation for outcome was obtained
throughout the DAS-WHO scale, and quality of life with the Quality of Life Scale.
Results: Using structural equation modeling (SEM), specifically measured-variable path analy-
sis, a mediational model consisting of neurocognitive capacity linked to clinical symptoms
and premorbid functioning showed good fit to the observed data (Satorra-Bentler ␹2 = 604.83;
RMSEA = .08; SRMR = .11; NNFI = .96; CFI = .97). Processing speed, verbal memory and premor-
bid functioning directly predicted outcome. Verbal fluency predicted outcome both directly
and indirectly via negative symptoms. Executive functions, insight, affective symptoms, and
additional cognitive data did not significantly contribute to the model.
Conclusions: Results suggest that negative symptoms and premorbid functioning directly predict
outcome, whereas cognitive factors show more complex interactions with negative symptoms
and outcome. These results should be considered for new intervention strategies.
© 2019 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción normalmente no utilizan las técnicas analíticas que permi-

Diferentes medidas de las múltiples dimensiones de la
funcionalidad, tales como la discapacidad funcional y la
calidad de vida (QOL), han sido reconocidas como obje-
tivos esenciales en el tratamiento de la esquizofrenia1 .
La literatura revela que existen diversos factores asocia-
dos con la funcionalidad en la esquizofrenia. Por ejemplo,
un metaanálisis reciente sugiere que los síntomas psicó-
ticos tienen únicamente una relación moderada con la
QOL2 , aunque otros hallazgos han limitado esta afirmación
a los síntomas positivos3-5 . Entre los factores predictivos
de la funcionalidad más replicados se encuentran los défi-
cits neurocognitivos6-13 , los síntomas negativos12,14-20 y el
funcionamiento premórbido21-24 . Otras variables adicionales
muestran un valor predictivo más débil, como en el caso del
insight16,25-27 .
Sin embargo, debido a la naturaleza compleja del tras-
torno y a la multitud de variables a analizar, los enfoques
de conexiones simples, tales como las correlaciones y
regresiones, pueden no bastar para probar las diferen-
tes cuestiones interrelacionadas de manera simultánea25 .
Addington et al.28 argumentaron que uno de los principa-
les problemas de los estudios previos en este campo es que
ten modelar la dirección y la estructura de estas relaciones
entre las diferentes variables.
Karow et al.29 abogaron por la necesidad de realizar un
análisis diferencial de la funcionalidad en la esquizofre-
nia. El motivo se basó en sus resultados longitudinales, que
muestran diferentes patrones de la relación entre la psico-
patología y los diversos dominios de QOL, con arreglo a las
diferentes fases del trastorno y al ámbito del tratamiento.
Por tanto, el desarrollo y la validación de un modelo fiable de
QOL para un subgrupo relativamente homogéneo de pacien-
tes puede resultar una empresa provechosa que sin duda
puede facilitar la investigación sobre la mejora de los servi-
cios médicos y la valoración de los efectos del tratamiento,
además de ayudar a formular políticas más adecuadas para
dicho grupo diana.
Las relaciones entre los factores predictivos y la funcio-
nalidad, que podemos encontrar en estudios previos, pueden
haberse visto parcialmente empañadas por la insuficiente
consideración de la dinámica entre dichos factores predic-
tivos. Se ha sugerido, en diferentes poblaciones clínicas, la
conveniencia del método de modelado de ecuaciones estruc-
turales (MEE) para delinear relaciones multinivel entre los
factores predictivos de la funcionalidad30 . En un estudio
234 N. Ojeda et al.

reciente, Hwang et al.25 investigaron las interacciones entre Tabla 1 Características demográficas y clínicas (medias y
insight, funcionamiento ejecutivo, psicopatología y QOL, desviaciones estándar [DE]; frecuencias)
y reflejaron que la severidad de la psicopatología no solo
causa directamente una pobre QOL, sino que también afecta Edad en años, media ± DE 33,78 ± 10,82
de manera adversa al insight. Por otro lado, la función Años de formación, media ± DE 9,4 ± 3,03
ejecutiva desempeñó un papel importante a la hora de Sexo, n (%)
determinar la QOL, no solo directamente, sino también de Varones 138 (83,6)
manera indirecta al influir en la autoevaluación de los efec- Mujeres 27 (16,4)
tos secundarios. Por tanto, un insight y una función ejecutiva Etnia, n (%) 165 (100)
deficientes, causados por un nivel grave de psicopatología, Caucásica
pueden contribuir a un incremento de efectos secundarios Edad de inicio, media ± DE 22,42 ± 6,21
informados, lo cual deriva en una disfunción acumulativa en Tiempo desde el diagnóstico, media ± DE 13,44 ± 9,09
la vida diaria para los pacientes con esquizofrenia crónica. Número de hospitalizaciones, media ± DE 9,51 ± 7,18
De manera similar, Lipkovich et al.31 realizaron un path DSM-IV-TR, n (%)
analysis para examinar si el funcionamiento neurocognitivo Paranoide 153 (78,5)
predice la QOL a través de su efecto sobre los síntomas Desorganizado 16 (8,2)
positivos y negativos. Según sus argumentos, una de las Catatónico 10 (5,1)
limitaciones de este estudio es que los autores utilizaron No específico 16 (8,2)
solamente una única escala como medida de la funciona- PANSS-P, media ± DE 24,09 ± 10,84
lidad, la Heinrichs and Carpenter’s Quality of Life Scale, PANSS-N, media ± DE 26,97 ± 10,7
que ha sido fuertemente asociada con los síntomas negati- PANSS-G, media ± DE 49,63 ± 14,71
vos. Los autores reconocen que la sólida relación encontrada Escala de Depresión de Calgary, media ± DE 3,21 ± 4,53
entre los síntomas negativos y la Escala de Calidad de Vida Escala de Manías de Young, media ± DE 6,78 ± 11,3
puede deberse parcialmente a este solapamiento concep- DAS-WHO, media ± DE 12,79 ± 4.44
tual. Calidad de vida, media ± DE 38,66 ± 26,5
En este estudio tratamos de formular un modelo de la DAS-WHO: Disability Assessment Schedule; DSM-IV: The Diag-
funcionalidad en el estadio crónico de la esquizofrenia, nostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV; PANSS-G:
incluyendo variables clave propuestas por la literatura pre- General Psychopathology from Positive and Negative Syndrome
via, como factores predictivos significativos. Utilizamos MEE Scale; PANSS-N: Negative Symptoms from Positive and Negative
para abordar las asociaciones causales potenciales entre los Syndrome Scale; PANSS-P: Positive Symptoms from Positive and
síntomas clínicos, los factores neurocognitivos (basados en Negative Syndrome Scale.
la iniciativa de MATRICS)32 , el funcionamiento premórbido y
el resultado funcional (en ambas escalas QOL y DAS-WHO, y los pacientes estaban tratados con medicación atípica. Las
en el factor de funcionalidad latente, incluyendo estas dos características sociodemográficas se presentan en la tabla
medidas diferentes). Elegimos a pacientes crónicos estabili- 1. A todos los participantes se les realizó un examen médico
zados debido a que sus síntomas son menos volátiles y a que general, y todos cumplieron los criterios diagnósticos de
las relaciones entre las variables clínicas pueden presumirse esquizofrenia conforme al American Psychiatric Associa-
más estables que las propias de los pacientes en etapas más tion’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
agudas. A fin de superar las limitaciones de los estudios pre- cuarta edición-TR (DSM-IV-TR)33 , utilizando la Entrevista Clí-
vios, decidimos también incluir más de una medida de la nica Estructurada para DSM-IV (SCID-I). (Los índices kappa
funcionalidad. La comprensión más profunda de los factores de fiabilidad interevaluador oscilaron entre 0,83 y 0,91.) En
que pueden mejorar la funcionalidad ayudará a establecer el momento de la selección, todos los pacientes recibían
los mejores objetivos de tratamiento de la esquizofrenia. fármacos antipsicóticos. Los criterios de exclusión inclu-
Aplicamos MEE para probar simultáneamente una serie yeron antecedentes de inconsciencia significativa, retraso
de posibles hipótesis con respecto a las interrelaciones entre mental, situación neurológica relevante incluyendo enfer-
los factores predictivos de la funcionalidad en los pacientes medad cerebrovascular, hipertensión y déficits sensoriales
esquizofrénicos. La hipótesis que tratamos de examinar fue significativos.
la presencia de roles mediadores entre la falta de insight, los Todos los participantes colaboraron de manera voluntaria
diferentes factores cognitivos, la psicopatología, los datos y otorgaron su consentimiento informado escrito para par-
sociodemográficos y la funcionalidad, y los vínculos entre ticipar en el estudio, cuyo protocolo fue aprobado por el
estas variables mediadoras en los pacientes esquizofrénicos Comité de Ética del Departamento de Salud.
crónicos.

Material y métodos
Participantes
Ciento sesenta y cinco pacientes hospitalizados (días de hos-
pitalización: media: 435,62; DE: 1.307,831). Los pacientes
con esquizofrenia se seleccionaron del Hospital Psiquiátrico
de Álava (HPA), con un rango de edad de 18 a 55 años. Todos
Medidas
Medidas psicopatológicas
Los pacientes completaron una entrevista y una evaluación
psiquiátrica, incluyendo las escalas Positive and Nega-
tive Symptom Scale (PANSS)34 (␣ = 0,64 - ␣ = 0,81), Calgary
Depression Scale for Schizophrenia (␣ = 0,79)35 y Young
Mania Scale36 (␣ = 0,88). Se obtuvieron factores positivos
y negativos latentes utilizando los ítems de la escala para
Modelo predictivo de la funcionalidad en la esquizofrenia
estos constructos (P1 a P7 para síntomas positivos y N1 a N7
para síntomas negativos).
Medidas neuropsicológicas
La evaluación del funcionamiento neuropsicológico fue rea-
lizada por un neuropsicólogo, que desconocía los síntomas
psiquiátricos, la discapacidad funcional y los resultados de
QOL. La evaluación neuropsicológica incluyó las siguientes
pruebas: atención (prueba breve de atención37 [␣ = 0,82 -
␣ = 0,91]), memoria verbal (Memoria Lógica I y II de la Wechs-
ler Memory Scale [WMS-III]38 [␣ = 0,81]), funcionamiento
ejecutivo (Wisconsin Card Sorting Test [WCST]39 [␣ = 0,92]),
memoria de trabajo (Letter and Number Sequencing and
Digits Backwards de Wechsler Adult Intelligence Scale
[WAIS-III]40 [␣ = 0,92]), fluidez semántica y fonológica41 (fia-
bilidad test-retest = 0,92; fiabilidad interevaluador = 0,99),
velocidad de procesamiento (Stroop Color Naming Test42
[␣ = 0,89], Digit Symbol Substitution Test40 [fiabilidad test-
retest de 0,89 a 0,97] y Trail Making Test-Part A [␣ = 0,75]43 )
y memoria visual (Rey Complex Figure44 [fiabilidad intereva-
luador r = 0,91 - r = 0,96]). Esta estructura de factor cognitivo
ha sido previamente validada45 .
Funcionamiento premórbido
El funcionamiento premórbido se calculó con la escala Pre-
morbid Adjustment Scale (PAS)46 (␣ = 0,85). Dicha escala es
una escala de clasificación diseñada para evaluar el nivel
de funcionamiento en cuatro grandes áreas de los diversos
periodos de la vida del sujeto: accesibilidad social, aisla-
miento, relaciones con homólogos, capacidad de funcionar
fuera del núcleo familiar y capacidad de entablar lazos ínti-
mos socio-sexuales.
Discapacidad funcional
La discapacidad funcional se valoró utilizando la escala Disa-
bility Assessment Schedule (DAS-WHO)47 (␣ = 0,71 a 0,94),
que consiste en una escala de tipo Likert; las puntuaciones
oscilaron entre 0 (ausencia de discapacidad) y 5 (máxima
discapacidad). La puntuación 1 indica ya un grado de disca-
pacidad. Como la escala consta de 4 ítems, 20 es el máximo
de discapacidad posible. Cada puntuación superior a 12 se
interpreta normalmente como un deterioro funcional grave
en la literatura. DAS-WHO ofrece indicadores de cuatro
dominios caracterizados: gestión de autocuidados, compe-
tencia social, funcionalidad vocacional y contacto familiar.
Calidad de vida
La calidad de vida se evaluó utilizando la Quality of
Life Scale48 (␣ = 0,82 - 0,92), que consiste en una entre-
vista semiestructurada de evaluación clínica que incluye
21 ítems evaluados por el clínico sobre una escala de
7 puntos. Esta escala ofrece cuatro dominios diferentes
del funcionamiento: funcionamiento del rol instrumen-
tal, fundamento intrapsíquico, relaciones interpersonales y
objetos/actividades.
Análisis de los datos
Basándonos en la literatura previa2,4,5,12,16,17,31,49 , el modelo
hipotético a probar incluyó medidas neurocognitivas y
síntomas negativos como factores predictivos de la funciona-
lidad. Considerando la literatura citada anteriormente, no
235
se incluyeron en el modelo los síntomas positivos, debido
a la falta de relación que estos parecen tener con la
funcionalidad, tanto directamente como en su papel de
mediadores/moderadores de la relación entre las medi-
das neurocognitivas y funcionalidad. Dicha hipótesis fue
confirmada posteriormente en la presente muestra, y los
síntomas positivos mostraron índices de correlación no sig-
nificativa con la funcionalidad resultante: r = −0,11 −0,14
(p > 0,05). Utilizamos MEE para examinar nuestra hipótesis
entre los constructos de funcionamiento neurocognitivo, sín-
tomas negativos, funcionamiento premórbido, insight y QOL
en nuestra muestra. El MEE consiste en una combinación del
análisis de factores confirmatorios (CFA) y el path analy-
sis, entre los factores latentes, para determinar la relación
multinivel entre los factores predictivos de la funcionalidad
(incluso si se definen como constructos latentes no observa-
dos).
Los análisis se realizaron utilizando LISREL 8.8050 con
estimación máxima de probabilidad. Se utilizaron cinco
estadísticas diferentes de bondad de ajuste para valorar
el ajuste entre los modelos hipotéticos y los datos reales:
índice de ajuste comparativo (CFI), error cuadrático medio
de aproximación (RMSEA), residuo estandarizado cuadrático
medio (SRMR), índice de ajuste no normado (NNFI) y estadís-
tico ␹2 escalado de Satorra-Bentler para ajuste de los datos
no normales. Los valores ausentes se imputaron utilizando el
algoritmo Expectation-Maximization (EM), dado que se asu-
mió que los datos «faltan al azar» (prueba MCAR de Little:
␹2 = 292,074; p = 0,1). Las frecuencias de los datos ausentes
oscilaron entre el 0,6 y el 5,5%, dependiendo de la variable.
RMSEA indica el ajuste del modelo a la matriz de cova-
rianza y representa la raíz cuadrada de la cantidad media en
que difieren las covarianzas con respecto a sus estimaciones,
derivadas del modelo de factor planteado. El CFI compara
el modelo final con un modelo nulo de independencia, que
asume que todas las variables no se correlacionan con la
variable dependiente. Los valores de RMSEA y SRMR inferio-
res a 0,05 indican una cercanía muy ajustada, mientras que
los valores superiores a 0,08 indican un error de aproxima-
ción razonable51 . Los valores de NNFI y CFI iguales a 0,9 o
más indican un buen ajuste, mientras que un valor igual 0,95
o más indica un ajuste cercano50,52 .
Resultados
Modelado de ecuaciones estructurales para
relaciones entre neurocognición, síntomas clínicos,
funcionamiento premórbido y calidad de vida
El análisis factorial confirmatorio (CFA) reflejó que todas
las variables medidas contribuyeron significativamente a
sus respectivos factores latentes de dominios neurocog-
nitivos, síntomas negativos, funcionamiento premórbido y
QOL. Todas las cargas factoriales oscilaron entre 0,53 y 0,99
(valores estandarizados), lo cual indica que los constructos
latentes son fiables. Nuestros resultados respaldan la arqui-
tectura latente propuesta por la iniciativa de MATRICS en
cuanto a los factores neurocognitivos. Una diferencia rele-
vante es que nosotros incluimos la fluidez verbal como un
factor separado, en lugar de considerarlo parte del factor
de velocidad de procesamiento. El motivo de ello se basa en
236 N. Ojeda et al.

Figura 1 Modelo interactivo entre los factores cognitivos, síntomas clínicos, funcionamiento premórbido y calidad de vida en
pacientes esquizofrénicos.
Digit-Sy: Digit Symbol; LM-LT: memoria lógica a largo plazo; LM-ST: memoria lógica a corto plazo; N1: síntomas negativos de ítem
1; N2: síntomas negativos de ítem 2; N3: síntomas negativos de ítem 3; N4: síntomas negativos de ítem 4; N5: síntomas negativos
de ítem 5; N6: síntomas negativos de ítem 6; N7: síntomas negativos de ítem 7; PAS: escala de ajuste premórbido; PAS-1: escala
de ajuste premórbido ítem 1; PAS-2: escala de ajuste premórbido ítem 2; PAS-3: escala de ajuste premórbido ítem 3; PF: fluidez
fonética; PS: velocidad de procesamiento; QoL: calidad de vida; SF: fluidez semántica; Stroop-C: Stroop Color; TMT-A: test del
trazo parte A; VF: fluidez verbal; VM: memoria verbal.

los estudios previos realizados por nuestro grupo, que mues-
tran que la fluidez verbal puede contribuir a la estructura del
CFA como un factor independiente53 . El resto de los indica-
dores reflejaron también cargas elevadas sobre sus factores
latentes respectivos (fig. 1).
El path analysis de las variables sociodemográficas, sín-
tomas positivos, funciones ejecutivas e insight con respecto
a QOL no fue estadísticamente significativo, y por tanto se
eliminó de todas las pruebas de modelos posteriores. En
cuanto a los factores cognitivos, muchos guardaron una rela-
ción significativa con la QOL de manera directa, como en
el caso de la fluidez verbal, la memoria verbal y la veloci-
dad de procesamiento, o indirecta a través de la interacción
con los síntomas negativos en el caso de la fluidez ver-
bal. El modelo final obtenido para QOL se presenta en la
figura 1, y reflejó muy buenos índices de bondad de ajuste
Modelo predictivo de la funcionalidad en la esquizofrenia 237

Figura 2 Modelo interactivo entre factores cognitivos, síntomas clínicos, funcionamiento premórbido y discapacidad funcional en
pacientes esquizofrénicos.Digit-Sy: Digit Symbol; N1: síntomas negativos de ítem 1; N2: síntomas negativos de ítem 2; N3: síntomas
negativos de ítem 3; N4: síntomas negativos de ítem 4; N5: síntomas negativos de ítem 5; N6: síntomas negativos de ítem 6; N7:
síntomas negativos de ítem 7; PAS: escala de ajuste premórbido; PAS-1: escala de ajuste premórbido ítem 1; PAS-2: escala de ajuste
premórbido ítem 2; PAS-3: escala de ajuste premórbido ítem 3; PF: fluidez fonética; PS: velocidad de procesamiento; SF: fluidez
semántica; Stroop-C: Stroop Color; TMT-A: test del trazo parte A; VF: fluidez verbal.

(␹2 escalado de Satorra-Bentler = 420,41; RMSEA = 0,08; probamos las posibles interacciones entre datos sociode-
SRMR = 0,11; NNFI = 0,96; CFI = 0,97). mográficos, síntomas positivos, insight y DAS-WHO, que no
resultaron significativos.

Modelado de ecuaciones estructurales para

relaciones entre neurocognición, síntomas
clínicos, funcionamiento premórbido y
discapacidad funcional
El segundo modelo probado incluyó los mismos factores
predictivos, incluyéndose la discapacidad funcional (DAS-
WHO) como funcionalidad (fig. 2). Este modelo reflejó
también buenos índices de bondad de ajuste (␹2 esca-
lado de Satorra-Bentler = 398,9; RMSEA = 0,07; SRMR = 0,12;
NNFI = 0,96; CFI = 0,97). En este caso, el path analysis entre
memoria verbal y DAS-WHO no fue significativo. También
Modelado de ecuaciones estructurales para
relaciones entre neurocognición, síntomas
negativos, funcionamiento premórbido y
funcionalidad general (incluyendo QOL y DAS-WHO
como indicadores)
Por último, probamos si los hallazgos serían consistentes,
considerando un factor de funcionalidad latente unificado
que incluiría indicadores provenientes tanto de QOL como
de FD, obtenidos de dos escalas diferentes utilizadas en
este estudio (escalas DAS-WHO y QOL). El coeficiente de
238 N. Ojeda et al.

Figura 3 Modelo interactivo entre factores cognitivos, síntomas clínicos, funcionamiento premórbido y funcionalidad general en
pacientes esquizofrénicos.
Digit-Sy: Digit Symbol; LM-LT: memoria lógica a largo plazo; LM-ST: memoria lógica a corto plazo; N1: síntomas negativos de ítem
1; N2: síntomas negativos de ítem 2; N3: síntomas negativos de ítem 3; N4: síntomas negativos de ítem 4; N5: síntomas negativos
de ítem 5; N6: síntomas negativos de ítem 6; N7: síntomas negativos de ítem 7; PAS: escala de ajuste premórbido; PAS-1: escala
de ajuste premórbido ítem 1; PAS-2: escala de ajuste premórbido ítem 2; PAS-3: escala de ajuste premórbido ítem 3; PF: fluidez
fonética; PS: velocidad de procesamiento; SF: fluidez semántica; Stroop-C: Stroop Color; TMT-A: test del trazo parte A; VF: fluidez
verbal; VM: memoria verbal.

correlación entre FD y QOL fue muy alto (−0,74; p < 0,001),
lo cual sugiere que podrían compartir una varianza común
y, por tanto, podrían representar parcialmente un factor
latente de funcionalidad global. Por tanto, confirmando la
existencia de un solo factor latente de funcionalidad podría
aportarnos datos adicionales, y podría probar también la
fortaleza del modelo.
Como se refleja en la figura 3, nuestros resultados
respaldan la posibilidad de un factor latente de funciona-
lidad general compuesto por indicadores de las diferentes
medidas. Este modelo también reflejó buenos índices de
bondad de ajuste (␹2 escalado de Satorra-Bentler = 604,83;
RMSEA = 0,08; SRMR = 0,11; NNFI = 0,96; CFI = 0,97).
Discusión
El objetivo de este estudio fue examinar las relaciones com-
plejas entre el funcionamiento neurocognitivo, los síntomas
negativos, el funcionamiento premórbido y su impacto sobre
Modelo predictivo de la funcionalidad en la esquizofrenia
la discapacidad funcional y la QOL. Nuestro estudio ilus-
tra la complejidad de las relaciones entre estos factores
en la esquizofrenia. Como sugieren nuestros resultados,
los factores neurocognitivos causan una débil funcionali-
dad directamente, y también indirectamente a través de su
influencia sobre los síntomas negativos en esta población. De
manera más específica, la debilidad de la velocidad de pro-
cesamiento y la memoria verbal guardó una relación directa
con el deterioro de QOL y el resultado funcional, mientras
que la fluidez verbal se asoció a QOL y FD, tanto directa
como indirectamente, a través de los síntomas negativos.
El funcionamiento premórbido guardó también una relación
directa con QOL en pacientes con esquizofrenia crónica.
Las funciones ejecutivas y los síntomas positivos no refle-
jaron una asociación con QOL y FD, de manera directa o
indirecta. También encontramos resultados similares y con-
sistentes en cuanto a discapacidad funcional (DAS-WHO) y la
medida latente de la funcionalidad (que incluyó indicadores
tanto para las escalas DAS-WHO como QOL).
Estos hallazgos guardan consistencia, de alguna manera,
con los estudios previos. Por ejemplo, un estudio reciente31
que realizó un path analysis en la esquizofrenia reflejó que
los síntomas cognitivos (y en especial la velocidad de proce-
samiento) predecían la QOL a través de su efecto sobre los
síntomas negativos. Sin embargo, Lipkovich et al.31 realiza-
ron únicamente un path analysis en lugar de un modelado
completo de ecuaciones estructurales. Otra gran diferen-
cia con este estudio es que nosotros no encontramos una
ruta significativa entre los síntomas positivos y la funciona-
lidad en nuestra muestra. Sin embargo, nuestros resultados
relativos a la sintomatología positiva, y su falta de aso-
ciación significativa con la funcionalidad, son consistentes
con muchos enfoques previos de vinculación simple en la
literatura5,6,53-55 .
Hasta donde conocen los autores, este es el primer estu-
dio que ha utilizado MEE para analizar la relación entre
la estructura de los factores cognitivos propuesta por la
iniciativa de MATRICS, el funcionamiento premórbido y los
síntomas negativos con relación con la funcionalidad (inclu-
yendo la QOL y la discapacidad funcional) en el mismo
modelo para la esquizofrenia crónica. El valor predictivo
reflejado por los factores neurocognitivos parece especial-
mente relevante al compararse con la contribución de los
síntomas negativos, ya que son medidas más objetivas y
no se solapan conceptualmente al medirse. El análisis CFA
resalta la independencia entre los factores cognitivos en sí
mismos. Como se ha dicho anteriormente31 , la fuerte rela-
ción entre los síntomas negativos y la Escala de Calidad de
Vida puede haberse debido, en parte, a este solapamiento
conceptual.
Un punto interesante que no han considerado los anterio-
res path analysis, o estudios MEE6,28,49,56-58 , fue la inclusión
del funcionamiento premórbido como factor predictivo de
la funcionalidad en la esquizofrenia21,22,59 . Nuestros datos
añaden más evidencia a su relevancia, con relación a la fun-
cionalidad final en el curso del trastorno en los tres modelos
probados.
Hwang et al.25 reportaron que la psicopatología, el
insight, los efectos secundarios y el funcionamiento ejecu-
tivo interactúan de modo complejo para predecir la QOL.
Nosotros no incluimos los efectos secundarios de la medi-
cación, por lo que no podemos comparar directamente su
239
contribución. Otra diferencia importante entre estos dos
estudios es que Hwang et al. incluyeron el funcionamiento
ejecutivo como la única medida de la cognición, mien-
tras que nuestro estudio consideró el rol de seis factores
cognitivos independientes. Como se ha reportado en un estu-
dio reciente13 , nosotros encontramos que muchos factores
cognitivos, exceptuando los procedentes de las funciones
ejecutivas, han contribuido significativamente. En especial
la velocidad de procesamiento, la memoria verbal y la flui-
dez verbal jugaron un papel relevante en los modelos.
Los resultados del presente estudio deben contemplarse
en el contexto de las siguientes limitaciones. En primer
lugar, aunque el tamaño de la muestra era grande, solo
estaba formado por pacientes crónicos hospitalizados, y
posiblemente incluía a los pacientes con mayor afectación,
en comparación con los pacientes crónicos ambulatorios, lo
cual reduce la generalización de los resultados. En segundo
lugar, la estimación de IQ no se consideró como un crite-
rio de inclusión/exclusión para el presente estudio, lo cual
favorece la heterogeneidad del estatus cognitivo a lo largo
de toda la muestra. Por último, con relación a las medi-
das clínicas y de funcionalidad, utilizamos PANSS con el fin
de medir los síntomas negativos, en lugar de utilizar esca-
las más específicas, como Brief Negative Symptom Scale
(BNSS) o Clinical Assessment Interview for Negative Symp-
toms (CAINS), que podrían haber afectado a las puntuaciones
obtenidas. Del mismo modo, las medidas utilizadas para
valorar la funcionalidad de los pacientes no eran especí-
ficas de la esquizofrenia, y como en el caso de la escala
WHO-DAS, se midieron más dimensiones/constructos gene-
rales diferentes a la funcionalidad. Dicho esto, la utilización
de medidas más específicas podría haber originado pun-
tuaciones más precisas, especialmente en relación con los
síntomas negativos y a la funcionalidad, en esta muestra.
Conclusiones
En nuestra opinión, la inclusión en este estudio de dos medi-
das de la funcionalidad (las escalas QOL y DAS-WHO) y la
creación de un factor latente de la funcionalidad han con-
tribuido a fortalecer los resultados. Dicho de otro modo,
encontramos evidencia acerca de los factores predictivos
clínicos y neurocognitivos para un constructo latente, que
representan la varianza que tienen en común las diferen-
tes escalas. En su conjunto, estos resultados respaldan la
inclusión de objetivos adicionales en la planificación del tra-
tamiento de los pacientes esquizofrénicos, que abordan los
déficits cognitivos y los síntomas negativos60-65 , en particular
para los pacientes con esquizofrenia crónica66,67 .
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2019;12(4):242---250

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

El perfil de disregulación del SDQ y su relación con

conductas y pensamientos de suicidio en adolescentes
evaluados en contexto clínico
Irene Caro-Cañizares a,∗ , Rebeca García-Nieto b , Mónica Díaz de Neira-Hernando b ,
Sara A. Brandt a , Enrique Baca-García a y Juan J. Carballo b

a
Centro de Salud Mental, Departamento de Psiquiatría, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
b
Centro de Salud Mental Infantojuvenil, Departamento de Psiquiatría, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

Recibido el 28 de marzo de 2017; aceptado el 5 de julio de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen

Perfil de Introducción: La ideación suicida, la conducta suicida y las conductas autolesivas sin inten-
disregulación; ción suicida (autolesiones) son un grave problema de salud pública en la adolescencia. Una
Adolescentes; proporción significativa de de adolescentes evaluados en contexto clínico muestran un perfil
Conducta suicida; de disregulación (DP). El DP se caracteriza por inquietud, irritabilidad, «tormentas afectivas»,
Ideación suicida; inestabilidad emocional y agresiones que aparecen de forma desproporcionada ante determi-
Conductas autolesivas nadas situaciones, y parece estar relacionado con un mayor riesgo de pensamientos y conductas
sin intención suicida suicidas y autolesivas.
Métodos: Doscientos treinta y nueve adolescentes del Centro de Salud Mental Infantojuvenil
del Servicio de Psiquiatría de la Fundación Jiménez Díaz fueron evaluados con la Escala de
Fortalezas y Dificultades para obtener el DP y con la entrevista estructurada sobre suicidio y
autolesiones; se recogió también información sociodemográfica.
Resultados: Estudios de regresión logística mostraron que los adolescentes con elevación del
DP tenían más riesgo de presentar planes de suicidio, gestos suicidas e intentos suicidas. Igual-
mente, mostraron más riesgo de autolesiones.
Conclusiones: Los resultados apuntan a dificultades de autorregulación tras la presencia de pla-
nes de suicidio, gestos suicidas, intentos de suicidio y autolesiones. De cara al futuro, estudios
longitudinales permitirían esclarecer la dirección de dicha relación.
© 2018 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: irene.caro@fjd.es (I. Caro-Cañizares).

https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2018.07.001
1888-9891/© 2018 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
El perfil de disregulación del SDQ y su relación con conductas y pensamientos 243

KEYWORDS The SDQ dysregulation profile is associated with self-injurious thoughts

Dysregulation profile; and behaviors in adolescents evaluated at a clinical setting
Adolescents;
Abstract
Suicide behavior;
Introduction: Suicidal ideation, suicidal behavior, and non-suicidal self-injury behavior are
Suicide ideation;
serious public health problems among adolescents. A significant proportion of adolescents eva-
Non-suicide
luated in clinical settings meet criteria for the dysregulation profile (DP). DP is characterized
self-injury
by restlessness, irritability, ‘‘affective storms’’, mood instability, and aggression in a dispro-
portionate grade to the situation. This DP might be related to increased risk of self-injurious
thoughts and behaviors.
Methods: Two hundred and thirty-nine adolescents from the Child and Adolescent Outpatient
Psychiatric Services of the Jimenez Diaz Foundation, Madrid, were assessed with the Strengths
and Difficulties Questionnaire-Dysregulation Profile, the Self-Injurious Thoughts and Behaviors
Interview and socio-demographic questionnaires.
Results: Logistic regression showed that DP adolescents were at increased risk for suicide plans,
gestures, and suicide attempts. They also tended to present more self-injurious behaviors than
adolescents without DP.
Conclusions: Our results point to the role of self-regulatory problems in the presence of suicide
plans, suicide gestures, suicide attempts, and in non-suicidal self-injury behavior. Longitu-
dinal studies are needed to confirm the relationship between the Strengths and Difficulties
Questionnaire-Dysregulation Profile and self-injurious thoughts and behaviors.
© 2018 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción intención de causar la propia muerte, que por algún

Las conductas suicidas entre adolescentes (incluyendo el
suicidio, los intentos de suicidio, los gestos suicidas y la
ideación suicida) son un problema de salud pública con un
gran impacto en la salud y el bienestar de la población.
Además, en los últimos años este tipo de conductas se han
vuelto más frecuentes y con mayores consecuencias a nivel
psicosocial1,2 .
El suicidio es una de las principales causas de muerte
entre adolescentes en Europa3 y en todo el mundo4 . En
España, la prevalencia del suicido se ha visto aumentada
en los últimos años5,6 . No obstante, a pesar de que se han
identificado problemas emocionales y conductuales como
factores de riesgo ante una muerte prematura por diferentes
casusas entre los adolescentes, las ratios de fallecimiento
por suicidio no han sido claramente estudiadas en este
grupo de edad7 . Las discrepancias en el estudio del suici-
dio entre adolescentes pueden estar relacionadas, en parte,
con cuestiones teóricas relativas a la definición exacta de
la conducta suicida y las autolesiones8 . Resulta indispensa-
ble establecer definiciones claras que permitan diferenciar
ente conductas autolesivas con una intención de causar la
propia muerte (las conductas suicidas propiamente dichas)
de aquellas conductas autolesivas sin intención suicida (en
adelante, autolesiones; en la literatura, «non-suicidal self-
injury behaviors»)9 . Y más allá, es importante también
diferenciar entre las distintas experiencias suicidas que se
pueden manifestar, tales como la ideación suicida (la pre-
sencia de pensamientos acerca de causar la propia muerte),
los planes suicidas (la elaboración de planes acerca de
cómo causar la propia muerte), los gestos suicidas (los actos
autolesivos cometidos para convencer a terceros del deseo
de causar la propia muerte, cuando no existe esa inten-
ción) y los intentos de suicidio (los actos cometidos con
motivo no terminan en suicidio)8 . Utilizar un mismo sis-
tema de definición de constructos permitirá tanto a los
clínicos como a los investigadores en el campo detectar
con más precisión la presencia, la frecuencia y las carac-
terísticas de las diferentes experiencias suicidas y auto-
lesivas en la conducta adolescente. Igualmente, mejorará
la identificación de pacientes en riesgo y, como consecuen-
cia, la prevención de este tipo de conductas.
Está ampliamente recogido en la literatura que los pro-
blemas de salud mental son un factor de riesgo para
conducta suicida en adolescentes7 . A esto se suma que
una proporción significativa de los adolescentes que acu-
den a servicios de salud mental muestran una elevada
disregulación emocional y conductual que interfiere con
la evolución clínica y dificulta el pronóstico. Este grupo
de pacientes normalmente muestran inquietud, irritabi-
lidad, «tormentas afectivas», inestabilidad emocional y
agresiones que aparecen de forma desproporcionada ante
determinadas situaciones. Sin embargo, esta disregulación
no corresponde a ningún diagnóstico concreto de los actua-
les sistemas de clasificación diagnóstica10,11 . Ante este
problema a nivel de manejo clínico, se ha definido un
perfil de disregulación (DP por «disregulation profile»),
evaluado a través de la elevación en 3 subescalas de la
Child Behavior Checklist (CBCL12 ): comportamiento agre-
sivo, ansiedad/depresión y problemas atencionales13 . La
investigación al respecto apunta a que este DP puede ser
interpretado como un índice de problemas de autorregula-
ción a distintos niveles14 .
La investigación en torno al DP evaluado con el CBCL
(CBCL-DP) ha ido avanzando en las últimas décadas13 . Ade-
más, recientemente se ha descrito también un DP evaluado
con el Cuestionario de Fortalezas y Dificultades (SDQ, por
«Strengths and Difficulties Questionnaire»11,15 ), denominado
244
SDQ-DP. El SDQ ha mostrado similares características psi-
cométricas que el CBCL, además de ser más sencillo de
aplicar16---19 . Los estudios en torno al SDQ-DP han mostrado
una adecuada validez11,20 , a la vez que se han encontrado
similares prevalencias y correlatos con psicopatología que
en los estudios que utilizaron el CBCL-DP10 .
Igualmente, se ha probado la relación entre una mayor
intensidad de DP y unas mayores limitaciones funciona-
les, así como una mayor severidad de los síntomas20 . Su
presencia en la infancia y la adolescencia parece estar rela-
cionada con un mayor riesgo de desarrollo de psicopatología,
trastornos emocionales, problemas de consumo de sustan-
cias, así como rasgos de personalidad desadaptativos en la
adultez20---24 . No obstante, la relación entre las conductas
suicidas y el DP es un campo de estudio aún en desarrollo.
Los escasos estudios hasta la fecha acerca de la rela-
ción entre el CBCL-DP y las conductas suicidas apuntan a
un mayor riesgo de ideación suicida e intentos de suicidio
en niños y adolescentes con mayores niveles de CBCL-DP. Se
han observado mayores conductas suicidas en el grupo con
mayores niveles de CBCL-DP, en estudios con muestra clínica
y no clínica de adolescentes de entre 11 y 18 años en Esta-
dos Unidos20 . Un estudio longitudinal con muestra clínica en
Alemania mostró una mayor cantidad de intentos de suici-
dio e ideación suicida aguda a los 19 años de edad entre
aquellos sujetos que mostraron mayores niveles de CBCL-
DP cuando fueron evaluados a los 8 y 11 años de edad22 .
Igualmente, se ha detectado que mayores niveles de CBCL-
DP podrían actuar como un indicador de mayor frecuencia
y severidad de ideación suicida en una amplia muestra de
sujetos entre 6 y 18 años24 . Finalmente, en un estudio lon-
gitudinal de 23 años de duración con jóvenes en riesgo de
trastorno afectivo mayor se observó que aquellos sujetos
con mayores niveles de trastorno bipolar pediátrico eva-
luado con el CBCL (el llamado CDCL-JBD, cuya equivalencia
con el DP ha sido probada posteriormente) mostraron mayo-
res niveles de pensamientos y conductas suicidas a lo largo
del desarrollo25 . No obstante, estos trabajos no diferencian
claramente entre ideación suicida y planes suicidas, o entre
gestos suicidas, intentos suicidas y conductas autolesivas sin
intención suicida. Dado que los resultados apuntan a que la
presencia de DP puede actuar como factor de riesgo en dife-
rentes aspectos de la conducta suicida, resulta importante
poder diferenciarlos. Además, hasta la fecha, los autores
no han encontrado literatura acerca de la relación entre las
conductas suicidas y la presencia de DP evaluado con el SDQ-
DP. El objetivo del presente estudio es, por tanto, estudiar
la relación entre la presencia de DP, evaluado con SDQ-DP,
y la prevalencia de los pensamientos y conductas suicidas
en una muestra clínica de adolescentes. La hipótesis que se
baraja es que aquellos adolescentes con mayores niveles de
DP mostrarán mayor cantidad de pensamientos y conductas
suicidas que los adolescentes con menores niveles de DP.
Métodos
Muestra
Se seleccionaron 267 sujetos que acudieron a las consul-
tas externas de salud mental infantojuvenil del Servicio de
Psiquiatría de la Fundación Jiménez Díaz (Madrid) entre
I. Caro-Cañizares et al.
noviembre de 2011 y octubre de 2012. Se excluyeron los
sujetos menores de 11 años y aquellos cuyos responsables
legales no podían comprender los cuestionarios. También
se descartaron aquellos sujetos que no terminaron de
completar los cuestionarios. La muestra final consistió en
239 sujetos. Análisis comparativos entre el grupo de pacien-
tes excluidos y la muestra final mostraron que no existían
diferencias en las principales características psicosocia-
les y clínicas (edad, sexo, etnia, acontecimientos vitales
estresantes, limitaciones funcionales, nivel socioeconó-
mico, organización familiar, diagnósticos, historia personal
y familiar de suicidio, niveles de ideación suicida, planes
suicidas, gestos suicidas, intentos de suicidio y autolesiones
sin intención suicida). Únicamente se encontraron diferen-
cias significativas en la subescala Pensamientos acerca de
autolesiones sin intención suicida, de la Entrevista sobre
Conductas y Pensamientos Autolesivos (SITBI, por «Self-
Injurious Thoughts and Behaviors Interview»)8 (␹2 = 3,875,
Df = 1, p = 0,049).
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la
Fundación Jiménez Díaz y se ha llevado a cabo según los
estándares éticos recogidos en la Declaración de Helsinki
de 1964 y sus posteriores correcciones. Se obtuvo el con-
sentimiento informado de todos los participantes y de sus
representantes legales.
Instrumentos
Se aplicó la versión española de la SITBI8,26 a todos los suje-
tos. Se trata de una entrevista estructurada que evalúa la
presencia, la frecuencia y otras características de las dife-
rentes experiencias suicidas: la ideación suicida, los planes
suicidas, los gestos suicidas, los intentos de suicidio y las
autolesiones sin intención suicida.
Igualmente, se administró a los representantes legales
de los sujetos la versión española del SDQ, en su versión
para padres15 . El SDQ es un cuestionario compuesto por
25 ítems tipo Likert, que proporciona información acerca
de 5 subescalas. Las primeras 4 evalúan síntomas emocio-
nales, problemas conductuales, hiperactividad y problemas
de relación con iguales, mientras que la quinta subescala
evalúa conductas prosociales. El DP que se obtiene de
esta escala (SDQ-DP) se calcula a partir de 2 de los ítems
de la subescala de síntomas emocionales, 2 ítems de la
subescala de problemas conductuales y un ítem de la subes-
cala de hiperactividad11 . El punto de corte recomendado
para definir el SDQ-DP es ≥ 5 (sensibilidad = 94,6%; espe-
cificidad = 80%; alfa de Cronbach = 0,52)11 . En el presente
estudio se utilizó este punto de corte, definido por Holt-
mann et al.11 como criterio para distinguir entre el grupo
de adolescentes con mayores niveles de DP y el grupo de
adolescentes con menores niveles de DP (grupos SDQ DP y
SDQ NO DP, respectivamente).
Se aplicó la Escala de Acontecimientos Vitales
Estresantes27 para obtener información acerca de estresores
vitales. En este caso, los adolescentes deben responder
si un determinado acontecimiento les ha ocurrido en los
últimos 3 años.
Finalmente se recogió información acerca de datos
sociodemográficos, factores evolutivos, historia médica y
antecedentes de salud mental y de tratamiento, tanto
El perfil de disregulación del SDQ y su relación con conductas y pensamientos
personales como familiares, a través de una entrevista
semiestructurada. Los clínicos que atendieron a los sujetos
también completaron la Escala de Evaluación Global para
Menores (C-GAS, de «Children’s Global Assessment Scale»28 ).
Esta escala permite hacer una estimación de la severidad de
la sintomatología de un paciente.
Análisis de datos
Se aplicaron las pruebas de Chi-cuadrado y t de Student
para estudiar las diferencias en cuanto a sexo, edad, datos
sociodemográficos, acontecimientos vitales estresantes y
puntuaciones en las escalas SITBI y C-GAS, en función del
grupo (SDQ DP frente a SDQ NO DP).
Una vez que se identificaron las variables de interés,
se llevó a cabo un análisis de datos por pasos, similar al
realizado por Holtmann et al.22 : se aplicaron modelos de
regresión logística para examinar la relación entre las pun-
tuaciones en SDQ-DP y la escala SITBI, en 2 pasos. En el
primer modelo se introdujeron como covariables los acon-
tecimientos vitales estresantes y el género, lo que permitió
estimar el efecto de SDQ-DP independientemente de estas
2 variables, que podrían actuar como potenciales variables
de confusión. En el segundo modelo se introdujo también la
puntuación C-GAS como covariable, lo que permitió contro-
lar el posible efecto del nivel de funcionamiento psicosocial
en la relación.
Resultados
Características de la muestra
La muestra final se compuso de 239 sujetos (63,6% hombres,
IC 95% 57,33-69,44; 36,4% mujeres, IC 95% 30,56-42,67) con
edades comprendidas entre los 11 y los 17 años (M = 14,11,
DT = 1,92). La mayor parte de los sujetos eran caucásicos
(92,9%, IC 95% 83,12-91,42), vivían con su familia de ori-
gen (88,6%, IC 95% 83,12-91,42) y vivían en una familia
con ingresos superiores a los 2.000 D mensuales (57,5%, IC
95% 50,34-64,41). El 7,2% de los sujetos (IC 95% 4,99-11,09;
n = 17) era adoptado y el 43,2% (IC 95% 36,57-49,02; n = 102)
había repetido al menos un curso escolar.
Estudios comparativos SDQ-DP
El 24,3% de los sujetos (IC 95% 19,27-30,08; n = 58) mostró
niveles de DP elevados (el denominado «grupo SDQ DP»),
mientras que el 75,7% de los sujetos (IC 95% 69,92-
80,73; n = 181) mostró bajos niveles de DP (el denominado
«grupo SDQ NO DP»). Las características sociodemográficas
de ambos grupos están recogidas en la tabla 1. Únicamente
se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos
en función del sexo (␹2 = 6,473, gl = 1, p = 0,011).
La distribución de los diagnósticos se encuentra recogida
en la tabla 2. No se encontraron diferencias significativas
entre los 2 grupos en función del diagnóstico (␹2 = 6,169,
gl = 5, p = 0,290). La distribución de la prevalencia de las
conductas suicidas y autolesiones, evaluadas con la escala
SITBI, se encuentra recogida en la tabla 2. El grupo SDQ DP
mostró significativamente mayores niveles de prevalencia
245
en las subescalas Ideación suicida, Gestos suicidas, Intentos
de suicidio y Conductas autolesivas sin intención suicida.
Estudios de regresión
Los resultados de los estudios de regresión logística se
encuentran recogidos en la tabla 3. El primer modelo
de regresión logística, que examina la relación entre el
nivel de SDQ-DP y la escala SITBI, mostró significación para
las variables «planes suicidas» (t = 4,553, gl = 1, p = 0,033),
«gestos suicidas» (t = 7,590, gl = 1, p = 0,006), «intentos de
suicidio» (t = 8,978, Df = 1, p = 0,003) y «autolesiones sin
intención suicida» (t = 4,425, gl = 1, p = 0,035). El segundo
modelo de regresión logística continuó siendo signifi-
cativo para las subescalas «gestos suicidas» (t = 6,580,
gl = 1, p = 0,010) e «intentos de suicidio» (t = 8,990, gl = 1,
p = 0,003).
Discusión
En el presente trabajo se ha llevado a cabo un estudio obser-
vacional transversal que permitiera conocer la prevalencia
de los diferentes pensamientos y conductas de la experien-
cia suicida en una muestra clínica de adolescentes con un
elevado nivel de SDQ-DP, en comparación con adolescentes
con bajos niveles de SDQ-DP.
Los principales resultados apuntan a que, en primer lugar,
los adolescentes con mayores niveles de DP muestran signi-
ficativamente más riesgo de planes suicidas, gestos suicidas
e intentos de suicidio que aquellos con menores niveles de
DP. Estos resultados concuerdan con los datos recogidos en
la literatura previa20,22,24,25 , que apuntaba la relación entre
el DP evaluado y el CBCL-DP y un mayor riesgo de presentar
pensamientos y conductas suicidas. No obstante, los resul-
tados del presente estudio permiten distinguir con mayor
especificidad qué tipos de conductas y pensamientos de la
experiencia suicida están relacionados con DP. En concreto,
permiten identificar el DP como factor de riesgo específica-
mente para los planes de suicidio, los gestos suicidas y los
intentos de suicidio, lo que resalta el papel de los problemas
en autorregulación que pueden encontrarse tras este tipo de
conductas14 .
En segundo lugar, los resultados han permitido observar
que los adolescentes con mayores niveles de DP tien-
den a presentar también más riesgo de autolesiones que
aquellos con menores niveles de DP. Este resultado es
novedoso, ya que en estudios previos hasta la fecha no
se había realizado la distinción entre conductas suicidas
y autolesiones13,20,22,24,25 . Tras una búsqueda bibliográfica
exhaustiva, los autores solo han encontrado 2 trabajos
acerca de la relación entre las autolesiones y el SDQ, aun-
que no específicamente con el SDQ-DP. En dichos trabajos
se encontró una relación bidireccional entre la gravedad de
la psicopatología y las autolesiones únicamente entre las
niñas29 , y una relación entre el nivel de estrés psicológico
percibido y las autolesiones en un grupo de adolescentes
alemanes30 .
Resulta destacable que en el presente trabajo la aso-
ciación más fuerte y consistente ocurre entre el grupo con
elevado DP y los gestos suicidas y los intentos de suicidio. La
relación ente DP y la ideación suicida, los planes de suicidio
 246
Tabla 1 Características sociodemográficas de la muestra, categorizada en función del SDQ-DP
SDQ DP, n (%, IC 95%) SDQ NO DP, n (%, IC 95%) Total
Muestra 58 (24,27, 19,27-30,08) 181 (75,73, 69,92-80,73) N = 239 (100%)
Media (DT) Media (DT) Media (DT) t gl p, prueba t de Student
Edad (rango: 11-17 años) 14,23 (2,009) 14,08 (1,899) 14,11 (1,922) −0,515 236 0,607
n (%, IC 95%) n (%, IC 95%) n (%, IC 95%) ␹2 gl p, prueba Chi-cuadrado
Sexo 6,473 1 0,011
Varones 45 (77,6, 65,34-86,41) 107 (59,1, 51,84-66,02) 152 (63,6, 57,33-69,44)
Mujeres 13 (22,4, 13,59-34,66) 74 (40,9, 33,98-48,16) 87 (36,4, 30,56-42,67)
Complicaciones obstétricas y perinatales
Prenatal (sí) 31 (59,6, 40,8-65,67) 79 (46,5, 36,63-50,93) 110 (49,5, 39,82-52,36) 2,752 1 0,097
Perinatal (sí) 17 (32,1, 19,18-42,01) 58 (33, 25,68-39,15) 75 (32,8, 25,83-37,52) 0,014 1 0,905
Posnatal (sí) 2 (3,7, 0,95-11,73) 13 (7,6, 3,82-11,23) 15 (6,7, 3,84-10,1) 1,003 1 0,317
Etnia 3,211 5 0,668
Caucásica 53 (96,4, 81,36-96,26) 157 (91,8, 81,03-90,93) 210 (92,9, 83,12-91,42)
Latinoamericana 0 (0,00, 0,0-0,62) 1 (0,6, 0,1-3,06) 1 (0,4, 0,07-2,33)
Asiática 0 (0,00, 0,0-0,62) 1 (0,6, 0,1-3,06) 1 (0,4, 0,07-2,33)
Gitana 0 (0,00, 0,0-0,62) 2 (1,2, 0,3-3,94) 2 (0,9, 0,23-3)
Negra 1 (1,8, 0,31-9,14) 1 (0,6, 0,1-3,06) 2 (0,9, 0,23-3)
Otras 1 (1,8, 0,31-9,14) 9 (5,3, 2,64-9,18) 10 (4,4, 2,29-7,53)
Rendimiento académico 1,795 1 0,180
Curso escolar repetido (sí) 29 (50,9, 37,54-62,46) 73 (40,8, 33,46-47,61) 102 (43,2, 36,57-49,02)
Adoptado
Sí 5 (8,8, 3,74-18,64) 12 (6,7, 3,83-11,23) 17 (7,2, 4,99-11,09) 0,265 1 0,607
Nivel educativo de la madre 0,460 3 0,928
Sin formación 3 (5,2, 1,77-14,14) 6 (3,4, 1,53-7,04) 9 (3,8, 1,99-7)
Educación primaria 11 (19, 10,93-30,85) 32 (18, 12,81-23,89) 43 (18, 13,64-23,36)
Educación secundaria 18 (31, 20,62-43,80) 59 (33,1, 26,19-39,73) 77 (32,6, 26,61-38,38)
Formación universitaria 26 (44,8, 32,75-57,55) 81 (45,5, 37,69-52,03) 107 (45,3, 38,60-51,11)
Nivel educativo del padre 4,369 2 0,113
Sin formación 0 (0,00, 0,0-0,62) 6 (3,31, 1,53-7,04) 6 (2,51, 1,16-5,37)
Educación primaria 13 (22,41, 13,59-34,66) 26 (14,36, 10-20,22) 39 (16,31, 12,17-21,53)
Educación secundaria 28 (48,27, 35,93-60,84) 83 (45,85, 38,76-53,13) 111 (46,44, 40,23-52,77)
Formación universitaria 17 (29,31, 19,18-42,01) 66 (36,46, 29,8-43,69) 83 (34,72, 28,98-40,96)
Ingresos per cápita (euros mensuales) 2,905 4 0,574
> 2.500 14 (29,8, 14,96-36,53) 48 (34,5, 20,62-33,39) 62 (33,3, 20,8-31,85)
2.000-2.500 12 (25,5, 12,25-32,77) 33 (23,7, 13,29-24,5) 45 (24,2, 14,38-24,26)
1.500-1.999 8 (17, 7,16-24,93) 22 (15,8, 8,17-17,72) 30 (16,1, 8,94-17,35)
500-1.499 13 (27,7, 13,59-34,66) 30 (21,6, 11,86-22,67) 43 (23,1, 13,64-23,36)
< 500 0 (0,00, 0,0-0,62) 6 (4,3, 1,53-7,04) 6 (3,2, 1,116-5,37)

I. Caro-Cañizares et al.
Convivencia 7,898 5 0,162
Familia de origen 49 (84,5, 73,07-91,62) 161 (89,9, 83,55-92,73) 210 (88,6, 83,12-91,42)
Familia adoptiva 5 (8,6, 3,74-18,64) 12 (6,7, 3,83-11,23) 17 (7,2, 4,49-11,09)
Otros familiares 0 (0,00, 0,0-0,62) 3 (1,7, 0,57-4,76) 3 (1,3, 0,43-3,62)
Institución 3 (5,2, 1,77-14,14) 1 (0,6, 0,1-3,06) 4 (1,7, 0,65-4,22)
Múltiple 1 (1,8, 0,31-9,14) 1 (0,6, 0,1-3,06) 2 (0,9, 0,23-3)
Otros 0 (0,00, 0,0-0,62) 1 (0,6, 0,1-3,06) 1 (0,4, 0,07-2,33)
DT: desviación típica; SDQ-DP: Strengths and Difficulties Questionnaire-Dysregulation Profile.
El perfil de disregulación del SDQ y su relación con conductas y pensamientos 247

Tabla 2 Características clínicas de la muestra, categorizada en función del SDQ-DP

SDQ DP, n (%, SDQ NO DP, n Total
IC 95%) (%, IC 95%)
Muestra 58 (24,27) 181 (75,73) N = 239 (100%)
n (%, IC 95%) n (%, IC 95%) n (%, IC 95%) ␹2 gl p, prueba
Chi-cuadrado
Diagnóstico (n = 236) 6,169 5 0,290
Trastornos 41 (71,9, 123 (68,7, 164 (69,5, 63,3-75)
conductuales 59-81,9) 61,5-75)
Trastornos 5 (8,8, 9 (5, 2,6-9,2) 14 (5,9, 3,57-9,7)
emocionales 3,8-18,9)
Trastornos de ansiedad 8 (14, 7,2-25,3) 19 (10,6, 27 (11,4, 7,9-16,1)
6,9-15,9)
Trastornos de 1 (1,8, 0,3-9,2) 10 (5,6, 11 (4,7, 2,6-8,1)
conducta alimentaria 3,06-9,9)
Otros 2 (3,5, 8 (4,5, 2,2-8,5) 10 (4,2, 2,3-7,6)
0,9-11,9)
Ninguno 0 (0, 0-6) 10 (5,6, 10 (4,2, 2,3-7,6)
3,06-9,9)
Total 57 (24,2, 179 (75,8, 236 (100, 98-100)
19,1-30) 70-80)

Media (DT) Media (DT) Media (DT) t gl p, prueba t de

Student
C-GAS (n = 235) 61,91 (9,177) 68,93 (10,929) 67,23 (10,936) 4,379 233 < 0,001***
CDI (n = 238)
Disforia 70,03 (21,925) 56,99 (26,115) 60,17 (25,732) −3,432 236 0,001**
Autoestima negativa 62,26 (27,149) 42,08 (29,719) 47,00 (30,326) −4,550 232 < 0,001***
Total 64,66 (27,061) 44,71 (31,476) 49,57 (31,592) −4,335 236 < 0,001***
STAXI-NA (n = 216)
Temperamento rasgo 64,05 (29,611) 53,56 (26,809) 56,23 (27,859) −2,440 214 0,016*
Reacción rasgo 55,71 (29,562) 52,62 (30,264) 53,41 (30,049) −0,657 214 0,512
Ira rasgo (total) 57,87 (31,341) 49,11 (30,346) 51,34 (30,768) −1,833 214 0,068
Ira externa 56,22 (32,409) 43,95 (31,296) 47,07 (51,959) −2,487 214 0,014*
Ira interna 54,73 (33,865) 43,17 (32,779) 46,12 (33,364) −2,238 214 0,026*
Control externo 54,49 (38,529) 63,67 (32,734) 61,33 (34,443) 1,714 214 0,088
Control interno 45,89 (33,617) 61,50 (31,979) 57,52 (33,036) 3,084 214 0,002**
Control total 45,89 (34,712) 61,28 (32,347) 57,34 (33,568) 2,987 213 0,003**
Escala de 7,50 (3,374) 5,29 (3,728) 5,84 (3,759) −3,860 214 < 0,001***
Acontecimientos
Vitales Estresantes
(n = 216)
C-GAS: Children’s Global Assessment Scale; CDI: Children’s Depression Inventory; DT: desviación típica; IC 95%: intervalo de confianza
del 95%; SDQ-DP: Strengths and Difficulties Questionnaire-Dysregulation Profile; STAXI-NA: State-Trait Anger Expression Inventory for
Children and Adolescents.
En negrita resultados significativos, según sigue: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001.

y las autolesiones ha sido menos potente. Estos resultados
apuntan a que el DP parece asociarse con más fuerza con
rasgos de impulsividad y alteraciones de conducta graves
(como los que subyacen a los gestos e intentos de suici-
dio), mientras que tiene menos fuerza en su relación con
los aspectos más cognitivos de la experiencia suicida (ideas,
planes o pensamientos de suicidio).
Esto llevaría a plantearse que los adolescentes con
mayores niveles de DP tienen mayor riesgo de cometer
actos más graves. En general, los adolescentes con mayores
niveles de DP se caracterizarían por un mayor nivel de
impulsividad y una mayor tendencia a la evitación del
daño, así como por un menor nivel de dependencia de la
recompensa y una menor persistencia14 . Podría resultar
contradictorio que las personas con mayor tendencia a la
evitación del daño tuvieran más riesgo de cometer intentos
de suicidio o algún tipo de autolesión, sin embargo, dado
que los adolescentes con mayor DP parecen acarrear tam-
bién mayores niveles de sufrimiento mental (en términos de
severidad psicopatológica y adversidad psicosocial, como se
ha mencionado anteriormente20 ), sería razonable suponer
que en esos casos las conductas suicidas y las autolesiones
248 I. Caro-Cañizares et al.

Tabla 3 Chi-cuadrado y regresión logística entre SDQ-DP y SITBI (sexo y acontecimientos vitales estresantes como covariables
en el primer modelo; C-GAS como covariable en el segundo modelo)

SDQ-DP SDQ-DP (sexo y SDQ-DP (sexo,

acontecimientos acontecimientos
vitales estresantes vitales estresantes
como covariables) y C-GAS como
covariables)
␹2 (p) Wald (p) Wald (p)
SITBI
Ideación suicida 4,645 (0,031)* 2,059 (0,151) 1,621 (0,203)
Planes suicidas 3,682 (0,055) 4,553 (0,033)* 3,603 (0,058)
Gestos suicidas 15,333 (0,000)*** 7,590 (0,006)** 6,580 (0,010)*
Intentos de suicidio 5,873 (0,015)* 8,978 (0,003)** 8,990 (0,003)**
Pensamientos autolesivos sin intención suicida 0,313 (0,576) 0,149 (0,700) 0,524 (0,460)
Conductas autolesivas sin intención suicida 7,642 (0,006)** 4,425 (0,035)* 2,455 (0,117)
C-GAS: Children’s Global Assessment Scale; SDQ-DP: Strengths and Difficulties Questionnaire-Dysregulation Profile; SITBI: Self-Injurious
Thoughts and Behaviors Interview.
En negrita resultados significativos, según sigue: * p < 0,05; ** p < 0,01.

estarían actuando como estrategias de evitación de dicho
sufrimiento psicológico. En cuanto a la elevada impulsivi-
dad, como rasgo de personalidad, es un conocido factor
de riesgo para diferentes tipos de conducta autolesivas3 .
Y, finalmente, en cuanto a la baja dependencia de la
recompensa y la baja persistencia, podrían ser rasgos
que dificultan a los adolescentes en riesgo el desarrollo
de conductas más adaptativas, contribuyendo al posible
desarrollo futuro de trastornos de la personalidad21 .
La relación entre DP y los niveles de severidad psi-
copatológica, adversidad psicosocial, dificultades en la
autorregulación y limitaciones funcionales ha sido amplia-
mente estudiada con el CBCL-DP14,20,22---25 . Una disregulación
severa se ha relacionado con la aparición temprana de ras-
gos temperamentales asociados a una futura enfermedad a
nivel de personalidad (tales como trastornos de personali-
dad del cluster B, hostilidad, impulsividad y conductas de
riesgo21,25,31 ).
Si tomamos toda la evidencia en conjunto, podríamos
pensar en la necesidad de nuevas vías de intervención que
estén específicamente centradas en el desarrollo de habili-
dades de regulación emocional y conductual.
No obstante, los resultados del presente estudio deben
ser interpretados con cautela, dadas ciertas limitaciones.
Los instrumentos utilizados están basados en autoinformes,
lo que podría sesgar la información. Igualmente, no se
calculó ningún índice de acuerdo interjueces sobre los diag-
nósticos realizados por los clínicos y el origen clínico de
la muestra podría dificultar la generalización de los resul-
tados. Además, el DP ha sido evaluado únicamente con el
SDQ-DP y no hay medidas del CBCL-DP que puedan utilizarse
como referencia, aunque la literatura previa ha señalado
la equivalencia entre ambas medidas16---19 . Por último, dado
que los análisis son transversales, no es posible establecer
claramente la dirección de las relaciones encontradas. No
obstante, la consistencia de los resultados obtenidos con
aquellos recogidos en la literatura previa favorece la inter-
pretación de los datos.
A pesar de las mencionadas limitaciones, hasta la fecha
este es el primer trabajo que ha explorado la relación
entre el SDQ-DP y el riesgo de conductas y pensamientos
suicidas en adolescentes. El hecho de que el SDQ-DP mues-
tre propiedades psicométricas similares al CBCL-DP, siendo
más breve y sencillo de aplicar11,15,17,19,32 , favorece su uso
en el ámbito clínico17 . Podría utilizarse como una herra-
mienta de cribado, permitiendo a los clínicos identificar
los casos de riesgo para los cuales sería necesaria una eva-
luación más exhaustiva. Los resultados, además, señalan la
importancia de una detección temprana y una intervención
específica para la prevención de las diferentes conductas
suicidas.
En resumen, se podría decir que los adolescentes son
un grupo de población de riesgo para la aparición de con-
ductas suicidas33 . Además, aquellos que padecen algún tipo
de problema de salud mental, especialmente dificultades
emocionales y conductuales y aquellos expuestos a aconteci-
mientos vitales estresantes o familias disfuncionales4,7,34,35 ,
tendrían un riesgo mayor. En concreto, una disregula-
ción emocional severa en la adolescencia es un factor
de riesgo elevado para la aparición de planes de suici-
dio, gestos suicidas e intentos de suicidio, así como de
autolesiones.
Conclusión
El DP evaluado con el SDQ-DP es un útil indicador para
identificar adolescentes en riesgo de mayor limitación fun-
cional, severidad clínica y conductas suicidas, en concreto,
planes suicidas, gestos suicidas, intentos de suicidio y auto-
lesiones. El SDQ-DP podría ser utilizado como cuestionario
breve para evaluar el nivel de severidad global en adoles-
centes.
Resulta fundamental en el ámbito clínico diferenciar las
distintas conductas suicidas y las autolesiones, de cara a
identificar sujetos en riesgo y así poder individualizar las
intervenciones.
Futuras investigaciones serían necesarias con el fin de
esclarecer la dirección de la relación entre el SDQ-DP y la
presencia de conductas suicidas y autolesiones.
El perfil de disregulación del SDQ y su relación con conductas y pensamientos
Financiación
El presente estudio ha sido parcialmente financiado por la
Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adoles-
cente (AEPNYA).
Conflicto de intereses
Los autores niegan cualquier posible conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores quieren transmitir su agradecimiento a Paloma
Aroca y a Lucia Albarracín por su ayuda en la preparación
del presente manuscrito.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2019;12(4):251---254
www.elsevier.es/saludmental
CARTA AL DIRECTOR
Tratamiento ambulatorio
involuntario: una propuesta de
regulación
Involuntary outpatient treatment: A proposal
of regulation
Sr. Director:
Recientemente, aparecía en Diario Médico1 un artículo que
debatía la necesidad de regular el tratamiento ambulatorio
involuntario (TAI).
Está dirigido a pacientes que padecen afecciones menta-
les graves, sin insight, con múltiples ingresos hospitalarios,
abandono terapéutico una vez dados de alta hospitalaria,
conllevando deterioro físico y psíquico, y con conductas auto
y/o heteroagresivas.
Se aplicación podría reducir el número de readmisiones
y días hospitalizados, las conductas violentas o los arrestos.
No obstante, los estudios basados en metaanálisis2,3 indican
que no hay una reducción significativa del uso de servicios
sanitarios, o una mejora en los resultados clínicos en las
funciones sociales o en la calidad de vida; aunque sí hay una
disminución del hecho de ser victimizadas debido a violencia
o crímenes no violentos.
Debido a esa aparente poca claridad4 y que además
significa una reducción de derechos fundamentales se ha
generado una polémica sobre su legitimidad. Quienes recha-
zan el TAI sostienen que: 1) es una medida discriminatoria y
estigmatizante; 2) no hay estudios concluyentes que evalúen
los pros y contras, dudándose de su fiabilidad y eficacia; y 3)
que la cuestión de fondo es la carencia de recursos comuni-
tarios para lograr una mayor cobertura y posibilitar un plan
integral.
Sus defensores sostienen: 1) que dicho tratamiento es
necesario para su salud; 2) que podría haber un descenso
de las conductas auto y heteroagresivas, el abuso de drogas
y alcohol, las detenciones policiales y los ingresos involun-
tarios; 3) podría ser una opción menos restrictiva que un
ingreso hospitalario, y 4) que es una medida protectora de
la seguridad jurídica de la persona, que potencia la conti-
nuidad del tratamiento y la recuperación de la autonomía y
la competencia.
Se intentó regularizar mediante una ampliación de la
Ley de Enjuiciamiento Civil (art. 763.5) que generó mucho
debate. Además, el Tribunal Constitucional, mediante la
sentencia STC 132/2010, declaraba inconstitucional los
párrafos 1 y 3 del artículo 763. Aunque podría parecer
que los ingresos involuntarios son «ilegales» debido a su
inconstitucionalidad, el Tribunal Constitucional no decla-
raba nula la medida, pero sí pedía una reforma para evitar
ese vacío legal. Eso es lo que soluciona la «Ley Orgánica
8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de pro-
tección a la infancia y a la adolescencia», dotando al artículo
763 de carácter orgánico, dejando de ser inconstitucional.
Como recientemente se ha hecho5 , queremos debatir la
propuesta del artículo 763.5, ampliándose con las siguientes
precisiones:
1. Tomarse como fundamento los derechos a la no discri-
minación, la igualdad y la dignidad, la protección de la
integridad, el derecho a la vida y la salud, y la habili-
tación y rehabilitación6 , respetando así la «Convención
sobre los derechos de las personas con discapacidad»7 .
2. Se establece una aplicación máxima de 18 meses, pero no
se menciona el tiempo mínimo. Swartz et al.8---10 sostie-
nen que una aplicabilidad menor de 6 meses no consigue
unos buenos resultados.
3. Debería especificarse a qué «perfil» de pacientes está
indicado.
4. La propuesta sostiene que su aplicabilidad es «cuando así
lo requiera la salud del enfermo»; sin embargo, debería
mencionarse el deterioro de la persona sin tratamiento,
la evitación de conductas auto/heteroagresivas, etc.
5. Aunque se insta a informar al juez cada 3 meses de
la evolución y seguimiento del proceso, es recomen-
dable también indicar la necesidad de audiencia del
paciente.
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Precauciones en la prescripción de
inhibidores de la recaptación de
serotonina
Precautions in prescribing serotonin reuptake
inhibitors
Sr. Director:
Buena parte de los psicofármacos utilizados en la actualidad
pueden provocar alteraciones endocrinológicas y del meta-
bolismo, lo que puede condicionar tanto la adherencia al
tratamiento como la calidad de vida y la salud del enfermo.
Así, la hiperprolactinemia secundaria a antipsicóticos1 ----con
sus efectos sobre la función gonadal y sobre el metabolismo
óseo----, o la terapia con litio y otros antidepresivos, con sus
efectos sobre la función tiroidea son solo algunos ejemplos
de este significativo aspecto.
La fluoxetina es un potente inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina (ISRS), ampliamente prescrito,
e indicado en el tratamiento de episodios de depre-
sión mayor, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y bulimia
nerviosa2 . El síndrome de secreción inadecuada de ADH
(SIADH) consiste en la secreción mantenida de ADH en
ausencia de sus estímulos habituales, especialmente la
hipovolemia y la hiperosmolaridad, y se caracteriza por
la presencia de hiponatremia hipoosmolar, sodio urinario
(NaU) superior a 40 mmol/l y osmolaridad urinaria (OsmU)
superior a 100 mOsm/kg, en ausencia de disminución de
la volemia eficaz (insuficiencia cardiaca, ascitis, hipovo-
lemia...) y una vez descartadas la insuficiencia tiroidea y
suprarrenal3 .
Los tumores, las infecciones y muy especialmente los
fármacos4 son las causas más habituales. De entre ellos,
los antidepresivos, en particular los ISRS, se ven frecuente-
mente implicados. Su mecanismo fisiopatológico, aunque no
completamente aclarado, podría depender de un aumento
de la secreción de ADH debido aL estímulo de los recep-
tores serotoninérgicos y alfa adrenérgicos por parte de la
serotonina y de la noradrenalina5 .
Pedrós et al.6 revisaron 44 notificaciones espontáneas de
hiponatremia y/o SIADH sospechosas de haber sido causa-
das por ISRS entre 1983 y 2003; de entre ellas, 11 fueron
atribuidas a fluoxetina. Presentamos, por ello, el caso de
una mujer que desarrolló hiponatremia por el uso de dicho
fármaco.
CARTA AL DIRECTOR
Sergio Ramos Pozón
Departamento de Enfermería Fundamental y
Médico-Quirúrgica, Facultad Enfermería, Universidad de
Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
Correo electrónico: sergioramos@ub.edu
https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2018.02.003
1888-9891/
© 2018 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los
derechos reservados.
Mujer de 76 años, con antecedentes de hipertensión arte-
rial, síndrome de Sjögren y osteoporosis. Seguía tratamiento
con candesartán 16 mg/día y fluoxetina 20 mg/día desde
4 meses antes. Consultó por inestabilidad para la marcha,
mareo y torpeza mental, todo ello de un mes de evolu-
ción. La exploración física reveló la ausencia de edema y
de signos de deshidratación. Analíticamente destacaba un
Na plasmático de 125 mmol/l, Osm plasmática 266 mOsm/l
(vn: 280-300 mOsm/l), NaU 47 mmol/l y OsmU 233 mOsm/l.
El cortisol y la tirotropina (TSH) fueron normales.
Con la sospecha de SIADH secundario a fluoxetina, se sus-
pendió el fármaco y se inició tratamiento con suero salino
hipertónico y restricción hídrica. La evolución clínica y ana-
lítica fue favorable, con normalización de la natremia.
El SIADH por fluoxetina es, de acuerdo con su ficha
técnica1 , un efecto adverso grave y raro (≥ 1/10.000 a
< 1/1.000). Tanto Pedrós como Gandhi et al.7 encontraron
mayor riesgo de hiponatremia debida a ISRS en mujeres
mayores de 65 años, en tratamiento concomitante con diu-
réticos o con antecedente de enfermedad renal crónica o
insuficiencia cardiaca. Un estudio de cohortes de pobla-
ción británica8 demostró un aumento significativo del riesgo
de hiponatremia con citalopram, fluoxetina y escitalopram
frente a la sertralina y paroxetina, fármaco este que, en
el estudio de Pedrós, fue el más frecuentemente impli-
cado.
Creemos, finalmente, que debe extremarse la pruden-
cia al prescribir ISRS especialmente en mayores de 65 años,
mujeres, ante uso concomitante de diuréticos o con antece-
dentes de insuficiencia cardiaca o renal. En estos supuestos
debiera monitorizarse la natremia y llevar a cabo un segui-
miento clínico al menos en los primeros tres meses de
tratamiento.
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Suicidio: contextos y personas
Suicide: Contexts and persons
Sr. Director:
El suicidio es un problema de salud pública de primera mag-
nitud. Destaca por ser la única, entre las 10 causas de
muerte más frecuentes a nivel mundial, cuya incidencia no
ha descendido en la última década, pese a la enorme pro-
ducción científica relacionada1 . Se considera que, pese a la
gran inversión en proyectos de investigación y la creciente
implementación de programas específicos, la prevención del
suicidio es una «necesidad clínica no resuelta»2 . En su ar-
tículo editorial, Barrigón y Baca-García proponen reformu-
lar algunas de las bases sobre las que se ha construido el
campo de investigación sobre la prevención de suicidio a
lo largo de las últimas décadas3 . Sugiriendo como marco
general la investigación clínica basada en individuos, reco-
miendan evolucionar desde el estudio aislado de factores
de riesgo a la definición de algoritmos de los mismos, basa-
dos en el tratamiento de datos con técnicas de aprendizaje
automático y en el seguimiento personalizado apoyado en
nuevas tecnologías.
Consideramos que es necesario incluir, en el estudio y
prevención del suicidio, una perspectiva poblacional para
comprender y reducir sus factores de riesgo a nivel indi-
vidual. Desde la publicación de los estudios sociológicos de
Durkheim se acepta que el suicidio es un fenómeno cuya inci-
dencia responde, al menos parcialmente, a determinantes
supraindividuales4 . Ciertos ejemplos apoyan este plantea-
miento: algunos países, como Lituania, tienen incidencias
estandarizadas de suicidio 5 veces superiores a la de otros,
como Grecia5 . En EE.UU., las tasas de suicidio en áreas
rurales duplican las urbanas6 . Incluso dentro de una misma
ciudad, Londres, las zonas con mayores índices ecológicos
de privación social asocian las mayores tasas de suicidio7 .
La epidemiología moderna trata de definir qué ele-
mentos tienen una relación causal con la aparición de las
enfermedades en las poblaciones. En su desarrollo se han
sucedido paradigmas que han determinado las preguntas de
253
older people: Population based cohort study. BMJ. 2011;343:
d4551.
Javier Miguel Martín Guerra ∗ , Miguel Martín Asenjo,
Luis Ángel Sánchez Muñoz y José María Prieto de Paula
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico
Universitario de Valladolid, Valladolid, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: javi6vega@hotmail.com
(J.M. Martín Guerra).
https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2018.03.005
1888-9891/
© 2018 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los
derechos reservados.
investigación y, con ello, las respuestas obtenidas8 . El
planteamiento inicial fue eminentemente ecológico: se
considera que la epidemiología moderna nació con John
Snow y la distribución espacial de las epidemias de cólera en
el Londres del siglo XIX. Posteriormente, el descubrimiento
del bacilo tuberculoso y otros agentes infecciosos dio paso
a la era molecular. Por último, a raíz de la segunda guerra
mundial, apareció la epidemiología de las enfermedades
crónicas o no transmisibles, centrada en el sujeto, su
conducta y los factores de riesgo individuales, como el
tabaquismo o la hipertensión arterial. Característicamente,
cada era de la epidemiología se ha centrado en un solo
nivel de estudio (ecológico, molecular, individual), negando
los demás en mayor o menor medida8 . Así, la epidemiología
de los factores de riesgo ha producido un gran cuerpo de
conocimiento causal eminentemente individual. En este
momento, no obstante, atendemos al crecimiento de una
concepción integradora de la epidemiología, que algunos
han llamado epidemiología multinivel, y que considera
que los fenómenos de enfermedad responden a esquemas
causales con determinantes que actúan a diferentes nive-
les, molecular, individual y poblacional, interactuando en
complejas redes jerárquicas9 . En este planteamiento, la
información recogida por variables ecológicas, lejos de
ser considerada un estimador intercambiable con datos
recogidos al nivel individual, goza de su propia relevancia
para el correcto entendimiento de los determinantes
sociológicos de la enfermedad10 .
Una iniciativa destaca como oportunidad de mejora a
la hora de colocar a los factores causales ecológicos en el
espacio que les corresponde: las colaboraciones de salud
mental global. Por definición, un estudio epidemiológico
es capaz de analizar relaciones potencialmente causales
cuando consta de un control con el que generar compa-
raciones. A través de la inclusión de diferentes contextos
de investigación, utilizando medidas ecológicas que recojan
las diferencias entre contextos, podremos estimar el papel
que juegan las variables supraindividuales en la incidencia
del suicidio. El estudio de todos los fenómenos de enfer-
medad se puede beneficiar de un planteamiento multinivel.
En un ejemplo reciente, el consorcio internacional EU-GEI
254
ha publicado enormes diferencias en la incidencia de psi-
cosis entre diferentes regiones de Europa11 . Sus resultados,
además, sugieren que uno de los factores de riesgo mejor
establecidos para la psicosis, el ambiente urbano, probable-
mente no se comporte igual en el norte y el sur de Europa.
Será necesario incluir las perspectivas poblacional e
individual para comprender la enorme variabilidad en las
incidencias de suicidio y mejorar nuestra capacidad para
prevenirlo. Las variables ecológicas proporcionan informa-
ción irremplazable para la toma de decisiones por parte de
clínicos, gestores y políticos.
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Gonzalo Martínez-Alés a,b,∗ , Franco Mascayano c
y María Fe Bravo-Ortiz a,b
a
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario La Paz,
Madrid, España
b
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid,
Madrid, España
c
Escuela Mailman de Salud Pública, Universidad de
Columbia, Nueva York, EE. UU
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: gmartinezales@gmail.com
(G. Martínez-Alés).
https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2018.05.001
1888-9891/
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derechos reservados.